淋证

四、鉴别诊断
• 1、癃闭
癃闭━排尿困难，小便量少甚至点滴全无
共同点：小便量小，排尿困难
淋证：尿频而痛，且每日排尿总量多为正常
不同点
癃闭：无尿痛，每日排尿量少于正常甚则 小便闭塞，无尿排出
四、鉴别诊断
• 2、血淋与尿血鉴别：
共同点：都以小便出血、尿色红赤、甚至溺出 纯血 不同点 ─ 有无尿痛为鉴别点
中医内科学 主编 吴勉华
广西中医药大学第一临床医学院 中内教研室 伍玉娟
病案
• 患者,女,28岁,工人。 • 病史：尿频尿急尿痛2天。自诉2天前因朋友相聚,相继喝酒后,出 现小便频数, 日解20多次, 尿道灼热刺痛, 尿色黄赤, 少腹拘急胀痛, 伴有恶寒发热, 口干口苦, 大便秘结, 舌红苔黄腻, 脉滑数, 平素嗜 食煎炒辛辣之品。
六、治疗原则
基本原则：实则清利，虚则补益 实证━━清热利湿、凉血止血、 通淋排石、利气疏导
虚证━━补益脾肾为主
虚实夹杂━━应根据标本主次缓急
(凉血、行气、化石、泄浊)
辨证论治
• 淋证忌汗、忌补？
七、分证论治
１、热淋
主症：小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘 急胀痛。 兼次症：腰痛拒按，或寒热起伏，口苦，呕恶，或大便秘 结。 舌脉：苔黄或黄腻；脉滑数。
【 概 述 】
《诸病源候论· 淋病诸候》将本病的病位
及发病机制概括为：“诸淋者，由肾虚
而膀胱热故也。”
（二）源流
【 概 述 】
《景岳全书· 淋浊》“淋之初病，则无 不由乎热剧，无容辨矣……” 奠定了“凡热者宜清，涩者宜利， 下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者 宜温补命门”的施治原则。
（二）源流
【 概 述 】
血 淋 ─ 尿 痛 ， 多 属 实 证
尿 血 ─ 无尿痛，多属虚证
四、鉴别诊断
3、膏淋与尿浊
尿浊─小便混浊，白如米泔，尿出自如，无尿痛涩感
淋证（膏淋）─小便混浊，白如米泔或滑腻如膏脂，有尿痛
五、辩证要点
（一）共症：小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小 腹拘急，痛引腰腹。 （ 是诸淋的基本特征，是诊断淋证的主要依据）
主要内容
一、基本概念 二、病因病机 三、诊断 四、鉴别诊断 五、辨证要点 六、治疗原则 七、分证论治 八、转归预后
学习重点
1.淋证的概念
2.淋证的病因、病性、病位、病机、病机转化
规律
3.淋证的诊断、辨证要点、治疗原则和证治方
药。
【导学】
要求：
1．掌握淋证的概念、病因、基本病机、 病位、病性、辨证要点、治疗原则，及 各种淋证的辨证施治及相互联系。 2．熟悉淋证的诊断、鉴别诊断，以及 临证要点。 3．了解淋证的历代沿革、西医学范畴、 转归预后，以及尿浊的概念、病因病机、 治疗原则及证治。
治法:清热通淋、凉血止血 代表方：小蓟饮子(生地、小蓟、滑石、通草、炒蒲 黄、淡竹叶、藕节、当归、栀子、生甘草 )
加减：血多色暗有块有瘀血征象者，加三七粉、琥 珀粉、川牛膝以化瘀止血
• 4、气淋：
主症：实证者小便涩滞，淋沥不畅；虚证者 尿频，尿有余沥。 兼次症：少腹胀满；或少腹坠胀，神疲乏力。 舌脉：舌质淡，苔薄白；脉沉弦；虚细无力。
清代尤在泾在《金匮翼· 诸淋》 中强调的“开郁行气，破血滋阴” 治疗石淋的原则，对临床确有指导 意义。
