自治区门诊统筹(含门诊慢性病)定点零售药店申请表、花名册、价格及供应清单
乌兰察布市慢病医保双通道用药申请表
乌兰察布市慢病医保双通道用药申请表慢病医保双通道简介慢性病是指病程较长、发展缓慢的一类慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
乌兰察布市为了提高慢性病患者的医疗保障水平，推出了慢病医保双通道政策。
该政策为患者提供了更便捷和经济的用药途径，有效缓解了患者的经济负担，提高了医疗保障的可及性和公平性。
申请表的目的和意义慢病医保双通道用药申请表是患者向医保部门申请参与双通道用药的重要文件。
通过填写该申请表，患者可以享受到更优惠的用药政策，减轻用药费用的负担。
同时，该申请表也是医保部门审核患者资格的重要依据，确保政策的公平和合理性。
申请表的填写要求1.基本信息：患者需要填写个人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
这些信息是医保部门核实患者身份和资格的重要依据。
2.病情描述：患者需要详细描述自己的病情，包括病史、诊断结果、治疗方案等。
这些信息有助于医保部门了解患者的病情和治疗需求，从而作出合理的用药决策。
3.用药需求：患者需要明确申请的药品名称、剂量、使用周期等。
同时，患者还需要提供相关的医生处方或医疗证明，以便医保部门审核和核实。
4.家庭经济状况：患者需要填写自己的家庭经济状况，包括家庭收入、支出等。
这些信息是医保部门评估患者经济困难程度的重要依据，用于确定是否符合双通道用药政策的资格。
申请表的流程与注意事项申请表的流程1.患者填写申请表：患者根据表格要求填写申请表，并准备好相关的医疗证明和处方。
2.提交申请表：患者将填好的申请表和相关材料提交至乌兰察布市医保部门。
3.审核和核实：医保部门对患者的申请表进行审核和核实，包括患者的身份、病情和经济状况等。
4.审批结果通知：医保部门将审批结果通知患者，告知是否符合双通道用药政策的资格以及享受政策的具体条件。
5.用药取药：符合条件的患者根据医保部门的通知，按照规定的程序取得药品，并按要求进行使用。
注意事项1.提供真实信息：患者在填写申请表时必须提供真实、准确的个人信息、病情描述和经济状况等，以免影响申请的结果。
宿州市基本医疗保险协议零售药店申请表【模板】
**市基本医疗保险协议零售药店申请表
申请单位
申请时间
**市医疗保障局统一印制
填写说明
一、“申请内容”一栏由药店填写申请协议资格的意向；最后一栏由市医疗保险经办机构负责填写。
二、零售药店提交本申请书时，应附以下材料（复印材料均需加盖公章）：
1.药品经营许可证正副本复印件及变更记录，营业执照的正、副本复印件；
2.药师以上药学技术人员的职称证明材料（包括执业药师资格证及注册证明材料）；其他药品从业人员的经市药品监督管理部门培训合格证明材料；
3.反映上一年度业务收支情况的财务报表及医疗保险服务能力的证明材料（如：基本医疗保险药品目录内药品、慢性病用药的备药率等）；
4.营业用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同复印件）；
5.卫生健康和市场监管等部门颁发的合格证明材料；
6.医保经办机构要求提供的其他材料（包括签订的劳动合同及缴纳社会保险的相关证明等）。
三、申请书一式三份，市级经办机构、县区医保部门和药店各一份。
内蒙古自治区本级门诊特殊用药申请表
内蒙古自治区本级门诊特殊用药申请表
申请日期： 年 月 日
姓 名
性 别
（一寸照片）
身份证号
参保地
家庭住址
联系电话
就诊医疗机构
协议药店
申请人（或监护人签字）：
疾病诊断
确诊时间
年 月 日
药品名称
开始使用时间
年 月 日
医疗机构
评估意见
使用依据：
药品用法用量：
责任医师签字（盖章）：
年 月 日
医疗机构医保部门意见
负责人签字（加盖公章）：
年 月 日
注：1. 本表一式二份，参保患者、医疗机构各一份；
2. 需提供材料：身份证、社会保障卡、疾病证明书、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、免疫组化报告、检验检查报告、病历等）。
申请基本医疗保险定点零售药店协议管理的条件及材料清单
申请基本医疗保险定点零售药店协议管理的条件及材料清单发布日期：2016-09-13 16:28:50 来源：作者：点击数：358一、具有《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》，申请承担基本医疗保险定点零售药店服务的零售药店应具备以下条件：（一）持有《营业执照》；无劳动用工、社会保险、物价、食品药品监督和工商管理方面的不良记录；并经食品药品监督、物价和工商行政管理部门监督检查合格。
（二）遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的政策、法律、法规，建立完善的医疗服务管理规章制度。
（三）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度。
（四）具备供应基本医疗保险用药和提供24小时售药服务的能力；所售药品实行计算机管理，做到药品进、销、存相符，具备实时上传药品购进、销售、储存数据的能力。
非处方药品（OTC）和处方药品备药率应满足参保人员的基本需求。
（五）药店质量负责人必须具备执业药师资格或具有药师（含中药师）以上专业技术职称，不得兼职或挂名，营业时间内至少有1名执业药师（含药师、中药师）在岗。
（六）内部管理制度规范。
