2018《EASL临床实践指南：肝细胞癌管理》解读
《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》意见要点
·指南与规范·DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.09.008《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》意见要点王科淳，王明达，杨田海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）肝外二科，上海 200438通信作者：杨田，************************（ORCID： 0000－0003－1544－0976）摘要：2023年5月，美国肝病学会在线发表《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》。
该指导意见主要围绕肝细胞癌（HCC）的预防、诊断和治疗等方面展开，针对当前临床实践中存在的问题作出了相应的建议和指导。
该指导意见提出了HCC筛查的重要性和适用人群，明确了早期HCC的诊断标准和手段，强调了手术治疗在HCC 治疗中的地位和注意事项，同时也提及了HCC放疗、消融、介入和靶向治疗等其他治疗手段的使用及优缺点。
此外，该实践指导还介绍了HCC随访的项目内容和频次等细节方面的问题。
笔者团队对该指导意见进行摘译，系统介绍指导意见中的各类评估要点以及临床管理的相关建议，以期为HCC患者的临床管理和决策制定提供更多循证医学证据。
关键词：癌，肝细胞；预防；诊断；治疗学；美国；共识基金项目：国家自然科学基金（82273074， 81972726）；上海市优秀学术带头人计划（23XD1424900）；上海市卫生健康学科带头人（2022XD001）Key points in AASLD Practice Guidance on Prevention，Diagnosis，and Treatment of Hepatocellular Carcinoma （2023）WANG Kechun，WANG Mingda，YANG Tian.（Second Department of Hepatic Surgery，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， The Third Affiliated Hospital of Navy Medical University， Shanghai 200438， China）Corresponding author： YANG Tian，************************（ORCID： 0000－0003－1544－0976）Abstract：In May 2023， the American Association for the Study of Liver Diseases （AASLD） published AASLD Practice Guidance on Prevention，Diagnosis，and Treatment of Hepatocellular Carcinoma （2023）online. The guidance mainly focuses on the prevention， diagnosis， and treatment of hepatocellular carcinoma （HCC） and provides corresponding suggestions and guidance for the problems existing in current clinical practice. The guidance emphasizes the importance and target population of HCC screening，specifies the diagnostic criteria and methods for early HCC， highlights the role of surgical treatment and related precautions in the treatment of HCC， and mentions