（三）西医学范畴
泌尿系感染
泌尿系结核、尿路结石
【 概 述 】
急、慢性前列腺炎
乳糜尿
尿道综合征
泌尿系肿瘤
二、病因病机
病因 ： 外感湿热
饮食不节 情志失调 劳伤体虚
二、病因病机 病因病机
感受湿热
湿热蕴结膀胱 饮食不节 膀胱气化不利
（二）源流 【 概 述 】
唐代 《千金要方》、《外台秘要》五淋 ━ 热、石、气、膏、劳 宋代《济生方》五淋━血、石、气、膏、劳
六淋━热、血、石、气、膏、劳
（二）源流
【 概 述 】
病因： 《金匮要略· 五脏风寒积聚病》认为 “热在下焦”。 《丹溪心法· 淋》亦云“淋有五，皆属 乎热。”
（二）源流
虚证：补中益气─补中益气汤 黄芪---补中益气升阳为君药； 人参、白术---健脾益气，助君药补益中气为臣药； 陈皮---调畅中焦气机升降之枢， 当归---补血活血，取血为气母之意， 升麻、柴胡---加强黄芪升阳举陷之功，共为佐药；
甘草---和中又能调和药性为使药。
加减：若兼肾亏者，加杜仲、狗脊、菟丝子以脾肾 双补。 若兼见小便涩痛，苔腻，服补益药后，反增小 腹胀满者，为兼湿热，可加车前草、土茯苓、滑 石等清热利湿，佐以祛邪。
五、辩证要点
（二） 辩六淋主症 热淋━━起病急、小便灼热刺痛 血淋━━溺血而痛 石淋━━排尿中断或小便排出砂石或腰腹绞痛 气淋━━小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥 膏淋━━小便混浊如米泔或滑腻如膏脂 劳淋━━久淋，小便淋沥不尽，遇劳即发
五、辩证要点
（三）辨虚实
一般而言，初起或在急性发作阶段属实证，因膀 胱湿热、砂石结聚、气滞不利所致；淋证反复发作， 迁延日久多属虚证，以脾虚、肾虚、气阴两虚为主； 若虚证感邪呈急性发作，或实证日久湿热未尽，正气 已伤，致正虚邪恋，均可表现为虚实夹杂之证；此外 气淋、血淋、膏淋同一淋证又有虚、实及虚实并见之 证，均当详辨虚实主次。
虚证：补肾固涩──膏淋汤 党参、山药---健脾益肾，补气固摄为君药 地黄、白芍---滋肾养阴为臣药；
芡实、煅龙骨、煅牡蛎---固涩脂液为佐药。
加减：若脾肾两虚、中气下陷、肾失固涩者，补中 益气汤合七味都气丸；偏于脾虚中气下陷者，配 用补中益气汤；偏于肾虚，当分别阴阳，阴虚者 配用左归丸；阳虚者配用右归丸．
实证：肝郁气滞、郁于下焦、 病机 膀胱气化不利 虚证：脾虚气陷、摄纳无权
• 〔治法〕： 实证：利气疏导─沉香散
沉香---行气降气为君药； 橘皮---调畅气机，助君行气为臣药； 当归、白芍养血柔肝，白芍配甘草又可缓急止痛， 石苇、冬葵子、滑石、王不留行--利尿通淋，共为 佐药； 甘草---调和诸药为使药。 加减：气滞严重，小腹胀满疼痛者，加青皮、乌药、 川楝子开郁理气；日久气滞血瘀者，加红花、益母 草、川牛膝活血化瘀利尿。
七、分证论治
病机：湿热煎熬尿液，结为砂石，阻塞尿道， 膀胱气化不利 治法：清热利湿，通淋排石
七、分证论治
方药：石苇散 石苇---清热利湿，通淋排石为君药；
冬葵子---滑利通窍助君排石，为臣药；
瞿麦、滑石、车前子---利尿通淋清热，使湿热从小便而出，共为 佐药。
金钱草、海金沙重用至30～50克、鸡内金、穿山甲、王不留行、 川牛膝等以加强排石消坚的作用。
血淋 石淋 热淋
情志失调
劳伤、体虚
肝郁气滞
脾肾亏虚 膀胱气化无权
淋证