（七）零售药店面积（不含办公、仓库等附属用房）市级、县级、乡镇级应分别达到100、70、50平方米以上，从提交申请材料之日起，零售药店经营场所使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3年以上。
（八）严格执行《药品经营许可证》、《医疗器械经营企业许可证》核准的经营范围和批准文号为卫消字、卫杀准字的消毒用品及保健食品；不得摆放销售日用百货、副食品、化妆用品等商品。
（九）零售药店依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。
（十）社会保险经办部门规定的其他条件。
二、愿意承担基本医疗保险定点服务的零售药店，应向所在市（县）社会保险经办部门提出书面申请，并提供以下材料：（一）城镇职工基本医疗保险定点零售药店协议管理申请表；（二）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《医疗器械经营企业许可证》、《营业执照》和法定代表人（负责人）身份证复印件；（三）所经营的药品品种、价格、产地、商品名清单及上一年度业务收支情况；（四）食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；（五）零售药品管理制度；（六）零售药店人员花名册并附执业资格证书材料；依法缴纳社会保险费的证明材料；（七）营业场所产权证或租赁合同等相关资料原件及复印件；（八）报送申请定点零售药店协议管理的人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；（九）零售药店地址平面图（标明清楚所在区域周边路段名称，标志性建筑物名称及邻近的定点零售药店名称），本零售药店经营场所内部布局摆设示意图（用A4纸制作）；（十）社会保险经办部门规定的其他材料。
【最新文档】药店医保申请表-精选word文档 (4页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==药店医保申请表篇一：医疗保险定点零售药店申请书定点零售药店申请书请请单位:宁夏通润医药连锁四分店时间：年日1申申23注：表中“经营药品品种情况”栏，“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。
“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。
4篇二：基本医疗保险定点零售药店资格申请书基本医疗保险定点零售药店资格申请书申请单位：申请时间：射阳县人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表一式两份用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由县人力资源和社会保障局负责填写。
四、零售药店向县人力资源和社会保障局提交本申请书时，要同时提供《射阳县基本医疗保险定点零售药店管理办法（试行）》规定的其他材料。
五、提交的材料一律以A4纸格式提供。
药店从业人员花名册填表单位（盖章）：填表日期：年月日说明：若此页不够填写，药店可自行复印。
篇三：医保定点申请书绍兴市基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位:申请时间:一、申请表二、《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业质量管理规范》（GSP)认证证书（核原件收复印件）三、上年度市场监督管理部门公布药品质量信用等级情况；四、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）；五、零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证（核原件收盖章复印件）、法人授权委托书、代理人身份证原件、。
申报定点零售药店材料审核表【模板】
4
经营药品品种清单，上一年度业务购销和收支情况报告。
5
近一年内药监、物价、工商部门监督审查合格证明材料。
6
药店营业用房房产证复印件，非自有房屋租期3年以上（自提交申请材料之日起算，房屋租赁协议剩余有效期不小于3年）租赁合同原件及复印件。
7
药店管理规章制度目录及文本。
8
人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。
附件7
申报定点零售药店材料审核表
药店名称：地址：
序号
材料内容
审核结果
审核人
签字
备注
1
《药品经营许可证》、《营业执照》副本原件及复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)原件及复印件。
2
《社会保险登记证》原及复印件，从业人员劳动合同和参加社会保险缴费凭证。
3
从业人员及专业技术人员花名册、上岗证、近半年内体检健康证明原件及复印件，药学专业技术人员执业资格证、注册证原件及复印件。
齐齐哈尔市医疗保险定点零售药店准入申请表
药店
名称
营业执照名称
经营许可证名称实际经营范围
营业执照注册号
营业场所
药品经营
许可证号
营业面积
法人代表
联系电话
主管经理
联系电话
许可证
注册地址
邮政编码
开户银行
帐号
法人签字
பைடு நூலகம்公章
法人签字：公章：
提供证件
材料明细(对照)
药店证件和材料：1、《齐齐哈尔市医疗保险定点零售药店准入申请表》2、《药品经营许可证》3、《营业执照》4、《税务登记证》5、《药品经营质量管理规范认证书》6、上年度纳税凭证7、零售药店经营用房应有合法的房屋产权凭证，如属于租赁经营，应与房屋产权所有人签订合法、有效的《租赁协议》，申请定点的零售药店自申请之日起，药店经营用房使用权或租赁合同的剩余有效期限应达到2年以上。8、法人身份证。
