病历质控反馈表模板
医院医疗质量考核反馈及整改记录表
情同意书由医疗单位保管15年，遗失一份扣2
分。
人流手术前8项检查是否完善，抽查2个病例，
6
2、术前检诊完善
必检项目漏1项扣2分
情况及术前评估
“高危人流手术”按照《高危计生手术管理规定》
4
执行。违规一例扣4分
严格执行合理用药规范，一次不合理用药扣2分，
6
3、合理用药
按照三合理质控标准对当事医生扣款
术前核对患者信息，做到三问三查，未进行安全
扣分
理由
分
严格按照门诊病历书写规范书写门诊病历，人流
10
手术前须记录生命体征，抽查2份门诊病历，一
份不合格扣5分，按照门诊病历质控标准对当事
医生扣款。
1、医疗文书书写
手术知情同意书、麻醉知情同意书规范签署，内
10
容填写无缺项漏项，一份不合格扣2分，缺知情
同意书扣5分
规范保存医疗文书，按照门诊病历保存期限，知
医院医疗质量考核反馈及整改记录表
科室：妇产科
病历类型：现运行 检查时间：2021年3月27日
医 疗
大少数护理人员已熟悉流程，但有一部分工作人员对避孕药和避孕
药具发放流程不熟悉，甚至连基本的避孕知识都没有掌握。
质 控
存 在
问 题
科 室
通过加强护理人员对避孕药具和避孕药的发放流程，定期进行避孕
知识和药具发放的培训。
6
-6
9、避孕药具管理
数量，按品种、规格、有效期分类存放，如有漏
项扣2分
每季度定期发放宣传知识资料，建立避孕药具网
6
络服务，如有漏项扣2分
得分：94质控人：某某某时间：2021- 03 - 27
4
医疗质量反馈整改表格模板
科室
科
检查内容
一、安全生产大检查：达标。
二、医疗质量与安全管理：1.运行病历：患者（490025）入院信息登记不全，患者（489290）无病程记录；2.手术风险评估、非计划再次手术管理、危急值管理：达标；3.院外专家质控反馈整改情况：达标；4.《医疗质量管理办法》培训：达标。
三、药事管理：1.住院患者抗菌药物使用情况：达标；2.住院患者抗菌药物使用率76.81%及使用强度61DDDs均超标。
四、住院超过30天患者管理：到位。
五、病案归档率：7日归档率98.48%不达标。
六、输血管理：符合要求。
七、“三基三严”培训：达标。
八、医德医风与九不准(投诉与
十、临床路径单病种管理：达标。
科室整改措施
科主任签名：
2017年月日
2016年第四季度医务部医疗质量反馈整改表
病历质控记录表
患者姓名
李悦宁
病案号
床位医生
任国钟
科室
婴幼儿血管瘤科
基本诊断
整
改
措
施
左上肢血管瘤（动静畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
检查日期：
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
患者姓名
邓乐雨
病案号
床位医生
张琰
科室
胎记中心
基本诊断
1.左面部及眼周血管瘤 2.左面部及眼周太田痣
质控人员
质
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
患者姓名
张趁玲
病案号
床位医生
朱琴蓉
科室
成人血管瘤科
基本诊断
右颈部及舌体淋巴血管瘤（淋巴管、动静脉畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
住院病历质控表(1)
存在征询题 整改办法 质控工程
全然工程填写□ 诊断〔包含病理〕内容填写残缺□ 血液检查□ 手术名称等相关内容记录残缺□ 主次摆设有序□ 病案首
页 药敏□
麻醉办法□ 病案三级质控□ 主诉□现病史□既往史□
24小时
出院记
录 一般检查□ 体格检查□ 辅助检查供应□ 病史小结抄写□ 神经系统检查□ 专科情况抄写准确残缺□
疾病诊断□ 其他诊断□
手术记录□ 疑征询病例有讨论记录□
每位手术患者所制定手术治疗残缺□
三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□
病程记 录
自动出院者病程记录情况□
种种用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反响并实行及时□， 同时有上级医师相关诊疗见解□ 出院记出院小结记录内容抄写残缺□ 录 出院带药、用药及注事项通知清楚□
出院诊断清楚□ 出院医嘱具体□ 出院康复训练指导□ 知情同
意安全
核查签
署及签
名 首次照料护士记录单记录准确残缺□ 术前术后访视表记录残缺□ 种种赞成书签名及时〔或双签名及时〕、清晰可辨□手术赞成书有 主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写残缺□
全然要及时实行医患一样□ 求及医
及时停顿病情评估□
嘱 术后肛肠科治疗单下达公正及时、抄写准确□
辅助检辅助检查单准时辰次第黏贴整齐□
楣栏偶尔刻记录□ 查单
目内容抄写□有相关沾扶病及术前相关检查结果□ 有检查项 × 〞
□ √
1、按照检查标准对完成的在“ 〞打“〞，未完成的或有缺陷的打“ 备注
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改办法。
科不：
病历抄写医师： 质控日期： 质控医师： 病案质量：甲乙丙。
病历质控评分表
1分/项 共计扣分： 日期： 日期： 分
本份病历查出缺陷： 病历质控人员签名： 科室确认签名：
项
2分/项 1分/项 1分/项 1分/项
输血 申请 大量用血是否有审批
申请单是否规范
已输血病例中无输血前9项检查（血常 辅助 规、血型、肝功、甲肝、乙肝两对半 0.5分/项 检查 、艾滋病、梅毒、丙肝、谷丙转氨 酶）报告单或无化验结果记录。 输血当天有无输血医嘱
医嘱 输血时是否添加药物，病情需要使用
药物时，必须有病程记录对映
喀什地区第一人民医院住院输血病历质量评价标准
姓名： 主治医师 项目 名称 病案 血型书写错误 首页 未填写血型
已输血病历中，无输血前相关检查报 告单。 已输血病历中，无输血前相关检查的 记录
住院号： 科主任： 考核标准 扣分 分值
单项否决 单项否决
检查日期： 科别： 考核 结果 具体说明
