肺癌立体定向放射治疗SBRT治疗规范
肺癌SBRT的运动管理
2017/12/14肺癌SBRT的运动管理协和质控论坛20171209纲要放疗中的运动概述 肺癌运动管理• 体位固定 • 影像定位 • 治疗计划 • 计划验证 • 治疗实施From 放疗中的运动概述1、运动分类 随机运动（如：体位变化、脏器蠕动、疼痛所致运动） 系统运动（如：呼吸、心跳） 随机+系统运动（如：胃、膀胱充盈状态变化）2、肺癌患者运动 体位、呼吸、心跳、胃充盈状况等放疗中的运动概述3、运动导致的问题 靶区位置、形态、体积的变化 危及器官位置、形态、体积的变化 剂量计算的不确定 照射实施的不准确如何解决上述问题？肺癌运动管理1、体位固定——基本原则 与患者进行充分的沟通 根据患者的状况，选择恰当的体位固定装置及方式 在确保位置可重复性的同时，兼顾患者的舒适度 确保患者各部位有恰当的支撑 关键点的记录和标记（如上肢位置、各支架位置、头颈部支撑状况等）肺癌运动管理1、体位固定——常用工具 优缺点的比较1肺癌运动管理1、体位固定——北肿肺癌运动管理1、体位固定——北肿2017/12/14肺癌运动管理1、体位固定——北肿头部有坑、颈部有埂、胳膊有槽、腹部有膜、腿有撑、脚有蹬肺癌运动管理2、影像定位——基本原则 4D-CT为首选; 屏气CT（吸气、呼气末及中位呼吸）可辅助确定ITV; PET-CT定位、MR定位、金标等均可辅助确定ITV。
肺癌运动管理2、影像定位——北肿 RPM、4D-CT Sentinel、 4D-CT 4D-MR肺癌运动管理3、治疗计划——运动评估 评估方法的选择 MIP Avg2肺癌运动管理3、治疗计划——运动评估 评估方法的选择 Inhale Exhale2017/12/14肺癌运动管理3、治疗计划——运动评估 评估方法的选择 Normal Normal+C肺癌运动管理3、治疗计划——靶区勾画 MIP——AvgCT——MR肺癌运动管理3、治疗计划——治疗技术的选择 需要基于运动评估 3D-CRT Conformal Arc IMRT VMAT （北肿——MU控制）NingWen,PhD,MBA HenryFordHealth System肺癌运动管理3、治疗计划——能量与算法的选择6FFF、10FFF、6SRS、6XPBC、AAA、CCC、AXB、MC肺癌运动管理3、治疗计划——射野布置 共面、非共面？ 就近 不宜太少（大于7野） 往返镜像弧3肺癌运动管理3、治疗计划——优化与计算 限制MU，提高优化分辨率 计算网格≤2mm（北肿1mm）2017/12/14肺癌运动管理3、治疗计划——计划评估 DVH——HI、CI Dose map分布 固定射野（小子野） VMAT（小子野）肺癌运动管理4、计划验证——剂量 动态验证系统 实时在线验证系统肺癌运动管理4、计划验证——位置 骨骼 软组织 轮廓线肺癌运动管理5、治疗实施 体表追踪系统 实时跟踪 非共面床位置跟踪/验证致谢——北肿物理团队• 硕导2人 • 高级职称2人 • 中级职称9人 • 博士、博士后4人 • 硕士8人42017/12/14 5。
放疗肿瘤标准最新规范
放疗肿瘤标准最新规范随着医学技术的不断进步，放疗在肿瘤治疗中的地位日益重要。
为了提高放疗的疗效和安全性，制定一套科学、合理的放疗肿瘤标准规范显得尤为关键。
以下是针对放疗肿瘤的最新规范内容：一、患者评估与选择1. 必须对患者进行全面的临床评估，包括病史、体格检查、实验室检查和影像学检查。
2. 根据肿瘤的类型、分期、位置及患者的整体状况，评估放疗的适应症和禁忌症。
3. 患者应充分了解放疗的目的、可能的效果及潜在风险，并签署知情同意书。
二、放疗计划制定1. 放疗计划应由多学科团队（MDT）共同制定，包括放疗科医师、肿瘤科医师、放射科技师等。
2. 利用先进的影像学技术，如CT、MRI、PET-CT等，精确确定肿瘤的位置、大小和形态。
3. 根据肿瘤的生物学特性和患者的耐受性，选择合适的放疗技术，如三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）或立体定向放疗（SBRT）。
三、放疗剂量与分割1. 放疗剂量应根据肿瘤的类型、大小、位置和患者的耐受性来确定。
2. 放疗剂量通常分为总剂量和每次分割剂量，总剂量应达到足够的生物效应剂量（BED）。
3. 分割剂量应根据肿瘤的增殖特性和正常组织的修复能力来调整，以最大化疗效和最小化副作用。
四、放疗实施过程1. 在放疗实施前，应进行精确的体位固定和影像引导，确保放疗的精确性。
2. 放疗过程中，应定期进行影像学复查，以监测肿瘤的反应和可能的副作用。