提供的证件和材料要提供原件（原件用A4复印件一份）查验后，原件返回留存复印件。
2013年月日
梧州市基本医疗保险门诊特殊慢性病人员购药申请表
申请人 险种
身份证号
性别
年龄
□ 城镇职工 □ 城乡居民
个人编号 （选填）
联系电话
申请日期
代办人
已审批特 殊慢性病
病种
申请事项
联系电话
身份证号
购药申请内容 本人/患者____________是______________________病的病人，治疗方案需使用 ____________________________药治疗，用法：每______天______次，每次_______粒/片/支。 因医院无该药品，现申请_______年______月______日至________年_____月______日期间，在 __________________________________________医院/药店购买该药，规格_______________。 每次购买_______天药量。总药量为_____________片/粒/支。
代办人/本人签字： 申请日期：
经办人：
科室 经办人 意见
科室负 责人意
见
日期：
年
月
日
பைடு நூலகம்
海南省医疗保障零售药店定点申请表
海南省医疗保障零售药店定点申请表申请时间：年月曰
13
2、药品经营许可证、营业执照副本、房产证或房屋租赁合同,药学技术人员和药店营业员花名
册（以上复印件盖章）。
3、法人及申请人员身份证复印件。
4、除申请时间与法人签名必须手写，本表其他内容可以电脑录入。
5、此表一式三份，一份经办机构留存、一份申请单位留存、一份用于提交至省医保局信息部门开展医保结算网络联调。
海南省医疗保障零售药店申请医保定点
现场评估记录表
海南省医疗保障零售药店医保定点认定
结果通知书
******（药店名称）：
根据你单位提交的医保定点申请，经综合评估，你单位评审结果为（通过或不通过）。
******（医保经办机构名称）
（公章）
海南省医疗保障零售药店定点管理监督
单位意见书
XX医保服务中心：
根据《医疗保障定点零售药店管理实施办法》（以下简称《实施办法》）等规定，我局对你中心开展零售药店医保定点管理工作进行监督。
经全（或某评估环节）过程监督及资料复核，你中心定点管理工作公平、公正、公开，符合《实施办法》等相关管理要求，我局对你中心认定结果无异议。
（或存在……等情况，建议重新评估认定）。
XX医疗保障局
年月日。
定点零售药店申请书(最新的)
石家庄市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
（第号）
申请单位：
申请时间：
石家庄市人力资源和社会保障局印制
填报说明
1、定点零售药房申请书。
（一式三份）
2、零售药店基本情况说明（电子版）及位置图。
3、《药品经营许可证》、《营业执照》或《企业法人营业执照》、《卫生许可证》副本（以上需提供原件和复印件）。
4、《药品经营质量管理规范》（GSP）认证标准（以正式证书为准）原件和复印件。
5、零售药店房产证或房屋租赁合同原件和复印件。
6、药师2人以上药学技术人员的职称证明原件和复印件、地级以上药监部门对营业员的培训合格证明原件和复印件。
7、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况报告（附正式会计报表原件和复印件）。
8、从业人员花名册（包括姓名、性别、身份证号、户籍地址、联系方式、用工形式、用工起始时间、岗位等内容）及身份证复印件、从业人员劳动合同书（人力资源和社会保障部门制式合同）原件和复印件、参加社会保险证明原件和复印件。
9、药品监督管理、物价部门监督检查合格的相关证明材料。
10、医保工作管理措施。
（电子版）
11、市人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
注意事项：
1、申请书填写内容端正清楚、不得涂改。
（同时需报电子版）
2、所提供材料复印件均用A4复印并装订成册，保证真实。
3、“药店名称”一栏填写单位全称，“单位地址”一栏填写药店所在区、街道名称、门牌号码。
4、“医保负责人”一栏填写零售药店内部任命或指定负责医保定点服务管理的人员。
5、“申请内容”一栏填写申请定点零售药店资格的意向和理由。
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门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店申请表
填表日期： 年月日
零售药店名称
（公章）
法定代表人及联
系电话
营业执照统一
社会信用代码 国家医疗保障平台代码
营业地址是否
连锁企业
用房产权性质 自有□租赁口
医疗保障负责
人及联系电话
职工人数
银行账户名称 银行账户号码
开户银行 银行行号
社会保险缴费
人数
营业面积
执业药师（西）：人，姓名：执业药师（中）：人，姓名：
医保门诊药品种
数 种 供应医保门诊药品种数
种
经宫范围
西约+中成约□
中药饮片 □
医疗器械：一类口二类□
申请前（上年
度）宫业额（万
兀）
职工花名册
零售药店名称:
职工姓名 身份证号 性SU 职工类别 药师类别 执业地点 所学专业 行政职务 备注
职工类别分为聘用职工、临时职工；药师类别分为药学类、中药学类、药学与中
药学类。需另提供职工医保缴费凭证。
医保门诊药品价格及供应清单
零售药店名称:
序号 药品通用名 规格 产地 价格 配送企业 备注