舒张功能不全性心衰

临床病例：患者女，65岁，绍兴东湖人，因反复胸闷活动后气促三年再发三天入院。患者近三年来反复出现活动后气促并进行性加重，半年前开始出现安静时亦感气促，动辄尤甚，严重时不能平卧，频发夜间阵发性呼吸困难，乃至端坐呼吸。患者自诉有慢性咳嗽史10余年，8年前曾服用“河南药”，4年前停服。多次在市区几家医院就诊，均诊断为“AECOPD，冠心病，全心衰，心功能4级”，经抗炎、化痰、平喘及强心利尿等处理后症状可缓解，但缓解时间不长，短则一周长则一月。平素服用地高辛、呋塞米、螺内脂、阿斯美、喘康速气雾剂等，但病情控制欠理想，近一年来几乎每月住院一至二次。此次入院前3天在无明显诱因下气促加重，自行服用上述药物无效。体格检查：端坐位，不能平卧，口唇发绀，呼吸21次/分，肝颈征（-），双肺可闻及广泛哮鸣音，双下肺中等量湿性罗音，心率100bpm，心界稍大，无杂音，下肢无水肿。辅检：心电图：窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞；超声心动图：左房内径40mm，LVEDS，LVEF50%，E峰﹤A峰；血气分析正常。 临床问题 研究证明，在传统上认为是充血性心力衰竭的病人中，30%-40%的患者主要是由原发性舒张功能异常所致。晚近亦有学者称之为“射血分数正常的心衰”，其发生机理主要是心肌缺血、心肌纤维化、心肌肥大及室壁肥厚导致心室的僵硬度增加，舒张期压力上升，左房压升高，产生与收缩功能异常完全相同的症状和体征。区分患者系“收缩衰竭”抑或“舒张衰竭”或是二者兼有，对临床治疗的选择至关重要。舒张性心衰的1年、3年、5年的生存率与收缩功能不全并无差异，因此也是一种致命的临床疾患，值得引起临床关注。 策略与证据 诊断 收缩或舒张功能不全引起的心衰，在症状和体征上难以区别二者，但舒张功能不全者心衰射血分数不降低，心脏不大，二者可通过特殊的仪器进行鉴别，如超声心动图，心导管，放射性核素，无创血流动力学监测也具有重要价值。 舒张性心衰的诊断标准目前仍靠临床综合判断，2006年，欧洲心脏学会超声分会推出了一个诊断标准，三条标准即：一、存在心衰的症状和体征；二、左室射血正常或轻度异常，LVEF>50％和左室舒张末期容积指数（LVEDVI）<97ml/m2; 三、左室舒张功能不全的征象：1、侵入式血液动力学检测显示：平均肺毛嵌压mPCW>12mmHg；或左室舒张末压LVEDP>16mmHg, 或左室松弛时间常数τ〉48ms, 或左室腔僵硬度常数 b>。 2 、组织多普勒超声心动图显示：二尖瓣早期流速/左室心肌早期延长速度（E/E’）>15; 如果15 >E/E’> 8, 需要具备如下条件：超声血流多普勒异常的指标（下列指标中至少有一项异常），例如： E/A （二尖瓣早期流速/二尖瓣晚期流速）50岁以上小于；或减速时间（DT）50岁以上大于280ms; 或心房收缩肺静脉逆流的时间减去二尖瓣心房波时间（Ard-Ad）大于30ms；或心房容积指数 大于40ml/ m2; 或左室肌重指数男性大于149g/m2, 女性大于 122g/m2; 心房纤颤；如果15 >E/E’> 8, B 类利钠肽（BNP） 水平大于200pg/ml 或N 末端B 类利钠肽原（NT-proBNP）大于220pg/ml, 诊断也可成立。3 、心衰的生物标志物的升高，BNP 水平大于200pg/ml 或NT-proBNP大于220pg/ml, 加上E/E’〉8；或超声血流多普勒异常的指标。第三条1，2，3中具备一条即可。 2006年美国心力衰竭学会发表了一个心衰实践指南，其中提到左室射血分数代偿的心衰时指出，左室射血分数代偿的心衰是一种临床综合征，有很多病因或共存的疾病，包括高血压，糖尿病，血管僵硬度增加，肾功能受损和房颤等，以左室肥厚为特征。