the use of other treatment methods （such as radiotherapy， ablation， interventional therapy， and targeted therapy） and their own advantages and disadvantages. In addition， the guidance also introduces the details of HCC follow－up， such as examination items and frequency. The author’s team makes an excerpt of this guidance and systematically introduces the various key points for evaluation and related recommendations for clinical management，in order to provide a basis for the clinical management and decision－making of HCC patients from the aspect of evidence－based medicine.Key words：Carcinoma， Hepatocellular； Prevention； Diagnosis； Therapeutics； United States； ConsensusResearch funding：National Natural Science Foundation of China （82273074，81972726）；Shanghai Outstanding Academic Leader Program （23XD1424900）； Shanghai Health Academic Leader Program （2022XD001）2018年，美国肝病学会（AASLD）采用GRADE分级系统评估循证医学证据和建议推荐强度，并制定了肝细胞癌（HCC）治疗指南。
《2018年欧洲肝病学会临床实践指南：肝细胞癌的管理》解读
所有新生儿和高危人群接种乙型肝炎疫苗。多个临床研究已 慢性乙型肝炎患者或ＨＣＶ 诱导的重度纤维化和肝硬化的患者
证实核苷和核苷酸类药物长期抗病毒治疗显著降低乙型肝炎 即使获得病毒学应答后仍应进行监测。
合并肝硬化患者发生ＨＣＣ 的风险，干扰素以及新的直接抗病 超声检查仍为最广泛应用的监测手段。但需注意，超声对
２０１２ 年与欧洲癌症治疗研究组织（ＥＯＲＴＣ）联合发布的ＨＣＣ 型肝炎但尚未进展为肝硬化的患者，其ＨＣＣ 发病风险介于一
诊疗指南进行全面更新和充实。新版指南内涵丰富，值得我国 般人群和乙型肝炎肝硬化患者之间，这类患者更适合外科干
临床医生学习和借鉴。
预，因此需要定期监测。对于丙型肝炎无法准确界定重度肝纤
１１８８
临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３４ ６ ２０１８ ６ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３４ Ｎｏ．６ Ｊｕｎ．２０１８
上缺乏典型表现的ＨＣＣ 结节以及高度异型增生结节有更高的 分患者在同一期尚未完成所有潜在治疗选择或治疗无效情况
敏感性。因为超声对比剂分布问题以及胆管细胞癌的类似强 下，需要尝试同一期其他潜在合适的治疗或进入到下一分期进
通信作者：叶胜龙，电子信箱：ｓｌｙｅ＠ ｓｈｍｕ． ｅｄｕ． ｃｎ。
像学和病理学为依据的诊断策略，但具体选择和细节方面有所 更新。对于有肝硬化背景的患者，可以采用增强ＣＴ 或ＭＲＩ 检 查，其诊断ＨＣＣ 主要依据不同的血管时相特点，强调动脉后期 的明显强化、门静脉期或延迟期的消退。多项研究表明钆塞酸 ＭＲＩ 比增强ＣＴ 有更高的ＨＣＣ 检出敏感性和相似的特异性，尤 其对于＜ ２ ｃｍ 的病灶。钆塞酸ＭＲＩ 对于常规增强ＭＲＩ 或ＣＴ
１ 流行病学，危险因素和预防
维化和肝硬化，因此该指南仍推荐对慢性丙型肝炎存在肝纤维
《2018年欧洲肝病学会临床实践指南：肝细胞癌的管理》推荐意见 余炯杰
， ，严 ， ，权 ，译 ㊀ 冰 ㊀ 田审 余 炯 杰 文 韬 ，杨 校