气淋 膏淋 劳淋
二、病因病机
基本病理变化：湿热蕴结下焦， 肾与膀胱气化不利 病位：肾、膀胱 病性：病初多邪实之证，久病则由 实转虚或虚中夹实
二、病因病机
六淋之间可相互转化 虚实转化 虚 实 正气不足，实邪易客 湿热未尽，正气已伤 实 虚
• ６、劳淋：
主症：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时 止，遇劳即发。 兼次症：病程缠绵，腰酸膝软，神疲乏力； 或手足心热，低热。 舌脉：舌质淡；舌质红，少苔；脉虚弱；脉 细数。
〔病机〕：诸淋日久、脾肾两虚、湿 浊留恋不去 〔治则〕：健脾益肾
〔方药〕：无比山药丸
熟地黄、山萸肉、山药---滋肾养阴； 肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、杜仲--阴中求阳以化气，故为治病之主药；
典型症状：
小便频急、淋沥涩痛、小腹拘急
证候特点：
热淋━━起病急、小便灼热刺痛 血淋━━溺血而痛 石淋━━排尿中断或小便排出砂石或腰腹绞痛 气淋━━小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥 膏淋━━小便混浊如米泔或滑腻如膏脂 劳淋━━久淋，小便淋沥不尽，遇劳即发
1、典型症状： 小便频急、淋沥涩痛、小腹拘急（是诊断淋证的主要依据） ２、六种类型： 热淋━━起病急、小便灼热刺痛 血淋━━溺血而痛 石淋━━排尿中断或小便排出砂石或腰腹绞痛 气淋━━小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥 膏淋━━小便混浊如米泔或滑腻如膏脂 劳淋━━久淋，小便淋沥不尽，遇劳即发
•
５、膏淋：
主症：实证者小便浑浊如米泔水，置之沉 淀如絮状，上有浮油如脂，尿道热涩疼痛； 虚证者病久不已，反复发作，淋出如 脂，涩痛不甚，腰酸膝软。 兼次症：或夹有凝块，或混有血液；病久 日渐消瘦，头昏乏力。 舌脉：舌质红，苔黄腻；舌质淡，苔腻； 脉濡数；虚弱。
• 〔病机〕：
实证：下焦湿热、气化不利、脂液 失于约束
虚证：病久肾虚、下元不固、不能制 约脂液
• 〔治则〕：
实证：清热利湿、分清泄浊─程氏萆解分清 饮
萆薢、菖蒲---利湿而分清泌浊为君药； 黄柏、车前子---清下焦湿热； 白术、茯苓---健脾除湿，
莲子心、丹参---清心活血通络，共为佐使药。
加减：可加土茯苓、白花蛇舌草、苦参以加强清
热利湿，分清泄浊之力；若小腹胀痛，尿涩不畅 者，加乌药、青皮、川楝；小便夹血者，加小蓟、 蒲黄、白茅根。
病机：湿热蕴结下焦，膀胱气化利
治法：清热利湿通淋
七、分证论治
方药：八正散
川木通、瞿麦、萹蓄、车前子、滑石---清热利湿，利 尿通淋； 栀子---清泄三焦湿热； 大黄---清热泻火； 甘草梢---引药入茎，又能调和诸药； 灯心草---导热下行。
七、分证论治
１、石淋
主症：尿中时夹砂石，小便艰涩，或突发一侧腰腹绞痛难 忍，尿中带血，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹 拘急。 兼次症：痛甚而面色苍白，冷汗，或伴恶心呕吐。病久砂 石不去或见面色少华，少气乏力，或腰酸痛，手足心热。 舌脉：舌质红，苔薄黄；或舌质淡边有齿印，苔白腻；或 舌质红，少苔；脉弦或带数；或细弱；或细数。