脑出血后重启抗凝
脑出血后重启抗血小板治疗的时机
脑出血后重启抗血小板治疗的时机脑出血二级预防的关键原则之一是避免使用引起再出血的药物。
然而，这一原则在理论上比在实践中简单，因为脑出血患者通常需要进行缺血性血管预防性治疗，这可能会增加脑出血复发的风险，例如抗血栓和降脂治疗。
更为复杂的是，越来越多证据显示，脑出血增加了严重血栓性血管事件的风险，尤其是在脑出血的前几个月。
因此，缺血性血管疾病高风险的脑出血幸存者是否应该恢复缺血性血管预防性治疗一直存在争议，如果恢复使用，恢复使用的最佳时间是什么？幸运的是，随机试验开始在这方面提供一些指导。
RESTART是一项2期试验，对537名正在服用抗栓药物的脑出血患者进行随机分组，随机分为启动或避免抗血小板治疗组。
结果显示，对于预先设定的严重不良血管时间的二级结局方面，启动抗血小板治疗的相对风险降低了35%，而没有增加复发性脑出血风险的迹象。
尽管该试验未得出最终结论，还需要一项效力充分的试验进行验证，但RESTART的研究结果是令人放心，并表明恢复抗血小板治疗后增加复发性脑出血的风险不太可能抵消其对缺血性血管事件的保护作用。
基于这些结果，最近的脑出血指南指出，脑出血幸存者重启抗血小板治疗可能是合理的，因为这有助于缺血性血管事件的二级预防。
然而，指南目前并没有给出脑出血后抗血小板（再）启动的最佳时机。
尽管RESTART试验允许在指数事件发生后24小时内进行随机化，但在试验中从ICH发病到随机的中位时间为76天，所以重启最佳时机的证据仍然很少。
支持ICH后早期恢复抗血小板治疗的论点是，出血通常在24小时内停止，超过这一时间段的血肿扩大极为罕见（在没有凝血病的情况下），现有的经验表明，ICH后最早48小时开始药物预防性给药低分子肝素是安全的，早期复发性脑出血的风险相对较低，而脑出血幸存者早期发生严重闭塞性血管事件的风险较高。
延迟恢复抗血小板治疗的支持者反对这些论点，他们注意到抗血小板治疗与更高的急性血肿扩大之间的关系，抗血小板治疗对年化血管事件的影响不太大，以及发现脑出血后血脑屏障破坏持续时间长达6周。
自发性脑出血后抗血小板治疗的重启
国际脑血管病杂志2020年11月第28卷第11期Int J Cerebrovasc Dis,November2020,Vol.28,No.11・857・•综述•自发性脑出血后抗血小板治疗的重启赵天全江鹏严智王恩任成都医学院第一附属医院神经外科610500通信作者：王恩任，Email:wangenrenl23456@【摘要】脑出血后重启抗血小板治疗可降低患者发生重大闭塞性血管事件的风险，但同时也可能会增高出血风险。
临床医生通常面临着脑出血后是否及何时重启抗血小板治疗的挑战性决定。
文章对脑出血后重启抗血小板治疗的获益与风险进行了综述，旨在为临床治疗策略提供参考。
【关键词】脑出血;卒中;抗血小板聚集药DOI：10.3760/cma.j.issn.l673-4165.2020.11.011Restarting antiplatelet therapy after spontaneous intracerebral hemorrhageZhao Tianquan,Jiang Peng,Yan Zhi,Wang EnrenDepartment of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu610500,ChinaCorresponding author:IVang Enren,Email:w**********************[Abstract]Restarting antiplatelet therapy after intracerebral hemorrhage reduces the risk of majorocclusive vascular events,but it may also increase the risk of bleeding.Clinicians often face the challengingdecision of whether and when to restart antiplatelet therapy after intracerebral hemorrhage.This articlereviews the benefits and risks of restarting antiplatelet therapy after intracerebral hemorrhage,aiming toprovide reference for clinical treatment strategies.[Key words]Cerebral hemorrhage;Stroke;Platelet aggregation inhibitorsDOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2020.il.011自发性脑出血是指非创伤性脑内血管破裂导致血液在脑实质内聚集，是继缺血性卒中之后第二常见的卒中类型，致残率和病死率极高12）。