的 风 险 。应 鼓 励 这 些 患 者 饮 用 咖 啡 （证 据 等 级 中 ；推 荐 等 级 强 ） 。 ２㊀ 监 测 ９： ＨＣＣ 相 为 减 少 关 和 整 体 肝 病 相 关 病 死 率 ，应 实 施 推 荐 意 见 识 别 高 危 人 群 的 筛 查 方 案 （ 证 据 等 级 低 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １０ ： ＨＣＣ 高 危 人 群 应 被 纳 入 监 测 计 划 。政 府 卫 生 政 推 荐 意 见 策 和 研 究 机 构 应 该 致 力 于 解 决 相 关 问 题 （证 据 等 级 中 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １１ ： 对 患 有 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 但 不 伴 有 肝 硬 化 的 推 荐 意 见 患 者 进 行 监 测 的 作 用 尚 不 清 楚 （ 证 据 等 级 低 ） 。 应 由 经 验 丰 富 的 医 师 对 所 有 高 危 人 群 进 行 每 １２ ： ６ 推 荐 意 见 １次 个 月 的 腹 部 超 声 检 查 （ 证 据 等 级 中 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １３ ： 目 前 仍 然 缺 乏 用 于 早 期 准 确 检 测 的 肿 瘤 生 物 标 推 荐 意 见 志 物 。可 获 得 的 数 据 显 示 ，目 前 所 测 试 的 生 物 标 志 物 （即 ＡＦＰ、 ＡＦＰ － Ｌ３ 和 ＨＣＣ 的 异 常 凝 血 酶 原 ）并 不 理 想 ， 对 于 早 期 常 规 监 测 成 本 效 益 不 佳 （ 证 据 等 级 低 ） 。 １４ ： ＨＣＣ 患 应 对 等 待 肝 移 植 的 者 进 行 监 测 ， 以 检 测 推 荐 意 见 和 控 制 肿 瘤 的 进 展 ， 并 为 优 先 进 行 移 植 手 术 提 供 证 据 支 持 （证 据 等 级 低 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 ３㊀ 诊 断 １５ ： ＨＣＣ 的 在 肝 硬 化 患 者 中 ， 诊 断 应 依 据 无 创 性 诊 断 推 荐 意 见 标 准 或 病 理 学 检 查 （ 证 据 等 级 高 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １６ ： ＨＣＣ 的 推 荐 意 见 在 非 肝 硬 化 患 者 中 ， 诊 断 应 通 过 病 理 学 确 诊 （ 证 据 等 级 中 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １７ ： ＨＣＣ 的 病 理 学 诊 断 应 基 于 国 际 共 识 推 荐 的 组 织 推 荐 意 见 学 和 免 疫 组 织 学 分 析 （ 证 据 等 级 高 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １８ ： 无 创 性 诊 断 标 准 仅 适 用 于 结 节 肝 硬 化 推 荐 意 见 ≥１ ｃｍ 的 ＣＴ 扫 患 者 ， 并 以 影 像 学 证 据 为 支 持 基 础 ， 包 括 多 期 描 、 动 态 增 ＭＲＩ（ 强 证 据 等 级 高 ； 推 荐 等 级 强 ） 或 超 声 增 强 造 影 （证 据 等 级 ＨＣＣ 应 中 ； 推 荐 等 级 弱 ） 。诊 断 识 别 在 不 同 成 像 技 术 或 造 影 剂 下 不 同 的 典 型 特 征 。 １９ ： ＣＴ 和 ＭＲＩ 具 由 于 有 较 高 的 灵 敏 度 且 可 对 整 个 肝 推 荐 意 见 ＣＴ 或 ＭＲＩ （ 脏 情 况 进 行 分 析 ， 因 此 应 优 先 使 用 证 据 等 级 高 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 由 于 断 的 假 阴 性 率 较 高 ， 因 此 不 建 ２０ ： ＦＤＧ － ＰＥＴ 诊 推 荐 意 见 ＨＣＣ 的 议 用 于 早 期 诊 断 （ 证 据 等 级 低 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 ４㊀ 复 查 方 案 结 节 直 径 危 患 者 ， 应 在 发 现 的 ２１ ： ＜ １ ｃｍ 的 ＨＣＣ 高 推 荐 意 见 １年 ４个 １次 第 中 每 月 进 行 超 声 检 查 。