3. 放疗过程中，患者应保持良好的营养状态和心理状态，必要时给予相应的支持治疗。
五、放疗后的随访与管理1. 放疗结束后，应定期进行随访，包括临床检查、实验室检查和影像学检查。
2. 根据患者的恢复情况和肿瘤的控制情况，调整后续治疗方案。
3. 对于放疗后的长期副作用，应给予适当的干预和管理。
六、放疗的伦理和法律问题1. 放疗过程中应严格遵守医疗伦理原则，尊重患者的自主权和隐私权。
2. 放疗相关的法律问题，如医疗事故、医疗纠纷等，应依法妥善处理。
早期NSCLC的立体定向放疗
Int J Radiat Oncol Biol Phys, 57:S124, 2003
Indiana大学II期研究
Indiana大学II期研究
Indiana大学II期研究
局控率： ２年 ９５％ ３年 ８８％ 总生存率： ２年 ５５％ ３年 ４３％
RTOG0236 II期研究
2010 JAMA
荷兰研究
patterns of disease recurrence after stereotactic
2012 Lancet Oncology
荷兰研究
• 回顾性分析 • NSCLC •T1-T2N0M0 （T1 56%） • 无法耐受手术 • 疗前均行PET-CT检查
2012 Lancet Oncology
早期NSCLC常规分割放疗后生存
Authors # of pts Dose OS 3 yr 5 yr
10% 13% 21% 6% 15% 17% 14% 17% 32% 13%
CSS 3 yr 5 yr
Dosoretz Graham Haffty Kaskowitz Krol Noordijk Sandler Talton Zhang Sibley
敏感性 特异性 A B 77.4% (95% CI 65.3%-86.1%) 81.3% (95% CI 70.2%-88.9%) 90.1% (95% CI 85.3%-93.5%) 79.4% (95% CI 70.0%-86.5%)
PET/CT改变分期：15%升期，4%降期
影像诊断——PET-CT
手术治疗——总结
一般情况好首选手术切除治疗 (1B)
• 临床I期NSCLC，推荐首选微创手术（如胸腔镜辅助肺叶切除） • 临床I\II期NSCLC，建议手术时行系统纵隔淋巴结活检或清 扫以准确分期 • 临床I期NSCLC术中行系统淋巴结活检为N0者，可以不做纵隔 淋巴结清扫，无生存获益 • 临床II期NSCLC，建议行纵隔淋巴结清扫可进一步提高生存 获益 • 中心型临床I、II期NSCLC，如果可以彻底切除肿瘤，袖状切 除或支气管重建优于全肺切除
肺癌的放射治疗
R0患者明确辅助化疗为1类推
荐，N2患者推荐序贯放化疗。
R1推荐序贯或同步放化疗。
R2患者推荐同步放化疗
• 标准肺癌切除术：肺叶切除、同侧清三站
淋巴结、肺门淋巴结清扫。至少清扫12个 淋巴结。3站淋巴结至少有1站7区，至少 1cm切缘。
• 无N2但仍需要照射：淋巴结清扫数目不够、
淋巴结区域数目不够、左锁骨上淋巴转移。
肺癌的放射治疗
内容提要
肺癌的分期 非小细胞肺癌放疗证据 小细胞肺癌放疗证据 非小细胞肺癌放疗靶区 小细胞肺癌放疗靶区 正常组织勾画及剂量限制
非小细胞肺癌分期-T
Tx原发肿瘤大小无法测量T0无原发肿瘤
证据Tis原位癌
T1肿瘤最大径≤3cm，T1a≤2cm，T1b
2cm～3cm
T2肿瘤最大径3cm ～ 7cm，或：累及主
关于N2患者放疗
• N2病人，术后化疗四周期后序贯放疗，复发率
降低26%---11%，中位生存期32月到44月。
• A1-2 患者建议含铂方案的术后化疗，不建议术
后同步放化疗，或辅助化疗后行放疗。
• A3患者不建议术前诱导治疗，若诱导放化疗后
需做全肺切除放弃手术继续放疗，不建议首选手 术+辅助性治疗，不建议单纯手术治疗，建议含 铂同步放化疗，不建议减瘤手术，非根治手术后 建议含铂化疗和放疗。
• A4，不建议单纯放疗，建议含铂化疗和放疗综
合治疗，同步放化疗首选。
小细胞肺癌放疗证据-局限期
局限期SCLC的治疗手段是以化疗为基础、配合
胸部放疗的综合治疗。
NCCN指南推荐一般状况好的局限期患者采用
同步放化疗，或先EP方案诱导1-2个周期后采用 同步放化疗，一般状况较差采用序贯放化疗。 SCLC 局 限 期 ， 5 年 生 存 率 25% 左 右 。 胸 部 （ 50-70% 的 患 者 胸 部 复 发 ） 预 防 照 射 提 高 5%5年生存率。
【综述】立体定向放射外科和立体定向体部放射治疗的原则和应用（节译））