中国脑出血诊治指南(2019完整版)
中国脑出血诊治指南(2019完整版)般的体格检查和神经系统体格检查，包括意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体运动和感觉、语言和视力等方面。
同时评估患者的病情严重程度，如采用Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）nal Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）评分工具等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应全面收集病史和进行体格检查和神经系统体格检查，并评估病情严重程度（I级推荐，C级证据）。
影像学检查影像学检查是脑出血诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括头颅CT、MRI、脑血管造影等。
头颅CT是最常用的影像学检查方法，可快速诊断脑出血并评估出血范围、体积和病变类型等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应尽快进行头颅CT检查以诊断脑出血（I级推荐，A级证据）。
实验室检查实验室检查主要包括血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等。
血常规和凝血功能检查可评估出血倾向和凝血状态，生化指标和电解质检查可评估肝肾功能和水电解质平衡。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应进行血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等实验室检查（I级推荐，C级证据）。
疾病诊断及病因分型脑出血的疾病诊断和病因分型是指根据病史、体征、影像学检查、实验室检查等综合评估结果，确定脑出血的病因和病理类型。
常见的病因包括高血压、动脉瘤、血管畸形、脑动静脉畸形、血液病、药物滥用等。
推荐意见：对脑出血患者应进行疾病诊断和病因分型，以指导后续治疗和预后评估（I级推荐，C级证据）。
治疗脑出血的治疗包括急性期治疗和恢复期治疗。
急性期治疗的目的是控制出血、降低颅内压、维持脑灌注和预防并发症等。
恢复期治疗的目的是促进神经功能恢复和预防再发。
急性期治疗1•一般治疗一般治疗包括加强监护、维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制高血压和降低颅内压等。
对于颅内压明显升高的患者，可采用脑室内或硬膜外引流等手段降低颅内压。
脑出血后重启抗凝治疗的研究进展
脑出血后重启抗凝治疗的研究进展
脑出血后重启抗凝治疗的研究进展
吴炯星; 王德任
【期刊名称】《中国卒中杂志》
【年(卷),期】2020(015)001
【摘要】抗凝治疗已广泛用于心房颤动和(或)机械性心脏瓣膜患者以预防血栓栓塞事件,尤其是预防缺血性卒中的发生.然而,脑出血后是否应继续抗凝治疗及何时重启抗凝治疗仍是临床未解的难题.虽然目前已有数项大样本观察性研究和Meta分析提示脑出血后重启抗凝治疗可降低血栓栓塞并发症且没有明显增加出血并发症,但是尚缺乏随机对照试验进一步证实.因此,目前在缺乏指导临床决策的高质量临床研究证据的情况下,临床实践中应权衡患者血栓栓塞事件风险和脑出血复发风险进行个体化处理.
【总页数】6页(45-50)
【关键词】脑出血; 抗凝; 华法林; 非维生素K口服抗凝剂
【作者】吴炯星; 王德任
【作者单位】10041 成都四川大学华西医院神经内科
【正文语种】中文
【中图分类】
【相关文献】
1.局部枸橼酸抗凝的连续肾脏替代治疗在脑出血并发急性肾损伤患者中的应用效果 [J], 吴媛; 张明; 王小闯; 党双锁
2.心房颤动患者发生抗凝相关出血后重启抗凝治疗的研究进展[J], 周英