1分/项 1分/项
单项否决
日常病 程记录 输血记录有缺陷（需记录：输血指征
、贫血相关症状、体征及检查结果、 失血患者的失血量、输血过程、不良 反应及处理等） 无输血后的效果评价
/次 0.5分/项
围手术 手术输血记录缺项、不规范（术中出 血与输血量不符） 期记录
输血治疗同意书无患者（被授权人） 签名、无手印（无手印视为未签名） 知情同 或医师未签字 意书 同意书写有缺项、填错、不规范、无 患者（被授权人）“同意”意见
质控办病历质量评价用表.docx
兴文县人民医院泌尿外科运行病历质量评价用表科室：病案号： 患者姓名：性别： 上级医师：（副高 / 主治） 住院医师：检查时间：项目分值与检查要求扣分标准病案首页各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误5一般项目一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范11. 简明扼要，不超过 20个字，能导出第一主诉超过 20个字，未导出第一诊断主诉 2诊断2. 主要症状（体征）及持续时间，原则上 主诉不规范或用体征或用诊断代替，不用诊断名称代替 而在现病史中发现有症状的1. 起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 2. 主要症状、体征的部位、时间、性质、 部位、时间、性质、程度及伴随病情 程度描述；伴随病情，症状与体征描述 描述不清楚3. 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与 现病史 8体征4.疾病发展情况或入院前诊治经过未描疾病发展情况，入院前诊治经过及效果述5. 一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述6. 经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要 缺或描述不准确内容简述1. 既往一般健康状况、 心脑血管、 肺、肾、 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断既往史 3内分泌系统等重要的疾病史 相关的2. 手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史3. 药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致 个人史 1 1. 记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职个人史描述有遗漏业、地方病接触史及冶游史2. 婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范1. 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾 如系遗传疾病，病史询问少于三代家 家族史 1 向的病史及类似本病病史 庭成员2.家族中有死亡者，死因未描述；或未直系家属成员的健康、疾病及死亡情况记录父母情况1.头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统项目齐全，填写完整、正确 检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示 体格检查 2. 与主诉现病史相关查体项目有重点描 与本次住院疾病相关查体项目不充5分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分域淋巴结3. 专科检查情况全面、正确 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1称1. 初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范诊断 32. 有医师签名 缺医师签名3.﹡无入院记录，或入院记录未在患者﹡入院记录（或再次入院记录）由经治 入院后 24小时内完成，或非执业医师医师在患者入院后24小时内完成书写入院记录床号：年月 日扣分 扣分分值 及理由项 项 1 1 1 1/ 项 1 项21/ 项 1/ 项 1项项 1/ 项2/ 项 2/ 项 1 2 2单项否决1. ﹡首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后 8小时内完成2. 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑首次病程性强记录 5 3. 拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论4. 针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路1. ﹡上级医师首次查房记录在患者入院上级医师后 48小时内完成2. 记录上级医师查房对病史有无补充、查首次体有无新发现查房记录3. 记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断5依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱1. 按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）2. 主治医师日常查房记录内容应包括对日常上级病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊医师疗效果查房记录5按规定书写科主任或副主任以上医师3.医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见1. 记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采用的处理措施及效果2. 