医院院外会诊申请单(样)
XX医院院外会诊申请单
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XXXXXXXXXX院外会诊申请单
患者姓名
性别
年龄
科室
Байду номын сангаас床号
住院号
是否急会诊
是□否□
病历摘要
主诉：
（摘要内容尽量详尽包括：现病史、既往史、过敏史、体检、辅助检查、初步诊断、目前治疗情况等）
会诊理由及要求：
拟请会诊医院
专业
点名专家、教授
指派专家、教授
申请医师
科主任
表格说明：除申请医师、科主任签名外，其它内容一律用电子表格的形式打印。
请医生会诊申请书范文模板(3篇)
第1篇尊敬的会诊专家：您好！我是[患者姓名]，现年[患者年龄]，性别[患者性别]，因[患者主诉]，于[就诊日期]首次就诊于[就诊医院名称]，经[就诊科室]初步诊断为[初步诊断]。
为了确保诊断的准确性，提高治疗效果，特向贵医院申请会诊，恳请[会诊专家姓名]医生进行会诊。
以下为患者的基本情况及详细病情描述：一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]籍贯：[患者籍贯]住址：[患者住址]联系电话：[患者联系电话]二、主诉及现病史患者主诉：[患者主诉，如：反复咳嗽、咳痰2年，加重1周]现病史：1. 发病时间：[具体时间]2. 发病地点：[具体地点]3. 发病诱因：[如有，具体描述]4. 症状特点：- 咳嗽：[描述咳嗽的性质、频率、程度等]- 咳痰：[描述痰的性质、颜色、量等]- 其他症状：[如有，如发热、胸痛、呼吸困难等]5. 治疗经过：- 在[就诊医院名称]就诊时，[就诊科室]医生给予[具体治疗方案]，包括[具体药物名称、用法用量等]。
- 症状缓解情况：[描述治疗效果]6. 既往史：- 患有[既往病史，如有]，如：高血压、糖尿病、心脏病等。
- 接受过手术、输血等治疗情况。
三、体格检查1. 生命体征：[血压、脉搏、呼吸、体温等]2. 一般情况：[面色、精神状态等]3. 病灶部位：[描述病灶的具体位置、大小、质地等]4. 病灶性质：[描述病灶的性质，如：炎症、肿瘤等]5. 其他体征：[如有，如淋巴结肿大、肝脾肿大等]四、辅助检查结果1. [检查项目1]：[具体结果]2. [检查项目2]：[具体结果]3. [检查项目3]：[具体结果]4. [检查项目4]：[具体结果]五、初步诊断[就诊医院名称]初步诊断为：[初步诊断]六、会诊目的1. 确认诊断：进一步明确诊断，排除其他可能性。
2. 制定治疗方案：根据患者的具体情况，制定更加合理、有效的治疗方案。
3. 提高治疗效果：通过专家会诊，提高患者的治疗效果，缩短康复时间。
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文尊敬的xx院办，大夫：病例号：xxxxxx 住院号：xxxxxx患者姓名：xx，性别：男，年龄：xx岁，住址：xx市xx区xx路xx号主治医生/科室：xx医生/ xx科病症描述：患者xx先生于xx年xx月xx日入院，主诉胸闷、心悸已有x 天，为不明原因。
患者于入院当日进行了基本理化检查，结果显示血常规、尿常规、肝功能、肾功能等均在正常范围内。
心电图（EKG）显示心动过缓，左束支传导阻滞，符合心律不齐的表现。
为进一步明确患者的病情，我们认为应邀请心血管内科的专家给出会诊意见，故特向贵院提交申请。
会诊目的：1.进一步明确患者胸闷、心悸的确切原因。
2.确定是否存在其他心脏病或其他潜在疾病。
3.制定更具针对性的治疗方案。
请贵院指定专家协助，共同研究患者的病情，并提供专业的会诊意见。
鉴于患者病情较为复杂，现在送会诊病历、影像学资料、相关检查报告等，请收到后及时安排专家会诊。
会诊所需资料：1.患者入院病历。
2.患者心电图（EKG）报告单及图像资料。
3.相关检查报告，如心脏彩超、CT、MRI等。
4.其他与患者病情相关的资料。
会诊时间：盼能尽早安排，使患者能早日得到专家意见，并制定相应的治疗方案。
请贵院尽快回复，并告知会诊时间、地点及专家信息等相关安排。
最后，请接受我们的谦虚和衷心感谢！我们期待着贵院的支持与合作，相信您的专业意见将对患者的病情分析和治疗方案提供重要帮助。
此致敬礼附：患者病历、报告单等相关资料。
患者xx家属签字：_______日期：____年____月____日。
邀请院外专家会诊(手术)申请单
邀请院外专家会诊（手术）申请单
科室
床号
住院号
患者姓名
患 病情摘要： 者 情 况
性别
年龄
拟邀请医院
拟邀请科室及医师姓名 （对专业或医师职称要求）
会诊（手术）目的
期望来院会诊时间
申请会诊手术者
科室
患者（或其法定监护人、代理人）意见
主治医师联系电话
科主任审批意见 申请会诊医院医务处意见：
患者本人R 同意会诊（手术）R 不同意会诊（手术）
患者代理人
其他
邀请函发出时间：
医务部联系电话 会诊医院医务管理部门回复意见：
年月日 时分 签章
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文
尊敬的医生，
我是患者XXX的治疗医生，现就其病情诚邀贵科专家参与会诊，并请会诊专家对病情进行评估并提供治疗意见。
患者XXX，男，XX岁，于XXXX年XX月XX日入院，主