3.两种抗凝药物对老年心房颤动合并左心房血栓病人血栓溶解率、栓塞事件发。
血液透析患者合并脑出血的抗凝方式探讨
血液透析患者合并脑出血的抗凝方式探讨缪世梅;周春霞;张旭【期刊名称】《临床肾脏病杂志》【年(卷),期】2018(018)010【总页数】4页(P639-642)【作者】缪世梅;周春霞;张旭【作者单位】226006南通,南通市第三人民医院血液净化中心;226012南通,南通瑞慈医院血液透析中心;226006南通,南通市第三人民医院血液净化中心;226006南通,南通市第三人民医院血液净化中心;226012南通,南通瑞慈医院血液透析中心【正文语种】中文尿毒症血液透析患者是脑出血的高危人群。
因血液透析患者存在很多特殊的危险因素，如脑血管结构异常、血流动力学异常、钙磷代谢异常、动脉钙化、血压波动大、肾素-血管紧张素系统过度兴奋等，使用抗凝剂更增加了出血风险的发生。
流行病学调查表明，维持性血液透析者脑出血发生的风险为同时期健康人群的10.7倍，可能与血液透析过程中脑动脉血流动力学显著异常有关[1]。
血液透析患者一旦发生脑出血，往往表现为出血量大，进展快，脑水肿明显，并发症多，死亡率高，早年资料显示这类患者死亡率达100%[2]，近年报道的死亡率也多在50%以上[3]。
本文回顾了南通市第三人民医院8例尿毒症突发脑出血患者的透析治疗方案，结合相关文献进行临床分析，现报告如下。
资料与方法一、研究对象在南通市第三人民医院2013年1月-2016年12月进行门诊血液透析的358例尿毒症患者中，有8例发生脑出血。
8名患者均为男性，年龄49～74岁，平均年龄(62.2±7.4)岁，透析时间1个月～14年，平均透析时间(70.5±48.8)月(透析时间在3个月内的有3例，9年以上的有4例)。
原发病为慢性肾小球肾炎5例，糖尿病肾病1例，高血压肾小动脉硬化1例，外伤肾切除后1例。
每周透析2～3次，即8～12 h/周，血管通路为临时导管1例、内瘘7例，抗凝方法采用普通肝素3例，采用低分子肝素5例。
二、临床表现8例患者均有高血压，长期服用降压药治疗。
颅内出血后抗凝治疗的4个问题
颅内出血后抗凝治疗的4个问题作者：吕佩源来源：《中国社区医师》2011年第04期对于颅内出血后的抗凝治疗，指南推荐意见如下：（1）对于给予抗栓治疗而发生ICH、SAH或SDH的患者，在急性期至少1～2周停用所有抗凝和抗血小板药物，并且用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合浓缩物和维生素K来纠正华法林药效是合理的。
（Ⅱa级推荐，B级证据）（2）建议使用鱼精蛋白硫酸盐来纠正肝素相关性ICH，使用剂量大小可依停用肝素的时间长短做出调整。
（Ⅰ级推荐，B级证据）（新推荐意见）（3）针对抗栓治疗相关性ICH决定是否重启抗栓治疗，要权衡患者随后出现的动静脉血栓栓塞风险、ICH复发风险和患者的整体情况全面考虑：①对于那些发生脑梗死风险相对较低（例如有房颤但无既往卒中）的患者和伴有淀粉样血管病风险较高（例如高龄且有脑叶ICH）的患者，或者整体神经系统功能较差的患者，应考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中。
②对高危血栓栓塞并考虑重启华法林治疗的患者，建议应在首次ICH发生后的7～10天实施。
（Ⅱb级推荐，B级证据）（新推荐意见）（4）对出血性脑梗死患者，全面分析特殊临床病情和潜在的抗凝治疗指征（如动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症等），继续抗凝治疗非常重要。
（Ⅱb级推荐，C级证据）。
如何处理ICH或SDH伴高INR值的急性期患者通常认为，处于ICH或SDH并伴高INR的急性期患者，应该通过使用凝血因子、维生素K和（或）新鲜冰冻血浆使其INR值尽快下降。
已有研究显示：30%～40%的ICH血肿在最初形成的12～36小时内可以进展。
当给予患者抗凝治疗时，这个时间可被延长，且这种血肿加大与患者神经功能缺损密切相关。
在纠正了患者年龄、性别、种族、抗血小板药物使用、出血部位以及发病到影像学检查的时间后发现，INR值越高，则血肿越大。
在另一项纳入258例患者的回顾性研究中，INR>3.0的患者与INR凝血酶原复合浓缩物在应用15分钟内能使患者INR转为正常，由于其比冰冻新鲜血浆便于实施且起效迅速，因此在许多国家的指南中被更多地推荐用于治疗重度出血。
颅内出血后重启抗血栓治疗的研究进展
湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 XIANGYANG NO.1 PEOPLE'S HOSPITAL AFFILITED TO HUBEI UNIVERSITY OF MEDICINE
三、颅内出血后血栓栓塞及出血复发的风险
1.颅内出血后动脉血栓事件及脑梗死的年发病率均上升，为普通人群的4~6 倍，且在心房颤动患者中风险进一步增高。 2.在心房颤动患者中，脑出血增加了脑梗死、短暂性脑缺血发作及系统性 血栓的年发病率，且与CHA2DS2- VASc评分呈正相关。其原因可能与停用抗 凝药物相关。 3.脑微出血也增加了脑梗死的风险，且与微出血灶数目呈正相关。
2.研究发现在临床实践中，临床医师更倾向于在低HAS-BLED评分的患者中重启抗凝治疗（2分比3分），但无 明确评分界值。Nielsen等则认为在中位HAS-BLED评分超过3分的颅内出血患者中重启抗凝治疗的风险可控。
湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 XIANGYANG NO.1 PEOPLE'S HOSPITAL AFFILITED TO HUBEI UNIVERSITY OF MEDICINE
二、颅内出血的病因
（一）高血压:高血压相关脑出血是自发性脑出血最常见的类型，高血压也是颅内出血常见的危 险因素，80%的脑出血患者合并高血压。脑叶型及非脑叶型脑出血的危险因素均包括高血压。 （二）药物：抗凝药物相关颅内出血的年发病率为0.23%~0.80%。新型口服抗凝药物相关的颅 内出血率低于与华法林相关的颅内出血率。阿司匹林相关脑出血3个月及3年的发病率分别为 0.1%~0.3%及0.12%；而联用阿司匹林及氯吡格雷后患者3个月内的颅内出血率为0.2%~0.3%。 （三）脑梗死后出血转化：脑梗死静脉溶栓后的出血转化率为10%~48%，血管内治疗后的出 血转化率为38.9%。溶栓后症状性出血的转化率为2%~7%。 （四）CAA：CAA相关脑出血的年发病率为7%~12%，以脑叶出血及脑叶微出血为主［31］，出 血风险与脑微出血灶数目呈正相关。 （五）创伤性脑出血
抗凝治疗_精品文档
在ICU, 重症患者因机械通气、镇静和肌 松、手术和中心静脉置管等有创操作使 DVT的发生风险增加；同时患者因手术、 凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板 药物等也会使出血的风险增加。因此ICU 可能同时面临血栓形成、出血双重风险, 决定如何进行DVT预防面临巨大挑战, 应 个体化。
抗凝治疗发生出血的处理
轻微或小出血，如牙出血、鼻出血、皮下出血、 镜下血尿等。 酌情减量、密切观察。
严重出血，如: 消化道出血或颅内出血，停止抗 凝。 1）应用肝素时出血: 硫酸鱼精蛋白对抗，剂 量为1mg/100u , 注射时用无菌盐水稀释至浓 度为10mg/ml,以<5mg/min静脉点滴，一次总 量不超过50mg。 2）口服抗凝药出血: 立即给予vitK1 1040mg im，或 25-50mg 加入葡萄糖或生理盐
抗凝治疗
(Anticoagulant Therapy)
抗凝治疗适应症
短暂性脑缺血发作 进行性缺血性卒中 椎基底动脉系统血栓形成 反复发作的脑栓塞 心房颤动的卒中预防 肺栓塞、深静脉血栓 急性冠脉综合症介入术后 心脏换瓣术后等
抗凝治疗禁忌症
有消化道溃疡病史者； 有血液病、出血倾向者； 严重高血压（180/100mmHg)； 严重肝、肾疾患者； 临床不能除外脑出血者。
凝血生理学
正常情况下，机体的凝血与抗凝血之间保持着动 态平衡，以确保血液循环正常运行。
维持凝血、抗凝血之间平衡的基本要素: 1）血浆成分（凝血、抗凝血及纤溶相关因子） 2）血细胞质和量 3）血管结构和血管内皮细胞功能 4）血液流变学是否正常。 在以上相关因素中，任何一方面异常就会 造成凝血与抗凝血以及纤溶之间平衡紊乱。但 是，凝血与抗凝血平衡的核心是机体凝血系统