【综述】立体定向放射外科和立体定向体部放射治疗的原则和应用（节译））《Hematology/Oncology Clinics of North America 》杂志2019 年12月刊载[33(6):977-987.]美国Abel S , Lee S ,Ludmir EB , Verma V .撰写的综述《立体定向放射外科和立体定向体部放射治疗的原则和应用。
Principles andApplications of Stereotactic Radiosurgery andStereotactic Body Radiation Therapy.》（） doi:10.1016/j.hoc.2019.08.007.）。
立体定向放射外科治疗(RT)包括对小的颅内(立体定向放射外科治疗[SRS])和颅外(立体定向体部放射治疗[SBRT])部位进行每次分割高剂量（high dose-per-fraction t）的治疗。
SRS和SBRT有几个共同的基本原则，将立体定向放射治疗与常规分割放射治疗技术区分开来。
这篇综述描述了SRS/SBRT的历史方面及其定义，并与更现代的语义进行了比较。
讨论了立体定向放射治疗模式的主要原则，然后概述了所涉及的技术上的考虑。
最后，概述了立体定向放射治疗的临床适应证，并讨论了立体定向治疗在未来肿瘤治疗中的潜在作用。
引言放射肿瘤学的核心目标是在放射治疗(RT)的获益、抗肿瘤作用与放射性毒副作用之间取得平衡。
有鉴于此，放射肿瘤学通过不断寻求以尽可能高的技术精度实施放射治疗来恪守对患者的承诺;这些进展为优化治疗率、改善疾病控制和限制毒副作用提供了机会。
立体定向放射治疗的发展是实现这一目标的重要一步。
立体定向放射治疗包括对相对较小的体积的靶区进行每次分割高剂量的治疗。
为了安全照射如此高的剂量，必须有高度靶区适形性，必须重视受邻近危及器官的剂量约束。
虽然立体定向放射治疗并不适用于所有的临床情况(例如，大的肿瘤和附近的关键结构)，但立体定向放射治疗的消融潜力已对众多的肿瘤显示出不断增加的临床前和临床关注(increasing preclinical and clinical interest)。
立体定向体部放疗（sbrt）治疗肝癌的实验研究
中文摘要随着近年来计算机技术和医学影像技术的突飞猛进的发展以及三维适形及调强技术的临床应用，放射治疗技术也产生了质的飞跃，立体定向放疗技术也应运而生。
由于立体定向放疗精确的物理剂量分布和靶体积外剂量的锐利下降，治疗者可在周围正常组织剂量不增加的情况下较大幅度地提高肿瘤剂量，从而达到更好的肿瘤控制与治疗效果。
对于体部肿瘤的立体定向放射治疗，国内目前的治疗方案大都与国外采用的相对大剂量低分割的治疗趋势相差较大，单次剂量远小于人体器官能承受的剂量限值，其治疗效果也因此受到局限。
本研究模拟临床治疗条件，采用光子立体定向体部治疗（SBRT）方案，分别观察X线加速器和伽马刀对肝癌原位移植瘤动物模型进行放疗，从而优化大剂量低分割SBRT治疗肝癌的方案，同时比较X线加速器、伽马刀治疗的差异及各自特点。
目的探讨大剂量低分割条件下，分别使用X线加速器和伽马刀在不同单次剂量、累积剂量、分割方案条件下，不同设备及射线施行SBRT（伽马刀和加速器治疗）对于大鼠肝癌的治疗效果并对比各自特点与差异，为推广优化SBRT方案提供科学依据。
方法（1）实验动物及分组：取6周龄健康雄性Wistar大鼠104只，体重120-180 g。
通过手术建立原位肝癌移植瘤，随机分为假照射组和5、7、9、12Gy（3次）治疗组，每组12-14只。
（2）动物模型建立：①肝癌腹水制备：选取体重120-140 g未成年雄性Wistar 大鼠，将2.5ml（约1×106个）大鼠w256细胞悬液注射入大鼠腹腔，注射后正常食水饲养，约6至7天可见大鼠腹部明显充盈隆起，注射器在大鼠侧下腹抽出腹水悬浊液，显微镜下计数并制成手术建立大鼠肿瘤模型所需浓度8×106个/ml 细胞悬液。
②肿瘤原位种植：6周龄健康雄性Wistar大鼠（体重160-180 g），经5%水合氯醛腹腔麻醉，取左上腹竖直切口约1-1.5 cm，切开后将大鼠肝脏左叶挤压推出切口，将w256细胞匀速缓慢注射入肝左叶，消毒棉签按压注射点防止细胞反流形成腹腔种植，关腹缝合，术后给予青霉素腹腔注射三天，术后约10天成瘤，采取腹部CT/核磁扫描结合外周血AFP（甲胎蛋白）检测的方式进行鉴定。
肺癌SBRT的进展PPT课件
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Thanks !
