自治区门诊统筹(含门诊慢性病)定点零售药店申请表、花名册、价格及供应清单
门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店申请表
职工花名册
药学类。需另提供职工医保缴费凭证。
医保门诊药品价格及供应清单
药店医保申请书
药店医保申请书 药店医保申请书 篇一: 医保定点零售药店申请书附件2 内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位申请时间内蒙古自治区人力资源和社会保障厅统一印制填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料: 1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本; 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料; 3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤保险药 品目录》内的药品应有标注; 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料; 5、营业场所产权证(或租赁合同)原件和复印件; 6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。 篇二: 医疗保险定点零售药店申请书定点零售药店申请书请请单位:宁夏通润医药连锁四分店时间 : 年日 1 申申 2 3 注:
表中“经营药品品种情况”栏，“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗 保险工伤保险和生育保险药品目录》以下简称《药品目录》)所列的处方药品种 数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自 费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。 4 篇三: 药房如何申请市医保刷卡药房如何申请市医保刷卡 1.要想取得医保刷卡药房的资格,就应当了解有关规定,按照规定具备一定的资质,再填写定点零售药店申请表 ,经当地的医保管理部门批准,就可以了!! 2. 城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法第一条为了加强和规 范城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本 医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，制定本办法。第二条本办法所称的 定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经过社会保险经办机构 确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。第三 条定点零售药店审查和确定的原则是: 保证基本医疗保险用药的品种质量;引入竞争机制，合理控制药品服务成本;方 便参保人员就医后购药和便于管理。第四条定点零售药店应具备以下资格与条件: (一)持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执 照》，经药品监督管理部门年检合格; (二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质 量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量; (三)严格执行国家、省(自治区、直辖市)规定的药品价格政策，经物价部门监 督检查合格; (四)具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力;
河北省医疗保障局关于补充申报第二批省本级门诊保障定点零售药店的通知
河北省医疗保障局关于补充申报第二批省本级门诊保 障定点零售药店的通知 文章属性 •【制定机关】河北省医疗保障局 •【公布日期】2022.09.09 •【字号】 •【施行日期】2022.09.09 •【效力等级】地方规范性文件 •【时效性】现行有效 •【主题分类】药政管理 正文 河北省医疗保障局关于补充申报第二批省本级门诊保障定点 零售药店的通知 省本级各定点零售药店： 8月中旬，省本级开展了第二批门诊保障定点零售药店申报工作，共收到29家零售药店门诊保障申请。从申报的药店区域布局看，涵盖的区域还不够全，部分区域群众购药仍不方便。为切实发挥门诊保障零售药店服务群众的作用，真正让省本级参保群众“少跑腿”，充分体现以人民为中心的理念，经局领导同意，决定延长第二批省本级门诊保障定点零售药店申报时间。现将有关事宜通知如下： 一、补充申报范围 重点是省本级参保群众集中区或附近区域的定点零售药店（含省、市双定点零售药店）。8月中旬已经申报过的，不再补报。 二、补充申报受理时间 2022年9月9日至9月16日。 三、补充申报受理方式、条件及纳入标准
补充申报的受理方式、申报条件、所需资料、纳入标准及注意事项，均按照《河北省医疗保障局监控稽核中心关于开展第二批省本级门诊保障定点零售药店纳入工作的通知》执行。 四、补充申报要求 省本级各定点零售药店特别是连锁药店，一定要站在药店长远发展的高度充分认识门诊保障申报工作的重要性，切实把位于省本级参保群众集中区或附近区域最好的定点零售药店申报上来，从更好地服务省本级参保群众中提高知名度、扩大影响力，实现经济社会效益双丰收。 联系电话：************* 附件：1.河北省省本级门诊保障定点零售药店申报表 2.职工花名册 3.医保目录内药品价格及供应清单 河北省医疗保障局监控稽核中心 2022年9月9日