按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）3. 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患日常病程者，必要时请患方签名记录 6.﹡普通会诊应在申请发出后48小时内20完成7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的8.病程中应记录会诊意见及执行情况9.﹡有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后 24小时内完成10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）应记录操作过程，有无不良反应，注意事项及操作者姓名11.﹡已输血病例中应有输血前 9项检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有﹡首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够诊疗计划用套话、无针对性、不具体﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后 48小时内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录对危重患者未按规定时间记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况﹡无会诊意见或未在发出申请后 48小时内完成会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的未在病程记录中记录会诊意见及执行情况﹡无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后 24小时内完成有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名已输血病例中无输血前 9项检查报告单或化验结果记录输血或使用血液制品当天病程无记录单项否决242单项否决142/ 次3/ 次2/ 次单项否决2/ 次3/ 次2/ 次2/ 次3/ 次1/ 次1/ 次2/ 次单项否决1/ 次1/ 次单项否决2/ 次2/ 次1/ 次围手术期记录 10出院（死亡）记录 10知情同意书 5记录，内容包括输血指征、输血种类及量、或记录有缺陷有无输血反应13. ﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束单项后 6小时内完成后 6小时内完成否决14. 抢救记录应有记录时间、病情变化情﹡无死亡抢救记录（放弃抢救除外）单行否决况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员抢救记录有缺陷1/ 项姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救记录开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一内容相一致2致﹡无交、接班记录，转科记录、阶段单项15. ﹡交、接班记录，转科记录、阶段小小结或未在规定时间内完成否决结应在规定时间内完成﹡交班与接班记录，转出与转入记录单项雷同否决16. 出院前一天应有上级医师同意出院的缺上级医师同意出院的病程记录2病程记录17. 其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分1. 术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
XX医院病历输血质量质控表
1、输血指征有无记录
有否Leabharlann 2、输血目的有无记录有
否
3、输血知情沟通情况有无记录
有
否
4、交叉合血、输血前检测情况有无记录
有
否
5、输血开始时间记录到时分有无记录
有
否
6、输毕结束时间记录到时分有无记录
有
否
7、输血反应有无记录
有
否
8、输血后检测如患者需多次输血可在最末一次输血记录中写此条，有无
有
否
XX医院病历输血质量质控表
科室：患者姓名：住院号：主管医师：
检查项目
检查内容
检查结果
备注
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
品种
数量
是
否
是
否
血型是否填写
是
否
输血反应是否填写
是
否
入院记录是否描述既往输血史
是
否
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是
否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是
否
病历中是否有检验9项报告单
如有其他理由请列出；
输血指征
合理
欠合理
不合理
输血病程记录
检查输血记录以此格式为标准：
患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前检测情况），并双人核对无误后，于2012.11.13.14:29（5、输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液1.5U（血袋号****）先慢后快输注，至2012.11.13.15：35 （6、输毕结束时间记录到时分），输血过程中无输血反应（7、输血反应）,输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后需检测），继续观察患者病情变化。是否按上述格式书写，列出不合理的。
病历反馈情况表
吸机辅助呼吸，胃肠减压未写，首页内镜下胃
√√√
息肉切除术未做此手术。
首页主治医师未签字 伊永富
√√
首页主治医师未签字 伊永富
√√
首页主任医师未签字 伊永富
√√
术前讨论未签名
术前讨论时间错误