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肺癌SBRT的进展
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1
一、背景 二、不可手术NSCLC 三、可手术NSCLC 四、中央型肺癌 五、并发症 六、治疗技术与局限性 七、小结
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目录
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R3 ebecca Siegel，Cancer Statistics, 2014
SBRT定义
体部立体定向放射治疗(stereotactic body radiotherapy，SBRT)技术通常指疗程短、分次 剂量大的精确放疗技术，其实现的方式有三维适形放 疗(3D-CRT)、容积弧形调强治疗(VMAT)、赛博 刀全方位旋转跟踪治疗(Cyber-knife)三种。
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JAMA. 2010 Mar 17;303(11):1070-6
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射波刀(Cyberk nife)
p实时追踪治疗； p治疗前实时采集患者的动态呼吸节律(胸壁运动节律), 通过金标(肿瘤)计算出肿瘤的呼吸运动模型, 在运动中 加速器进行照射, p这是目前唯一的主动追踪肿瘤运动, 能够动态照射的 治疗技术。
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袁智勇.中华放射肿瘤杂,2008 ,17(3):180-183
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p体部伽马刀和直线加速器在没有CobeamCT 时期, 没有在线影像确认肿瘤的位置, 单次照射剂量一般都在 5Gy左右。 p影像引导技术将成为SBRT的趋势, 具备CobeamCT 的直线加速器或Cyberknife为西方国家SBRT治疗早 期NSCLC的主要设备。
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一、背景 二、不可手术NSCLC 三、可手术NSCLC 四、中央型肺癌 五、并发症 六、治疗技术与局限性 七、小结
肺癌的放疗技术创新
肺癌的放疗技术创新肺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其治疗方式多种多样，其中放疗技术是一种常用的治疗手段之一。
随着医学科技的不断进步，肺癌放疗技术也在不断创新和发展。
本文将从新的放疗技术、个体化治疗以及副作用控制等方面，介绍肺癌放疗技术的创新。
一、新的放疗技术1.立体定向放疗（SBRT）立体定向放疗是一种高精度的肺癌放疗技术，其基本原理是精确确定肿瘤位置，通过合理的束流设计，使肿瘤得到高剂量辐射，同时最大限度减少对正常组织的损伤。
与传统的三维适形放疗相比，SBRT能够更好地保护正常组织，提高治疗效果。
该技术通常用于早期非小细胞肺癌的治疗，具有疗效明确、治疗时间短、创伤小等优点。
2.强度调控放疗（IMRT）强度调控放疗是一种利用现代计算机技术，通过调节放疗器械的辐射剂量分布，以适应肿瘤的复杂形状和位置的治疗方法。
该技术的优势在于能够最大程度地减少放疗对正常组织的危害，提高疗效。
对于那些肿瘤位置复杂，且周围正常组织较为敏感的患者，IMRT是一种更为合适的放疗选择。
二、个体化治疗肺癌是一种高度异质性的疾病，每个患者的病情都有所不同，因此个体化治疗在肺癌的放疗过程中显得尤为重要。
通过对患者的基因组信息进行分析，可以选择针对性的放疗策略，提高治疗效果。
1.分子靶向治疗分子靶向治疗将通过基因分析找到肺癌细胞的致癌基因，然后使用特定药物针对这些致癌基因进行治疗。
这种个体化的治疗方式能够更好地提高治疗效果，减少对正常组织的损伤。
2.放射敏感基因检测放射敏感基因检测是通过对患者基因组进行检测，找到与放疗敏感性相关的基因，以指导放疗过程中的剂量、分次、时间等参数的选择。
这样可以根据个体的遗传特征，制定个性化的治疗方案，避免不必要的治疗副作用。
三、副作用控制放疗过程中存在一定的副作用，特别是对正常组织的损伤。
针对这一问题，放疗技术的创新也着重解决副作用的控制问题。
1.分数加速放疗（HIT）分数加速放疗是通过提高每个放疗分次的剂量，以缩短整个放疗周期，减少患者的不适感和副作用。