如 果 结 节 的 大 小 或 数 之 后 可 以 每 月 复 查 （证 据 等 级 弱 ； 推 量 没 有 增 加 ， １年 ６个 １次 荐 等 级 弱 ） 。 在 肝 硬 化 患 者 中 ， 诊 断 直 径 通 ２２ ： ＨＣＣ 可 推 荐 意 见 ≥１ ｃｍ 的 过 无 创 性 检 查 或 经 活 组 织 病 理 检 查 证 实 （ 证 据 等 级 强 ；推 荐 等 级 强 ） 。 推 荐 意 见 组 织 学 结 果 可 疑 或 不 一 致 的 患 者 或 影 像 学 特 征 ２３ ：
《2018年欧洲肿瘤内科学会临床实践指南：肝细胞癌的诊断、治疗和随访》摘译
《2018年欧洲肿瘤内科学会临床实践指南：肝细胞癌的诊断、治疗和随访》摘译吕佳昱1译，韩涛2审校（1天津医科大学一中心临床学院，天津300070；2天津市第三中心医院消化肝病科，天津市人工细胞重点实验室，天津市肝胆疾病研究所，天津300170）关键词：肝细胞癌；诊断；治疗；欧洲；诊疗准则中图分类号：Ｒ735．7文献标志码：B文章编号：1001－5256（2019）04－0766－03An excerpt of hepatocellular carcinoma ：ESMO clinical practice guidelines for diagnosis ，treatment and follow －up （2018）LYU Jiayu ，HAN Tao．（Tianjin Medical University First Center Clinical College ，Tianjin 300070，China ）Key words ：hepatocellular carcinoma ；diagnosis ；therapy ；Europe ；practice guidelinedoi ：10．3969/j．issn．1001－5256．2019．04．012收稿日期：2019－03－05；修回日期：2019－03－05。
作者简介：吕佳昱（1991－），女，博士，主要从事肝脏疾病的临床与基础研究。
通信作者：韩涛，电子信箱：hantaomd@126．com 。
［本文首次发表于Ann Oncol ，2018，29（Suppl 4）：iv238－iv255］2018年，欧洲肿瘤内科学会（ESMO ）发布了肝细胞癌（HCC ）的诊断、治疗和随访指南，内容主要涉及HCC 的发病率、流行病学及监测、诊断、分期和危险评估，疾病管理以及随访等方面。
现就指南中推荐要点进行摘译，供临床参考。
指南中的证据质量和推荐强度见表1。
EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读(全文)
EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读（全文）急性肝衰竭(ALF)通常作为描述患者出现或进展为急性发作的肝功能不全的一种定义。
欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于2017年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南[1]，提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。
这些建议对我国ALF诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。
现将主要诊疗推荐意见及今后相关研究的注意事项介绍并解读如下。
1 ALF的定义及临床特征推荐意见：●严重急性肝损伤(ALI)的定义，通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)>1.5]的临床综合征(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象，若发展为肝性脑病，仍可能被认为属于ALF(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●对于ALF的诊断，肝性脑病的临床表现极为重要，但起初脑病表现不明显，有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