通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表
通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表 （原创版） 目录 1.通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表的简介 2.申请表的具体内容 3.申请表的填写要求和注意事项 4.申请表的提交方式和时间 5.申请结果的查询方式 正文 通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表是针对通辽市医疗保险参保人员提供的一项服务。该申请表旨在为患有特殊疾病或需要长期用药的参保人员提供便利，使他们在指定的零售药店购买相关药品时可以享受医疗保险的优惠政策。 申请表的具体内容包括以下几个部分： 1.申请人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等； 2.申请人医疗保险参保信息：包括参保类型、参保单位、参保时间等； 3.申请定点零售药店信息：包括药店名称、地址、联系方式等； 4.申请药品信息：包括药品名称、规格、生产厂家、批准文号等； 5.申请人签名及申请日期。 在填写申请表时，需要注意以下几点： 1.申请人需如实填写个人信息和药品信息，如有虚假信息，将承担相应法律责任；
2.申请表应使用黑色或蓝色签字笔填写，字迹清晰、工整； 3.申请表上的各项内容应填写完整，不得有空缺； 4.申请人需在申请表上签名并注明申请日期。 填写完成后，申请人应将申请表及相关材料提交至通辽市医疗保险管理部门。具体提交方式和时间请咨询当地医疗保险管理部门。申请结果的查询方式同样可以通过咨询当地医疗保险管理部门或关注官方网站公告。 总之，通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表为参保人员提供了便捷的服务渠道。申请人只需按照规定填写申请表，提交相关材料，便可享受优惠政策。
通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表
通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店 申请表 摘要： 一、引言 二、通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店概述 三、申请条件及材料 四、申请流程 五、审批结果与公示 六、结论 正文： 【引言】 在我国，医疗保险制度的不断完善使得广大人民群众得到了更多的实惠。为进一步提高医疗保险服务水平，保障门诊特慢病和特殊用药患者的用药需求，通辽市推出了医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店政策。本文将为您详细介绍通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店的申请条件、流程及注意事项。 【通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店概述】 通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店是指在通辽市范围内，为医疗保险参保人员提供门诊特慢病和特殊用药服务的零售药店。这类药店需具备一定的资质和条件，才能为患者提供优质的用药服务。 【申请条件及材料】
1.具备合法的药品经营许可证和营业执照； 2.具备相应的药品经营范围，包括特慢病和特殊用药； 3.具备健全的药品质量管理制度和药学服务团队； 4.近三年内无严重违法违规记录； 5.提交申请材料，包括：申请书、药品经营许可证、营业执照、药品经营范围证明、药学服务团队人员名单、药品质量管理文件等。 【申请流程】 1.申请人向通辽市医疗保险管理部门提交申请； 2.医疗保险管理部门对申请材料进行审核； 3.审核合格后，予以公示，公示期为5个工作日； 4.公示无异议后，颁发《通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店证书》； 5.获得证书的药店与医疗保险管理部门签订服务协议，正式开展门诊特慢病和特殊用药服务。 【审批结果与公示】 通辽市医疗保险管理部门对申请材料进行审核后，将通过官方网站或其他途径对审核结果进行公示。公示内容包括药店名称、地址、药品经营范围等。申请人可关注通辽市医疗保险管理部门的官方信息，了解审批进度及结果。 【结论】 通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店政策的实施，有利于提高医疗保险服务水平，满足广大参保人员的用药需求。如果您有志于为医疗保险参保人员提供优质的服务，可根据本文的指引，准备相关材料并按照
六安市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书