诊断需要具备：存在心衰的症状和体征；影像学检查左室射血分数正常或相对代偿；排除瓣膜性心脏病和心包疾病。 一个以呼吸困难急诊入院的的患者，如何鉴别是心源性的急性心衰还是肺源性或其他原因引起，除了病史和体检，有无急性心衰的生物标志物呢B类利钠肽（BNP）和氨基末端前 B类利钠肽（NT-proBNP）是目前最常使用的急性心衰生物标志物。 BNP的生成在转录水平受室壁张力的调节，心室容量负荷过重可以引起室壁张力的增高，BNP和NT-proBNP的释放也随着室壁张力的增高而增多。BNP 的半衰期约为20分钟， NT-proBNP 的半衰期较长为120分钟。根据Maisel 等人在1586 名急性呼吸困难的急诊病人中进行的前瞻性研究，以BNP 100pg/ml 为切点，诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和准确率分别为90％，76％，89％和％。FDA 批准用于鉴别心衰和其他原因的呼吸困难的BNP 水平是100pg/ml。非心源性呼吸困难BNP<100pg/ml。BNP 水平随着心衰程度的加重而升高，通常BNP>400pg/ml, 可确诊为心力衰竭，介于100-400pg/ml, 可能在心功能不全的基础上同时存在肺部疾患，如慢性肺心病，急性肺栓塞等，如果没有肺部疾病，则为心衰所致。NT-proBNP 大于300pg/ml意义与BNP 大于100pg/ml相同。BNP和 NT-proBNP的水平不高则急性心衰的可能性小。 BNP水平与心力衰竭的严重程度相关，可用于危险分层，随着治疗的好转，BNP下降。但是，通过定期监测BNP，指导心衰治疗的价值尚未确定。 意大利Modena大学Bursi医师等进行的一项前瞻性研究发现，约80％的心衰患者存在舒张性心衰，不合并收缩性心衰的舒张性心衰高达44％，总体而言，心室舒张功能不全在LVEF降低和LVEF正常者中比例相当，但中至重度心室舒张功能不全在LVEF降低者中更为常见（OR=，P＝）。LVEF降低和心室舒张功能不全均与BNP水平升高独立相关。随访6个月时，LVEF正常者和降低者的死亡率均为16％（P=）。 临床转归 2006年美国Owan和加拿大Bhatia二项研究显示，22%～29%患有舒张性心力衰竭的患者在出院后1年内死亡，65%的患者在5年内死亡，这一事实提醒我们，我们面对的是一种致命的(疾病)状态，无论其称谓如何都是如此。Owan等人还显示，与收缩性心力衰竭患者的生存率随着时间推进而改善相比，近几年来，舒张性心力衰竭患者的生存率几乎没有什么改善。 治疗 舒张功能不全性心衰的治疗目前没有明显的进展，目前仍以钙拮抗剂和B受体阻断剂为主。

结论与建议 本文开头小病历中的患者在入院头三天内经治医师仍按AECOPD处理，气促也有所缓解。3天后科内查房认为患者主要是舒张功能不全为主要矛盾，同时合并有轻度的收缩功能不全，遂停用地高辛及抗炎平喘药物，改予恬尔心缓释片（90mg bid）、速尿（20mg qd）、螺内脂（20mg qd）、鲁内欣康，气促逐渐缓解，入院2周后缓慢步行约1公里无明显气促，无夜间阵发性呼吸困难发作，予以出院。出院后坚持服用恬尔心，病情控制理想，可从事一般家务，随访6月无复发。由于条件所限，我们没有检测BNP，由于舒张性心衰的死亡率与收缩性心衰并无差异，舒张性心衰在心衰患者中占有相当的比例，因此应把心室舒张功能的评估纳入心衰患者的常规检查之列，医师行多普勒超声心动图检查时应对患者的心室射血分数和舒张功能同时进行测量，若同时做BNP检测，则更有助于临床诊断和治疗。 黄峻教授谈舒张性心衰的新起点-换个角度看 I-PRESERVE研究 南京医科大学附属第一医院 关键词: 舒张性心衰 心衰药物治疗 I-PRESERVE 2009南方会 黄峻 摘要:舒张性心衰研究的新起点,换个角度评价I-PRESERVE研究.