今后的研究方向：研究预测ALI进展为ALF的生物标志物；进一步研究亚急性表现患者轻微肝性脑病的更好检测手段；回顾性研究在超急性、急性和亚急性肝衰竭(SALF)的背景下INR或凝血酶原活动度(PTA)在ALF 中的临界值。
评述：我们早已发现，西方国家对于ALF的诊断并不取决于慢性肝病史的存在与否，而包括我国在内的亚太地区则认为慢性肝病基础是决定疾病特征的重要因素。
对比我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[2]，西方国家的ALF除了包括我国的ALF、SALF，还包含了部分慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。
对于脑病的严重程度，我国以Ⅱ度以上肝性脑病为限定，而EASL指南对其没有限定。
《中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版)》解读
·标准与指南·《中国肝癌肝移植临床实践指南（2018版）》解读陈知水（华中科技大学同济医学院器官移植研究所，湖北 武汉 300192） DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2020.06.004 通讯作者：陈知水，Email ：***************为更好地指导全国肝移植工作，使其更规范、有效和安全的开展，中国医师协会器官移植医师分会和中华医学会器官移植学分会在2014年制定《肝癌肝移植临床实践指南》基础上进行了更新。
下面就更新的部分进行重点描述。
1 本指南采用的循证医学证据分级仍然是主要参考2001牛津证据分级（表1），推荐意见强度主要参考GRADE 系统推荐分级等直径＞8 cm 和AFP 是唯一的两个独立影响预后的因素，统计发现杭州A 类和B 类相比有更好的5年 无瘤生存率，1年、3年和5年的无瘤生存率分别是86.1%、74.4%和69.5%比71.3%、47.8%和38.8%（P ＜0.001）［1］。
与米兰标准单纯以肿瘤直径相比较，杭州标准在注重肿瘤大小的同时，增加了肿瘤生物学特性AFP 作为重要的参考，更符合肿瘤的生物学特性，在临床中也得到了证实，推荐级别为Ⅱ级（强）。
3 肝癌肝移植术前降期治疗（表3）增加了第13条：预计肝移植等待期超过6个月 的肝癌受者应接受肝移植术前抗肿瘤治疗。
欧洲肝病学会等提出的肝移植及肝癌临床指南中均建议对于预估等待期长于6个月的肝癌患者应在等待期及时接受抗肿瘤治疗［2-3］，临床中也一直在执行这条建议，这些治疗包括肝动脉栓塞化疗、钇- 90微球肝动脉放射栓塞和局部消融治疗等。
通过这些治疗可以使患者肿瘤得到控制，手术时评估能够符合肝癌肝移植标准，从而获得良好的长期无瘤生 存率。
4 肝癌肝移植受者抗病毒治疗（表4）该部分更新的两处：① 17条的描述有所变化，恩替卡韦／替诺福韦联合低剂量乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin ，HBIG ）是预防移植术后乙肝复发的一线方案，与14年版的论述相比，更肯定了该治疗方案的首选性，越来越多的研究均证实起始服用强效持久抗病毒药物如恩替卡韦或者替诺福韦，长期有更低的乙肝复发率［4］。
肝癌各大指南PPT
AASLD建议对于伴Child-Pugh A级肝硬化的可切除的T1或T2期HCC病人， 优先选择手术切除而非射频消融(RFA)(证据质量：中；推荐强度：有条件)
AASLD不建议成功接受手术切除或消融的HCC病人常规进行辅助治疗 (证据质量：低；推荐强度：有条件)
AASLD建议对于伴肝硬化且等待肝移植的T1期HCC病人，优先选择 影像学随访而非进行治疗(证据质量：极低；推荐强度：有条件)
2018BCLC指南关于局部治疗推荐要点
01
推荐手术切除作为非肝硬化HCC患者的首选治疗方案。尚无证据 证实新辅助或辅助治疗可降低复发风险。
肝移植是最好的治疗选择，因为可同时治愈肿瘤和潜在的肝硬化。
02
Milan标准是筛选HCC肝移植患者的基准。