六安市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 申请单位： 申请时间： 六安市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明 一、该表用黑色笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料： 1、《药品经营企业合格证》、《药品经营企业许可证》、《营业执照》副本原件和复印件； 2、药店经营场所的合法使用证明或公证的租赁证明材料原件和复印件； 3、300米服务范围内有无定点零售药店的情况说明； 4、标明本店所处的地理位置分布图、药店营业场所平面图，并标明拟开设医保专门服务区域的位置； 5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 6、药店工作人员花名册及身份证复印件； 7、药师以上药学技术人员的职称证明材料原件和复印件； 8、营业人员培训合格证明材料原件； 9、药店工作人员经鉴证的劳动合同书原件和复印件；职工参加社会保险相关证明材料； 10、药品经营品种清单及上一年度业务情况； 11、人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。 五、申请书一式三份，统筹地区人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构和申请定点的零售药店各一份。
六安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书 单位名称 申请日期 六安市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明 一、该表用黑色笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本和医院等级的批准文件（原件及复印件）； 2、大型医疗仪器设备清单； 3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 4、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 5、军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料（原件及复印件）； 6、本单位职工劳动合同、社会保险登记表（原件及复印件）、和安徽省社会保险费通用缴款书（原件及复印件）； 七、申请书一式三份，统筹地区人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构各一份。
药店申请医保情况说明
1.医保定点药店申请书的范文 医保定点零售药店申请书 按照以上内容写申请书 零售药店提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品企业经营许可证、合格证及营业执照的 副本；药师以上技术人员的职称证明材料；药品经营品种清单及上一年业务收支情况；药品监 督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；5、其他规定材料。劳动保障部门审查意见（印章）年月日说明：一、用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由 零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由行政部门负责填写。四、零售药店提交本 申请书时，要附加以下材料：1、药品企业经营许可证、合格证及营业执照的副本；药师以上 技术人员的职称证明材料；药品经营品种清单及上一年业务收支情况；药品监督管理、物价部 门监督检查合格的证明材料；5、其他规定材料。 2.药店办理医保刷卡申请书怎么写 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料即可：（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；（二）通过GSP认证的证明材料；（三）药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明原件及复印件；（四）相应的医疗保险管理制度和药品经营品种清单；（五）零售药店医疗保险管理人员、药店职工及各类专业技术人员名单；（六）市劳动保障行政部门规定的其他材料。 申请书的格式跟普通申请书的格式一致。 3.药店申请医保刷卡,申请书怎么写 申请成为定点零售药店应具备以下条件： 1、持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）和《营业执照》；无劳动用工、社会保险、物价、食品药品监督和工商管理方面的不良记录；并经食品药品监督、物价和工商行政管理部门监督检查合格。 2、遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的政策、法律、法规，建立完善 的医疗服务管理规章制度。 3、建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度。 4、在《营业执照》上标注的营业场所从事药品零售合法经营活动一年以上，无销售假劣药品 行为及由于经营活动所引起的药事事故等违法违规行为。 5、具备供应基本医疗保险用药和提供24小时售药服务的能力；所售药品实行计算机管理，做到药品进、销、存相符，具备实时上传药品购进、销售、储存数据的能力。非处方药品（OTC）和处方药品备药率应满足参保人员的基本需求。 6、药店质量负责人必须具备执业药师资格或具有药师（含中药师）以上专业技术职称，不得 兼职或挂名，营业时间内至少有1名执业药师（含药师、中药师）在岗。 7、内部管理制度规范。 8、零售药店面积（不含办公、仓库等附属用房）市级、县级、乡镇级应分别达到80、70、50平方米以上。从提交申请材料之日起，零售药店经营场所使用权限或租赁合同的剩余有效期限 须在3年以上。