诉XXXXXX。
经仔细检查和分析，初步诊断为XXXXX。
目前，我们已对其进行常规治疗，但病情尚未得到明显改善。
为了能更全面地了解患者的病情以及制定更合理的治疗方案，我们希望能邀请贵科专家参与会诊。
具体会诊内容包括但不限于：
1. 详细了解患者的病史、症状和体征；
2. 审视患者的各项检查报告，包括实验室检查、影像学检查等；
3. 进行系统性审查和评估患者的病情；
4. 就患者目前的治疗方案进行分析和讨论，并提供相关建议。
会诊安排：
1. 时间：XXXX年XX月XX日上午X点；
2. 地点：XXXX医院X楼X会议室。
同时，请贵科专家带齐与病情有关的各项资料，并提前进行准备。
如有需要，我们将为专家提供合适的会诊环境和相关辅助材料。
真诚希望贵科专家能撤军檐下，诚意与我们共同探讨病情，提供宝贵的治疗意见，为患者早日康复贡献力量。
期待您的积极回应！
谨启，
XXX（治疗医生）。
院外专家会诊申请单(存根联)
医院院外专家会诊申请单（存根联）姓名性别年龄入院日期科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断；（2）来院指导、协助治疗、手术。
2.申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
4.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字：科室意见：医院主管医疗部门负责人审批意见：时间：年月日时分医院院外专家会诊申请单姓名性别年龄入院日期科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：□（1）进一步明确诊断；□（2）来院指导、协助治疗、手术。
申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。
2.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
3.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
……………………………………………………………………………申请人签字：（患者家属请附有效证件材料）时间：年月日时分……………………………………………………………………………科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分……………………………………………………………………………医院主管医疗部门意见：医院主管医疗部门负责人签名（医务部门公章）：。
邀请院外会诊手术申请单
邀请院外会诊手术申请单尊敬的医务人员：我们的医院是一家综合性医疗机构，拥有一支经验丰富、专业技术过硬的医疗团队，致力于为患者提供最优质的医疗服务。
尽管我院拥有先进的医疗设备和先进的手术技术，但我们始终坚信医疗合作与知识分享是提升医疗质量的关键。
通过与不同医疗机构的会诊和手术申请合作，我们可以互相学习、互相借鉴，共同提高医疗水平，为患者提供更好的医疗保障。
作为医疗合作的一部分，我院诚邀贵院参与我们的院外会诊。
我院拥有一流的会诊室，可以承接各种疑难病例的会诊。
我们的医疗团队由具有丰富临床经验和专业知识的医生组成，可以提供专业的诊断、治疗方案和意见。
我们相信，在我们的会诊中，贵院的专家可以为我们提供新颖且宝贵的观点，使我们在临床实践上得到更全面的认识和指导。
同时，我们也非常乐意与贵院分享我们的临床经验和研究成果，共同探索更好的治疗方案和方法。
此外，我院也热忱地邀请贵院作为我院的合作伙伴参与我们的手术申请。
我们拥有现代化的手术室和先进的手术设备，可以承接各种复杂手术。
我们的医疗团队经验丰富，手术技术精湛，可以为患者提供安全、有效的手术治疗。
我们希望可以与贵院的专家进行术前术后的讨论和协作，以确保手术的成功和患者的康复。
我们相信，通过共同的努力和交流，可以开展更多的医学研究和创新，为患者提供更好的手术治疗。
作为医疗合作的一方，我院将提供以下支持和保障：1.提供优质服务：我们将竭尽全力为贵院提供优质的会诊和手术服务，保障患者的安全和康复。
2.保障合作顺利进行：为了保证会诊、手术的效果和质量，我们将提供详尽的病史资料和检查结果，以便贵院可以充分了解患者的病情。
3.保护患者隐私：在合作过程中，我们将遵守严格的隐私保护制度，保护患者的隐私权益。
如果贵院有意与我院进行院外会诊和手术申请合作，我们非常欢迎贵院派出专家团队来我院考察、访问。
我院将为贵院的专家提供免费住宿和饮食，并安排专人为其提供协助和指导。
再次感谢贵院对我们的关注和支持，期待与贵院的合作能够早日达成。
医院外请医师会诊申请单
医院外请医师会诊申请单申请医师：_________________________所属科室：_________________________病案号：___________________________患者基本信息：姓名：_____________________性别：_____________主要病史及临床表现：_________________________________________________________疾病诊断：_________________________________________________________治疗情况：_________________________________________________________【会诊目的】根据患者目前病情需要，请外请医师会诊，希望获得诊断和治疗建议，或者对已有诊断进行确认和进一步诊治方案。