03
消融是早期HCC患者广泛接受的治疗选择，其中射频消融是首选。
肝移植潜在候选人
否
是
早期(A) 单个或3个结节≤3cm
肝功能良好
ECOG PS 0
单个
门脉压力 胆红素
3个结节 ≤3cm
中期(B) 多结节 肝功能良好
ECOG PS 0
晚期(C) 门脉侵犯 肝外转移 肝功能良好
ECOG PS 1-2
终末期(D) 终末期肝功能
ECOG PS 3-4
预后
正常
升高
相关疾病 无有
不推荐哪种局部治疗方法更优
(证据质量：极低；推荐强度：有条件)
对于不符合根治性治疗标准的中期HCC患者，应考虑局部治疗。 对于不适合TACE/TARE治疗或者在TACE/TARE治疗后进展的患者
应考虑系统治疗。
Marrero JA,et al.Hepatology. 2018 Aug;68(2):723-750.
指南2018版EASL丙肝诊断指标
指南2018版EASL丙肝诊断指标丙肝是临床上很常见的一种传染性疾病，和乙肝的传播途径和致病机理基本一样，丙型病毒性肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性传播、母婴传播等传染引起的。
据调我国丙肝流行调查结果显示，目前丙肝死亡率在全球所有疾病中排在第十位，在中国，丙肝死亡率排在第五位。
因此，一旦检查发现丙肝的话，一定要及时进行治疗！丙型肝炎的临床症状、体征和其他病毒性肝炎无显著区别，所以诊断丙型肝炎除了进行肝功能检查以外，主要依靠病毒学指标。
丙型肝炎的临床症状①身体不适症状表现：患者在饮食方面会出现厌油、呕吐恶心、食欲减退等情况；在睡眠方面，会出现失眠、全身乏力等情况；在疼痛方面主要会出现肝区痛，有些还会有类似于感冒的头痛、发热、四肢酸痛等。
②身体中晚期的症状表现：患者中晚期会出现蜘蛛痣，这时患者就需要及时的进行治疗了，不然还会引起黄疸、脾大、腹水等严重性并发症。
③检查方面表现：患者的肝功能指标多为正常或轻度异常。
丙型肝炎病毒指标包括抗HCV及HCVRNA①抗HCV：即丙肝抗体，不是中和抗体，对人体无保护作用，是目前诊断丙型肝炎的主要指标。
但因感染HCV后抗HCV出现较慢，一般在发病后2-6个月，甚至1年才转阳，故不能作为早期诊断丙型肝炎的方法，而且1次阴性，也不能直接否定诊断。
当各型病毒性肝炎特异性标志检测阴性，临床症状及单项ALT升高提示急性病毒性肝炎时，应考虑是否为丙型肝炎感染。
②HCV RNA：即丙型肝炎病毒的核糖核酸，是HCV的遗传物质，是表示体内感染HCV的直接指标。
目前用PCR方法可以直接检测血中的HCV RNA，可用于HCV感染的早期诊断，因其较丙型肝炎抗体出现早，故是丙型肝炎病原学诊断和判断传染性的一项有用的指标。
总之，对有典型临床表现且其发病与输血及血制品密切相关，已排除其他肝炎的可疑丙型肝炎患者，可进一步查HCV RNA及抗HCV ，如HCV-RNA及抗HCV均阳性或HCV RNA单独阳性即可确诊为丙型肝炎。
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四、经动脉治疗
• TACE广泛地用于治疗不可切除的HCC患者，在2012年EASL的指南中推荐为BCLC B期HCC患者的一线治疗，但 是BCLC B期HCC患者的异质性明显，那些ECOG评分≥2或者肝功能失代偿的患者非但不能从中获益，而且可以增 加肝功能衰竭的风险，故新版的指南推荐单个或个数较少的HCC、健康状态良好、Child-Pugh分期≤B7、没有血管 侵犯和肝外转移的患者作为TACE的最佳适应证。肝功能失代偿、肾功能不全、门静脉及其分支受侵犯、门静脉血 栓或肝外扩散都是TACE的禁忌证。
五、全身治疗
，该药适用于肝储备功能完好（Child-Pugh A级） 的进展期肿瘤（BCLC C期）患者，或局部治疗后进展的患者。继索拉非尼之后，大约有 56个分子药 物进入Ⅱ期和Ⅲ期临床试验。最近，乐伐替尼在与索拉非尼的非劣性比较研究中取得了良好的结果， 如果获得批准，亦推荐为一线治疗药物。该药适用于Child-Pugh A级、健康状态良好、没有门静脉侵 犯的进展期肿瘤（BCLC C期）患者，或局部治疗后肿瘤进展的患者。
三、局部消融和外照射治疗