定点零售药店申请表表样
邢台市城镇基本医疗保险市级统筹 定点零售药店申请表 药店名称 营业执照号所有制形 式 药品经营 许可证号 营业面积 法人代表联系电话 主管经理联系电话 单位地址邮政编码 房屋产权是否临时 建房 通过GSP 认证时间 单位开户银行帐号实际经营范围 人员构成 药 学 技 术 人 员 数 高级职称 专职 其中执业药师数 兼职 中级职称 专职 其中执业药师数 兼职 初级职称 专职 兼职 其他 人员数 总人数
申 请 内 容 （申请单位盖章）法人代表签字：年月日 县市 区人 力资 源和 社会 保障 行政 部门 审批 （盖章） 意见 年月日 市人 力资 源和 社会 保障 行政 部门 意见（盖章） 年月日注：相关填表说明，请详见附件二
附件二 定点零售药店申请表填写说明 一、本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整，内容真实。 二、相关表格的填写说明： 1、药店名称：须填写申请定点药店全称。 2、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。 3、营业面积指店堂使用面积。 4、房屋产权：自有、租赁等。 5、通过GSP 认证时间指零售药店通过《药品经营质量管理规范》认证的时间 6、申请内容指零售药店申请定点资格的意向。 三、医疗机构申请定点资格需提交的资料清单： 1、定点医疗机构申请书； 2、《邢台市城镇基本医疗保险定点零售药店申请表》； 3、《营业执照》副本原件及复印件； 4、《药品经营许可证》副本原件及复印件； 5、法定代表人身份证复印件； 6、《药品经营质量管理规范》认证证书原件、复印件； 7、社会保险登记证原件、复印件； 8、申报上月社会保险缴费单原件和复印件； 9、职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单； 10、营业人员培训合格证明原件、复印件； 11、执业药师注册证或主管药师资格证原件及复印件； 12、财务人员技术职称及资格证原件、复印件； 13、药品经营品种价格清单； 14、药品监督管理、物价部门近1年内监督检查合格的证明材料； 15、内部医疗保险各项管理制度； 16、单位所处地理方位图及房契或租房协议等相关材料
湖南省城镇职工基本医疗保险门诊统筹服务申请表、统筹补充服务协议范本(零售药店版)
附件1
（背面） 《申请表》说明 一、申请条件 （一）具备完善的药店管理系统（必须含有“进销存”管 理功能），按照国家医疗保障局要求的接口标准，与全省统 一医保信息平台对接，实现医保电子凭证扫码结算、医保电 子处方流转等功能。按规定使用国家统一医保编码，实现医 保结算数据和“进销存”数据真实、全面、准确、实时上传至 省医保信息平台； （二）按照药品经营质量管理规范，开展药品分类分区 管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识。配备基本满 足参保患者用药需求的医保目录内药品； （三）建立普通门诊、门诊慢特病电子档案或纸质档案， 档案应包含外配处方、购药清单、购药记录、门诊病历、药 品配送凭证、代购（领）情况登记表等； （四）门诊统筹服务工作人员岗位设置合理，购药流程 顺畅，内部管理制度健全，符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方 面的要求。 二、所需资料 （一）《湖南省基本医疗保险普通门诊统筹服务申请表（零售药店版）》。 （二）《药品经营许可证》复印件（加盖单位公章）。 （三）与国家医保信息平台对接情况说明。 三、填表要求 （一）本表要求内容真实、清楚。 （二）“申请理由”栏填写是否符合申请条件和是否自愿 申请协议管理。 （三）此表一式两份，医保经办机构和定点定点零售药店各留存一份。
附件2 湖南省城镇职工基本医疗保险 门诊统筹补充服务协议范本 （零售药店版） 为规范普通门诊统筹行为，确保医保基金安全，促进门诊共济机制可持续发展，根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）、《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）和《湖南省医疗保障局办公室关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（湘医保办发〔2023〕3号）等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商，就城镇职工基本医疗保险门诊统筹服务有关事宜签订如下补充协议。 第一条本协议甲乙双方一旦签订，乙方即成为湖南省城镇职工门诊统筹定点零售药店，双方应认真贯彻落实国家、省有关门诊统筹管理的各项政策规定，保证参保人员依法享受医疗保险待遇。 第二条甲乙双方应依照国家、省有关规定，正确行使职权，有权监督对方执行有关规定和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化的建议。
湖南省城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务经办规程(试行)-全文及协议模板