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Olesen 等报道，阿司匹林抗血小板治疗预防卒 中/血栓栓塞并不能产生临床获益。左心耳封堵 术曾经被推荐用来作为另外一种替代治疗方式。 据Ｒasmussen 等报道，尽管所有的抗栓药物都 会增加颅内出血的风险，但对于新型口服抗凝 药例如达比加群、立伐沙班和阿哌沙班等所致 的出血风险比华法林显著降低。这一类新型药 物可以提高临床净获益。事实上，当出血和梗 塞的风险均高的时候，新型口服抗凝药比华法 林表现出个更多的临床获益。由于新型口服抗 凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所以对 于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重 启抗凝治疗时可以考虑改用新型口者抗凝治疗相关脑出血 再发风险高于血栓栓塞事件，因此，此类患者不考虑重启 抗凝治疗。 •深部脑出血和缺血性脑卒中基线发生风险＞ 6． 5% /y 的 患者( 相当于CHADS2 评分4 分或CHA2DS2-VASc 评分5 分) ， 重启抗凝治疗可以显著获益。 •目前获得的数据并不建议通过MＲI 预测脑出血和华法林 相关的脑出血风险来决定房颤患者停用抗凝药。 •目前推荐重启抗凝治疗的时机应该在出血事件发生10 w 以后。 •房颤患者重启抗凝治疗时，不论考虑到因此所带来的不可 预知的风险还是获益，抗血小板治疗都不能替代华法林抗 凝治疗。 •由于新型口服抗凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所 以对于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重启抗凝 治疗时可以考虑改用新型口服抗凝药。
Eckman 等指出在某些再出血风险较高的 出血部位，由华法林抗凝引起的颅内出
血增加病死率，故而不应该启动抗凝治 疗。据报道，在1000名脑叶出血患者中， 抗凝治疗后1 y 内可以减少31 例血栓栓 塞性卒中，同时增加150 例颅内出血。
Eckman 等研究表明，当每年发生缺血性 卒中基线风险大于6． 5% ( 相当于CHAD S2评分4 分或CHA2DS2-VASc 评分5 分) 时 适合抗凝治疗。但是，Eckman 做出的这 项分析的结论依然高度依赖于当华法林
目前关于颅内出血患者重启口服抗凝药的临床 观察研究并不多。加拿大卒中网( The Canadian Stroke Net-work) 通过连续观察在安大略省( Onta rio Province) 的13 家医院治疗的284 例住院患者， 研究华法林与脑出血和蛛网膜下腔出血的相关 性，结果并未显示上述患者中重启华法林抗凝 治疗后1 y 内病死率比未重启抗凝治疗者高。两 组患者发生颅内出血扩大或再出血的几率均为1 5%。Majeed 等纳入了3家医院( 2 家位于瑞典， 1家位于加拿大) 的234 例患者开展维生素K 拮抗 剂与脑出血、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血的 相关性研究。研究显示，重启华法林抗凝治疗 组脑出血复发率为14%，而未重启华法林抗凝 组脑出血复发率为8%。
治疗时再发颅内出血的风险。这是因为，
目前获得的该课题的数据尚十分有限。
事实上，颅内出血后是否需要重启抗凝
治疗多数仅根据专家建议或非随机对照 研究的结果。
• 德国海德堡大学Veltkamp教授等进行了一项前瞻性研究，研究 使用Amplatzer心脏设备对有心房颤动及既往脑出血病史的患者 进行经皮左心耳封堵术。使用CHA2DS2Vasc评分系统评价缺血 性卒中发生的风险，HAS-BLED评分系统评价出血风险。在手术 前及左心耳封堵术后1、6、12及24个月，对患者进行临床评价 及并发症评估。定义主要的并发症为围手术期卒中、死亡、心 包积液及设备栓塞。
• 共20例患者施行了左心耳封堵术。通过CHA2DS2Vasc及HAS-BLE D评分进行评估，年卒中发生率及出血并发症分别为4.0%–6.7% 何8.7%–12.5%。没有患者发生手术相关并发症。20例手术患者 中有4例发生手术小的并发症，其中2例为脑导叶的出血，1例为 自限性的心搏停止及1例设备上发生的栓塞。在平均随访13.6 ± 8.2个月期间，没有缺血性卒中及出血性卒中的发生。
Majeed 研究
Majeed 研究结果分析，脑出血标志性事件发生后35 d 内，未接受华法林抗凝治疗的患者和使用华法林抗凝 治疗的患者每天发生脑出血的几率分别为0． 18% 和 0． 75%。在36 ～ 63 d 该几率分别为0． 44%和0． 20%， 以及64 ～ 217 d 分别为0% 和0． 049%。未使用华法林 抗凝的患者和使用华法林抗凝的患者在脑出血发生后 77 d 内每天发生缺血性卒中的几率分别为0． 068% 和 0%。在78 ～ 329 d，二者分别为0． 039% 和0%。在重 启华法林抗凝后大约10 ～ 30 w 颅内出血或缺血性卒中 的组合风险降到最低点。因此，该研究推荐的合理的