• 局部RFA治疗是不适合手术的BCLC 0和A期肿瘤患者的标准治疗，亦是位置较深、直径2～ 3 cm的单个肿瘤的手术备选治疗。对于BCLC 0期的HCC患者，如果肿瘤位置适合，RFA可 作为一线治疗。 • 最近的研究结果发现RFA和微波消融（MWA）治疗HCC的总体生存率没有显著的差异，故 新版的EASL指南认为MWA是另一个很有前途的热消融治疗方法。其他的物理消融术（如激 光与冷冻消融）正在研究中。 • 当热消融术在技术上不具备可行性时（约10%～15%），尤其是治疗直径<2 cm的肿瘤时， 可推荐乙醇注射治疗。 • 对于外照射治疗这一手段，目前缺乏强有力的证据支持，新版的指南不作推荐。
，旨在根据循证医学 证据为来自欧洲和全世界的医生、患者、保 健人员和政策制定者提供实践指导。
C
01 流行病学、危险因 素和预防 02
目录
ONTENTS
监测
03 诊断流程和复查06
N+S肝癌全程管理
CONTENTS
01
流行病学、危 险因素和预防
• HCC在欧洲和全球的发病率不断攀升。据2017年最新统计，每年全球新患肝癌人数为 ，因肝癌死亡者高达 ，位居全球恶性肿瘤发病率的第5位，肿瘤相关死亡原因 的第2位。其中HCC占所有肝癌的90%以上。
1、对于结节直径<1 cm的肝硬化患者，应在 发现的第一年中每4个月进行一次超声检查。 如果结节稳定，则1年之后改为每6个月监测 一次；如果结节增大或者出现HCC影像学表 现，则按照结节直径>1 cm的肝硬化患者处 理。
2、肝硬化患者直径>1 cm的结节应该按照 HCC无创性诊断标准进行评估：如果有典型 的影像学特征，可诊断为HCC；如果出现疑 似患者或影像学特征不典型，可以选择其他 的影像学检查或者活检以明确诊断。 3、以下情况推荐二次活检：活检判断不清、 活检诊断为良性与影像学检查结果不符、随 访中出现结节增大或有恶化倾向。
第二，无论选择哪种影像学检查手段，直径1～2 cm的HCC出现典型的影像学表现并不 多见，所以不能通过增加影像学检查的种类来诊断HCC，遇到这种情况需要建议穿刺活检， 这和>2 cm的HCC的诊断方法一致，故新指南将结节直径1～2 cm和直径>2 cm的诊断流程进 行了合并（见图1）。
• 另外，PET-CT有较高的假阴性率，所以依然不推荐作为HCC的早期诊断手段。
概述
• 欧洲肝脏研究学会（EASL）和欧洲癌症研 究治疗组织（EORTC）于2018年EASL年 会期间联合颁布了2018版《EASL临床实践 指南：肝细胞癌管理》（以下简称指南） • 新版指南对肝细胞癌的 • 与2012年EASL指南不同，新版指南采用简 化的证据质量和推荐强度分级系统，该系统 根据进一步研究能否改变疗效评估结果的可 信度将 ， 同时将 。
与2012年版EASL指南推荐相比， 在肝功能评估方面取消了Child-Pugh 评分。同时新版指南的专家组建议通过进一步研究细化BCLC分期，尤其是B和C期。
• 新版指南的BCLC分期系统仍将HCC患者分为5期（0、A、B、C、D），通过肿瘤状态相关 变量（大小、数量、血管侵犯、N1 和 M1）、肝功能（胆红素、门静脉高压、肝功能状况） 和功能状态（PS）评分进行预后预测，同时依据胆红素、门静脉高压和ECOG评分等影响 治疗效果的变量进行治疗分配。
• 90%以上的HCC患者具有相关潜在危险因素：慢性肝炎病毒感染（HBV或 HCV），过量酒 精及黄曲霉毒素等因素的暴露。肝硬化是HCC发生的重要危险因素，慢性病毒性肝炎、酒 精、遗传代谢性疾病、非酒精性脂肪肝均可导致肝硬化。
• 乙型肝炎疫苗适用于所有新生儿和高危人群，可以减少HCC的发生率。遵循EASL慢性乙型 肝炎和慢性丙型肝炎管理指南积极治疗慢性肝炎可以减少肝硬化和细胞癌的发生。
• 肝切除术后5年内有70%的肿瘤出现复发，而且复发的肿瘤可以再次行BCLC分期并据此进 行治疗，所以建议定期随访。目前没有明确推荐的随访间隔，一般建议术后1年内每3～4个 月随访一次。术后辅助化疗和化疗栓塞对于预防复发无效，不推荐任何辅助治疗在临床实践 中使用。
二、肝移植
• 对于单个肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤（数量≤3，最大直径≤3 cm），无肝外播散和大血管侵 犯（米兰标准）并且不适合手术切除的患者，肝移植为首选的治疗选择，按照米兰标准进行 肝移植治疗的5年生存率为65%～80%。目前米兰标准是与其他移植标准相比较的基准，考 虑到证据的强度，不建议扩大肝移植的选择标准。超过米兰标准的患者也应该在成功降级治 疗后符合米兰标准的情况下进行肝移植。