湖南省城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务经办 规程（试行） 一、适用范围和原则 （-）适用范围。本规程适用于湖南省城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务的经办管理工作，包括异地就医门诊统筹购药费用直接结算的经办服务管理。 （二）经办原则。定点零售药店门诊统筹购药业务的经办服务管理遵循”参保地待遇政策、就医地结算服务、就医地稽核监管、省域内统一清算〃的原则，统一规范定点协议管理、就医结算流程、资金清算管理工作。 （三）工作职责。省医疗生育保险服务中心（以下简称省医保中心）负责统筹全省定点零售药店门诊统筹购药业务经办服务管理工作，各统筹区医保经办机构负责本统筹区内定点零售药店门诊统筹购药业务的结算、清算和管理工作。 二、定点零售药店门诊统筹定点服务资格准入原则和流程 （一）定点零售药店门诊统筹定点服务准入原则： 自愿申请原则。定点零售药店开通门诊统筹服务，应按照有关要求和流程，自愿向本统筹区医保经办机构申请门诊统筹定点服务资格。 属地管理原则。各统筹区医保经办机构负责与本统筹区内的定点零售药店签订医保补充服务协议。定点零售药店开通门诊统筹购药业务时，原则上同步开通省内异地就医门诊统筹购药联网直接结算业务。 资格互认原则。省内各统筹区医保经办机构负责本统筹区定点零售药店的定点准入，对本统筹区以外的定点零售药店不再重复进行定点准入，参保人员可在全省范围内门诊统筹定点零售药店享受购药和医保直接结算服务。长沙市医保经办机构负责受理长沙城区内定点零售药店门诊统筹定点准入。省本级医保经办机构不受理定点零售药店的定点准入。
动态管理原则。对符合条件的定点零售药店及时纳入门诊统筹服务范围,对不符合管理规定的严格落实退出机制。定点零售药店暂停或终止门诊统筹服务资格的，统筹区经办机构应及时向社会公布相关信息。 （二）定点零售药店开通门诊统筹医保费用结算服务实行定点服务协议管理。定点零售药店已开通门诊慢特病药品或“双通道”单行支付药品等服务的，可向本统筹区医保经办机构提出门诊统筹服务资格申请，提交《湖南省定点零售药店基本医疗保险门诊统筹服务申请表》（附件1）。其余普通定点零售药店，按照国家和省规定的有关条件、资料和流程，向本统筹区医保经办机构申请办理门诊统筹服务资格。 医保经办机构应当及时受理定点零售药店提出的定点服务资格申请，并按规定进行审核评估。经审核评估，符合条件且公示无异议的,医保经办机构与其签订医保补充服务协议（附件2）β符合条件且已开通门诊慢特病药品或“双通道"单行支付药品等服务的定点零售药店，可直接签订医保补充协议。医保经办机构应及时向社会公布区门诊统筹定点零售药店名单。 三、参保人员定点零售药店购药医保结算流程 （-）参保人员在本统筹区内和省内异地定点零售药店凭定点医药机构处方或纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方，可通过人脸识别、医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡购药，其医保目录内药品且符合支付范围的费用在定点零售药店实行直接结算。结算时，参保人员只需支付个人自付部分费用，属于门诊统筹基金支付的费用，由定点零售药店与医保经办机构按协议规定结算。 （二）参保人员省内异地门诊统筹定点零售药店购药，无需事前办理异地就医备案登记，应主动表明参保身份和就诊类型，执行全省统一的职工医保零售药店门诊统筹政策，遵守就医地门诊统筹购药服务结算流程和规范。参保人员跨省异地门诊统筹定点零售药店购药医保结算按照国家有关规定执行。
零售药店申请医保定点资料模板(一套)
零售药店申请医保定点资料 模板（一套） 根据2021年2月1日起施行的国家医疗保障局3号令的要求，零售药店在满足申请医保定点的前提下，可向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少需提供定点零售药店申请表等资料。现根据内容制定相应模板，供大家参考。 模板目录如下： 1、定点零售药店申请表； 2、药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件； 3、执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件； 4、医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件； 5、与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本； 6、与医保有关的信息系统相关材料； 7、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告； 8、省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
一、定点零售药店申请表模板 XX药店医保定点申请书 XX市XX区（县）医疗保障服务中心： 为方便广大群众的购药需求，本药店坚持以人民健康为中心，遵循保障基本的原则，加强医保精细化管理，积极为附近参保人员提供适宜的医药服务。 本药店位于XX市XX区XX路XX号（地址），营业面积XX平方米，依法取得了《营业执照》、《药品经营许可证》，具备合法经营资格，现已配备XX名执业药师，营业员XX名，能够有效解决在周围群众购药需求。 经营三个多月以来，我们严格按照《药品管理法》、《处方管理办法》等严格要求自己，以患者至上的态度去服务群众，在周围群众中享有良好的口碑。为更好的服务群众，现特此向贵单位提出医疗保障定点申请，开通医保刷卡资格！ 特此申请 XX药店（盖章） XXXX年XX月XX日
二、证件复印件