该研究的结果是中性的，厄贝沙坦的长期应用与安慰剂相比，其主要终点（全因死亡和各种原因的住院）事件并未见显著差异。二级终点和原定的各个亚组（不同的年龄、性别、LVEF水平、是否合用ACEI、β阻滞剂，以及是否伴糖尿病等）也无显著差异。这样的结果当然令人十分失望，也让人感到不解：ARB这一类已在收缩性心衰研究中（Val-HeFT、CHARM）证实有效的药物为何不能对舒张性心衰发挥有益的作用.下文我们将对此进行探讨. 1.研究广受关注 结果出乎意料 2008年在美国AHA会议上首次颁布结果的I-PRESERVE研究受到了广泛的关注和热评。这是关于舒张性心衰最新的、也是规模最大的一项临床研究，而且采用的是最新的一大类心血管病药物血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）中较新的一种制剂厄贝沙坦。自2005年以来各国的心衰指南中均阐述了舒张性心衰的诊断和治疗，但迄今药物治疗有效的循证医学证据很少。临床研究和流行病学观察已表明，舒张性心衰在患病率、住院率、病死率等均与收缩性心衰相仿，而后者的预后已知相当于恶性肿瘤如肺癌。因此，对于舒张性心衰这样一种貌似温和，实质临床结局凶险，又无良药可治的疾病，I-PRESERVE研究的启动，并吸引了全球的关注眼光是可以理解的。 该研究的结果是中性的，厄贝沙坦的长期应用与安慰剂相比，其主要终点（全因死亡和各种原因的住院）事件并未见显著差异。二级终点和原定的各个亚组（不同的年龄、性别、LVEF水平、是否合用ACEI、β阻滞剂，以及是否伴糖尿病等）也无显著差异。这样的结果当然令人十分失望，也让人感到不解：ARB这一类已在收缩性心衰研究中（Val-HeFT、CHARM）证实有效的药物为何不能对舒张性心衰发挥有益的作用 2 .中性结果的主因：历史局限性 基础治疗优化 研究设计的缺陷 从现有的材料可以看出I-PRESERVE研究在设计和运作过程中存在缺陷。 2.1.1 入选的患者有可能并非都是舒张性心衰。所设的入选标准包括了心衰的症状和体征，LVEF＞45%等，但并无采用超声心动图诊断舒张功能减退和排除可引起舒张功能减退的其他疾病如瓣膜性心脏病（尤其老年钙化性新版膜病）、心肌病（尤其肥厚性心肌病）等的要求，且入选者基线NT-proBNP水平虽有所增高，并未达到可以确诊的标准，即落在“灰色区域”。 2.1.2 脱落率竟高达33%；超出预期，不能不影响到最后结果。 基础治疗优化 绝大多数患者均已获得优化的内科治疗包括ACEI（38%）、β阻滞剂（72%）、醛固酮受体拮抗剂（27%）、抗血小板治疗（58%）、他汀类（30%）等。在这样的基础治疗状况下，ARB要产生良好的效果几乎是不大可能的，晚近的一些大型临床研究纷纷产生中性的结果（TRASCENT、CORONA等）也可能基于同样的原因。 作者的努力应肯定，历史的局限难避免 我们不应该责怪研究的作者。研究的缺陷属于历史因素造成的局限性。舒张性心衰的建议诊断标准较早是在2005年ESC心衰指南中提出的。在I-PRESERVE研究启动时（2002年）全球尚无公认的诊断标准。当时对于BNP/NT-proBNP的诊断价值，以及可资诊断的阈值水平仍在探讨之中。该研究的作者仍力求使入选的患者符合舒张性心衰的条件。即使现在，当我们比较该研究入选者的基本特征，仍会发现其与此类患者公认的流行病学与临床特征极其相似，而且入选者发生临床事件的比率高于同类的临床研究如LIFE等，提示入选者的病情不是更轻而是更重些。因此，该研究者所做的努力应受到尊重。 3 .虽败犹荣：很有启示，很有意义 I-PRESERVE研究仍给我们许多启迪。