【会诊内容】1.目前病情和治疗情况的描述：_________________________________________________________2.需要外请医师解答的问题：_________________________________________________________【会诊医师要求】1.职称/头衔：_________________________2.专业领域：_________________________3.擅长方面：_________________________【会诊时间】预计会诊时间：_________________________（年/月/日时:分）【会诊费用】【会诊报告】请外请医师在会诊结束后将会诊意见书、治疗草案及其他诊疗相关报告提交给我方。
如有需要，还请附上详细的会诊记录。
【会诊反馈】【其他】如果有其他特殊要求，请在下方注明：_________________________________________________【申请医师签字】：_______________【申请日期】：____________________【审核人签字】：_______________【审核日期】：_______________备注：请将会诊申请单经过科室主任审核后，上交至院办或计算机中心打印后送到指定会诊医师手中。
会诊申请单范文
会诊申请单范文
会诊申请单。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁病历号，XXX。
就诊科室，内科。
就诊医生，XXX。
会诊科室，心血管内科。
会诊医生，XXX。
主治医师意见，患者因心脏病发作入院，经过一段时间的治疗情况并不理想，需要心血管内科专家会诊，希望能够得到更专业的治疗建议。
患者病情描述，患者因劳累过度，出现胸闷、气短、心悸等症状，入院后经过心电图、血液检查等检查，确诊为急性冠脉综合征，目前正在接受治疗，但病情并未得到明显改善。
会诊目的，希望心血管内科专家能够对患者的病情进行全面的评估和诊断，给予更加专业的治疗建议，帮助患者尽快康复。
会诊内容，1. 对患者目前的治疗方案进行评估和调整，包括药物治疗、介入治疗等方面。
2. 对患者的心脏功能进行全面评估，包括心脏超声、心电图、心肌酶等检查。
3. 对患者的病情进行全面的分析和诊断，明确病因和发病机制，为下一步治疗提供依据。
希望心血管内科专家能够尽快会诊，给予患者更加专业的治疗建议，帮助患者早日康复。
主治医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
会诊医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份典型的会诊申请单范文，患者因心脏病发作入院，需要心血管内科专家会诊，希望得到更专业的治疗建议。
会诊目的是对患者的病情进行全面的评估和诊断，给予更加专业的治疗建议，帮助患者尽快康复。
希望心血管内科专家能够尽快会诊，给予患者更加专业的治疗建议，帮助患者早日康复。
院 外 专 家 会 诊 申 请 书
**医院
院外专家会诊申请书
患者** 性别女年龄：51科室重症床号 3 病案号0034733 入院诊断：1、内脏破裂2、多发骨折3、失血性休克
我自愿申请院外专家来院对患者进行会诊。
1．申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2．申请专家：
** 医院普外科、泌尿外、骨科医师，职称。
3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：** 时间：2014 年9 月 4 日16 时30 分
科室意见：
同意
主治医师：**
科主任：**
时间：2014 年9 月4日16 时30 分────────────────────────────────────医务科意见：
同意
科主任：**
时间：2014 年9月4日16 时30 分────────────────────────────────────备注：。
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拟邀请单位
联系电话
拟邀请科室
拟请专家
交通方式
自备
患者ห้องสมุดไป่ตู้名
性别
年龄
民族
简要病史：
初步诊断：
会诊目的：
会诊要求：□指导诊疗□指导手术或侵入性操作□转诊病人□其它
邀请科室
联系人
电话
对会诊专家要求
拟会诊时间
年月日
签署院领导：公章：
年月日
医院院外会诊安排情况
收到会诊申请时间
年月日时分
经办人：
通知相关科室时间
年月日时分
经办人：
科室拟派专家名单：
医务科（行政总值班）审查意见：
医务科科长或行政总值班签字：
日期：年月日时分
特殊情况院领导批示意见：
院领导签字：日期：年月日时分