• 为了缓解供体紧张的状况，边缘性供体的使用越来越多，HCC的肝移植使用边缘性供体没 有禁忌。 • HCC患者等待移植的过程中，如果评估射频消融（RFA）或者经导管动脉化疗栓塞（TACE） 可以获得完全或部分缓解，可以推荐行局部消融或者TACE治疗。
• 在亚洲，活体肝移植（LDLT）是HCC患者可选的一种治疗手段，但是在欧洲LDLT仍然是一 个有争议的二线选择。由于LDLT要兼顾供者和受者两者的风险和收益，而且手术复杂，如 果HCC患者等待时间过长，可以在肝脏外科和移植实力很强的中心探索LDLT的适应证。
• 由于影响HCC治疗的因素非常复杂，每个分期都有一部分患者不能满足治疗分配的所有标 准，这些 。例如，BCLC A期不能行局 部消融者可选择化疗栓塞。同样，BCLC B期不能行化疗栓塞者可选择索拉非尼。
CONTENTS
05
治疗策略
一、肝切除
• 肝切除的适应证包括：①非肝硬化HCC；②单发的肝硬化患者HCC，无论大小，直径大于2 cm的情况更加适合手术，患者肝功能储备功能正常，肝静脉压力梯度≤10 mmHg和血小板 计数≥100 000/mL；③符合米兰标准的多发性肿瘤（结节数量≤3，直径≤3 cm）但不适合肝 移植的患者，在全面评估的基础上可酌情考虑手术切除。HCC相关的大血管侵犯是肝切除 的禁忌证，但是段和亚段水平的门静脉侵犯值得进一步研究。 • 肝硬化患者HCC的手术切除需要结合肝储备功能、门静脉高压、肝切除范围、残肝体积、 健康状态评分和伴发病等多方面的综合评估，围手术期死亡率控制在3%，术后严重并发症 发生率控制在30%以内。
者将因其他原因引起纤维化程度为F3的患者均纳入监测人群。
• 监测方法： （1）每6个月一次腹部超声检查 （ 2 ） 血清学指标检测，包括甲胎 蛋白（AFP）、去γ-羟基凝血酶原（DCP）、甲 胎蛋白异质体（AFP-L3）/AFP、α岩藻糖（AFU） 和磷脂酰肌醇-3（GPC3）， 但这些肿瘤标志物均为疾病诊断指标，而非 早期的监测指标，其中AFP最为常用。 • 另外，肝移植等待期患者亦应行HCC监测，以 检测或控制肿瘤进展，并为优先移植提供证据支 持。
，该药适用于索拉非尼耐药病情进展、 Child-Pugh A级同时健康状态良好的肿瘤患者。最近，卡博替尼在与安慰剂对比的临床试验中也显示 出良好疗效。
• 目前对于这些一线和二线治疗药物，尚无可证实的能够预测治疗效果的临床或分子生物学标记物。
• 在HCC免疫治疗的研究中，纳武单抗取得了令人鼓舞的效果，并取得美国食品药物监督管理局批准， 但是目前数据并不完整，暂不推荐使用。
CONTENTS
03
诊断流程和复查方案
• 肝硬化患者HCC的诊断应该依据无创性诊断或病理学诊断标准，非肝硬化患者HCC影像学 表现的特异性降低，所以这类患者的HCC诊断只能依靠病理学来确诊。 • HCC的病理学诊断应该依据国际公认的推荐标准。磷脂酰肌醇聚糖3（GPC3）、热休克蛋 白70（HSP70）及谷氨酸合成酶（GS）免疫组化染色有助于诊断早期和高分化的HCC。肿 瘤新生血管形成的染色可以增加HCC诊断的敏感性，细胞角蛋白19（CK19）染色可以预测 肿瘤预后不良。 • 无创性诊断标准仅适用于结节直径大于1 cm的肝硬化患者，这些患者罹患HCC的验前概率 较高，结合多期CT扫描、动态对比增强MRI和超声造影等典型的影像学表现就可以支持 HCC的诊断。
• 最新证据表明：一旦诊断肝硬化，针对抗病毒治疗的措施可以减少肝细胞癌的发生；有丙型 肝炎肝硬化基础的肝癌根治后使用直接抗病毒药物（DAA）治疗丙型肝炎，肝癌的复发率 仍然很高，原因是否与DAA相关需要进一步的研究证实。
• 对于慢性肝病患者，新版指南首次推荐咖啡摄入可以减少肝癌的发生，但对具体摄入量未作 推荐。
• 需要重点指出的有两点： 第一，2012年EASL指南提出超声造影检查存在将肝内胆管细胞癌（CC）误诊为HCC 的风险，最近的研究证实肝内CC和HCC在超声造影表现上存在差别，绝大多数的CC静脉期 造影剂排空较早（60s内），排空程度较明显，而HCC静脉期排空较晚（>60s），排空程度 中等，故新版指南将超声造影检查亦作为HCC的影像学诊断依据，但由于CT和MRI具有较高 的敏感性，同时可以进行全面的肝脏检查，CT和MRI仍然是首选的影像学检查方法；