学生体质健康调查表

学生体质健康调查表

为了保证学校组织的各项活动正常开展，为促使学生积极参与各

项活动，现对学生体质健康做如下调查。（对学生的身体状况学校会

严格保密，敬请家长密切配合。）

您孩子如有或曾经有过以下情况，请在□内打√，尽量详填，以

作为参考。如需说明请在备注栏填写。

□1心脏病□2哮喘□3糖尿病□4肾脏病□5血液病

□6血友病

□7癫痫□8疝气□9 软骨病□10易流鼻血□11肝炎

□12肺结核

□13肿瘤部位：_____________ □14过敏部位：

________________

□15肢体残障部位：___________

□16曾经骨折部位：_________________

□17曾开刀部位：_____________ □18其它：_______________ □19健康

您孩子不能参加的学校活动有：

请您务必保证所填写内容真实，如有虚假，由此引起后果由家长

承担责任。

您孩子在______年级______班，姓名_____________。

家长签名

____________（务必签名）