首页主要诊断选择错误，静脉溶栓首页未填， 离院方式错误。
√√√√
首页主诊“冠状动脉性心脏病”与病历中“冠 状动脉粥样硬化性心脏病”诊断名称不一致
√√√
首页出院诊断不全
√√
首页出院诊断三尖瓣疾病与出院记录出院诊断 不一致
√
√
病程中倪主任多处未签字
首页及病程中倪主任多处未签字
√√
首程刘相平未签字
术前讨论任大利未签字
首页及病例中倪主任多处未签字
√√
首页及病例中倪主任多处未签字
√√
首页及病例中倪主任多处未签字
√√
首页及病例中倪主任多处未签字
√√
主要手术及操作心外按压首页未写
√
√
首页诊断“心功能Ⅲ级”与病历中“心功能Ⅱ 级”不一致
√
√
手术记录中手术名称错误
术前讨论未签名
手术记录中手术名称错误
首页主诊选择错误
√
√√
出院记录宋志刚未签名
首诊断不完整
√√
首页主治医师宋志峰未签字
√√
首页主要诊断选择错误
√
√√
“扩张型心肌病”“心功能Ⅲ级”入院病情错 误，“冠状动脉造影”首页未填
√
√√
首页主要诊断选择是否合理
√
√√
首页“肠系膜淋巴结炎”“上呼吸道感染”入 院病情错误
√
√
首页变异情况未写
病案质量总报表
xxxxx医院月病历质量反馈情况：归档总计份（科份、xxxx科份、 xxx 科份），具体如下：一、医疗核心制度落实和医疗安全方面检查结果如下：科室住院号姓名存在问题责任医生xx科xx科xx科二、运行病历质量检查结果：科室住院号缺陷内容责任医生xx 科医嘱用药病程中未体显xx 科医生查房记录签字不及时xx 科诊断依据缺少辅助检查三、病历数据报表：病历质量报表科别病历数甲级百分百分点乙级百分百分点甲级（份）乙级（份）率（ %）丙级率（ %） ( ↑↓）（↑↓）xx 科0 xx 科0 xx 科0 月总计0病历迟交率报表科室上月迟交当月迟交上月迟交百分点总份数迟交（份）病历（份）率（ %）率（ %）（↑↓）xx 科0xx 科xx 科月总计病历返修率报表科室总份数返修（份）上月返修当月返修上月返修百分点病历（份）率（%）率（%）（↑↓）月总计病历质量图表200195180160140120100927980706056.5246 44.29 44.3 47.1840 353126 23.9120 11 136.672 2.860 0总份数返修（份）当月返修率迟交（份）当月迟交率注： 1. 红色为超出当月平均值。
2.3. 脊柱外科脊柱微创综合外科月总计四．对于存在问题的整改建议：1.凡病人存在超过本科室业务诊疗范围的情况，必须在病历中有会诊和处理记录.2.病程记录缺少化验单阳性结果分析及处理。
3.手术记录由手术医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由手术者审查签名。
手术记录应在术后 24 小时内完成。
4.疾病诊断要有临床表现及辅助检查相互支持，凡存在未签名或缺化验检查单等问题的，相关责任人员病案室核对完善。
5.有归档病历必须完善医师签名，包括主管医师、上级医师即麻醉、会诊医师。
6.所有病历书写者均承担了住院医师的工作，病案首页要填写规范，内容完整.7.病历返修不及时，且部分病历二次归档时间过长（3 日以上），影响后续工作。
病区护理 质控检查反馈表
3.督促各班职责明确，保持病区整洁。
4.多做健康宣教。
5.督促仪容仪表的规范，及时指出不规范处。
评价
1.个别护士卫生意识不强，有待提高。
2.整体护理尚处于摸索阶段，护理书写欠规范。
3.由于护理人员较少，基础护理不到位，如一级护理病人未能得到一级护士的服务。
（病区护理）质控检查反馈表
时间
2014.6.26
检查人员
郁秀萍陈亚
存在问题：
1.分级护理欠妥，不明确，有出入，护士掌握不够全面。
2.饮食管理类别标记错误。3.交接班记录不明确，未签名。
4.病区环境杂乱，病。
整改措施：
1.学历护理制度和标准，将各项标准落实到位，及时督促。
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检查日期：质控员：
住院号床号病人
姓名
入院
日期
经管
医师
病历存在问题
接诊
科室
科室整改意见：
检查日期：质控员：
住院号床号病人
姓名
出院
日期
经管
医师
病历存在问题
接诊
科室
科室整改意见：
病案质控人员职责
1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制工作。
对出院
的病历根据医院病案质量评分标准进行检查。
2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时
通知医生来更改。
在规定的时间内完成及时反馈信息。
4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和手术操作名称与代码
标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。
5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控
情况分析通报。
6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及
时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。
7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。
8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运
行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。
9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查
漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历（输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等）。