医疗机构医院感控风险评估制度【2019年版】
院感风险评估制度
院感风险评估制度第一章：总则第一条：为了加强医院院感防控工作，提高医疗质量和安全水平，订立本院感风险评估制度。
第二条：本制度适用于医院内全部科室和相关人员，包含医务人员、护理人员、行政人员等。
第三条：院感风险评估是指通过系统、科学、全面评估医院院感防控措施的效果和潜在风险，供应改进建议，以确保患者和医务人员的安全及医院正常运行。
第四条：院感风险评估工作由医院院感管理部门负责，相关科室、病区和技术支持部门供应必需的数据支持和帮助。
第二章：院感风险评估流程第五条：院感风险评估应定期开展，具体时间由院感管理部门依据实际情况确定。
第六条：院感风险评估分为以下几个步骤：1.收集数据–将各科室、病区的院感防控工作数据进行收集，包含院感传染病例数、感染死亡率、手卫生合格率等。
–收集相关科室的人员、设备和病区的数量及规模等信息。
2.分析数据–对收集到的数据进行定量和定性分析，包含发现院感风险点和潜在问题。
–利用统计学方法对院感数据进行处理和分析，确定院感风险等级。
3.订立改进措施–依据分析结果，订立相应的改进措施，明确责任人、时间和目标。
–确定改进措施的优先级和执行计划。
4.落实改进措施–相关科室、病区和职责人员按计划落实改进措施。
–监督和评估改进措施的执行情况，确保改进效果。
第七条：院感风险评估结果应及时向医院院感管理部门上报，并在医院内部公示。
第八条：院感风险评估报告应包含以下内容：1.院感风险评估的时间、地方和参加人员。
2.数据收集和分析的方法和结果。
3.改进措施的订立和落实情况。
4.相关科室、病区和人员的负责人和责任分工。
5.改进效果的评估和总结。
第三章：责任与制度监督第九条：医院院感管理部门负责院感风险评估工作的组织和协调，引导相关科室、病区和人员按制度要求进行风险评估。
第十条：各科室、病区和相关人员应定时供应必需的数据和信息，乐观搭配院感风险评估工作。
第十一条：医院院感管理部门应建立健全的制度监督机制，强化风险评估的效果监控和评估。
医疗机构感染预防与控制基本制度(十项基本制度)2019
常态化医院感染预防与控制制度（十项基本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
）一、感控分级管理制度二、感控监测及报告管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度四、感控风险评估制度五、多重耐药菌感染预防与控制制度六、侵入性器械/操作相关感染防控制度七、感控培训教育制度八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函〔2019〕480号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，针对当前存在的薄弱环节，提出以下工作要求：一、进一步提高对感控工作重要性的认识做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求，是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。
地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要以高度的责任感和敏感性，提高政治站位，树立底线意识，重视并做好感控工作。
要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准，采取有力有效措施，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴发风险，以对人民健康高度负责的态度，切实加强感控管理，为人民群众提供安全、高质量的医疗服务。
二、强化责任意识，落实感控制度要求地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行主体责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人。
医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。
要认真学习贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（见附件），根据本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。
病区医院感染质量控制评价标准(2019年版)
仪器 备等的表面) 地面应保持清洁 燥 天湿式清洁 2 次，遇
染时应及时清洁 消毒
4.6.3 擦 物体表面的布巾， 同患者之间和洁 域之间应更换，擦 地面的地巾 同病房及 域之间应更换，
用后集中清洗 消毒， 燥保
4.6.4 应保持通风良好，发生呼吸道传染病 麻疹除外 时应进行空气消毒，消毒方法应遵循 上分/切旦68 的相关要求
5
评 标准及内容 4.8.4 使用特殊使用级抗菌药物应掌握用药指征， 抗菌药物管理工作组指定的 业技术人员会诊后， 有相应 处方权的 师开 处方 4.8.5 手术预防使用抗菌药物的应用时机 品种 疗程应符合抗菌药物应用原则 4.括 消毒物品 无菌物品的管理 3 4.括.1 应 据药品说明书的要求配置药液， 用 配 抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间 应 超过 2h 启封抽吸的各种溶媒 应超过 日4h 4.9.2 无菌棉球 纱布的灭菌包装一 打开，使用时间 应超过 24h 罐储 无菌持物钳使用时间 应超过 4h 4.9.3 伏 复合 消毒剂 季铵 类 氯己定类 酊 醇类皮肤消毒剂应注明开瓶 期或失效 期， 开瓶后的 有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应 据使用频次 境温湿度等因素确定使用期限，确保微 生物 染指标 于 10cfu/ml 连续使用最长 应超过 7d 对于性能 稳定的消毒剂如 氯消毒剂，配制后使用时间
谈 查阅 资料
2布
施 共5
日.1 病 内病房
治疗 等诊疗各 能 域内的房间应布 合理，洁
明确
1
2.2 收治传染病患者的 院应 备隔离条 ，独立 ，病房内通风良好
1
2.3 施 备应符合 院感染防控要求，应 有 于隔离的房间和符合 上分/切313 要求的手卫生 施
感染风险评估制度
感染风险评估制度第一章总则第一条目的和依据为了有效管理和掌控医院的感染风险，确保医疗服务的安全性和质量，特订立本制度。
本制度订立的依据包含《中华人民共和国卫生健康委员会》相关法律法规、卫生部门文件和医疗卫生事故的防控标准。
第二条适用范围本制度适用于医院的全体员工及相关工作人员，包含医务人员、护理人员、行政人员、技术人员和外来协作人员等。
第二章管理机构和职责第三条感染风险评估委员会医院设立感染风险评估委员会，由医院负责人担负主任委员，包含感染掌控科医生、感染防备掌控护士和临床科室负责人等构成。
委员会负责订立和更新感染风险评估制度，协调各科室的工作，监督风险评估工作的实施和效果。
第四条管理人员职责医院负责人要重视感染风险评估工作，保证资源的合理配置和风险评估的顺利开展。
临床科室的负责人要组织和引导本科室的感染风险评估，确定科室感染掌控措施，并定期报告给感染风险评估委员会。
感染掌控科医生要具备专业知识和技能，引导各科室的感染风险评估工作，帮助订立科室的感染掌控措施，并监督实施情况。
感染防备掌控护士要帮助感染掌控科医生开展感染风险评估工作，负责协调相关科室的感染掌控措施，进行感染防备培训和宣教工作。
第三章评估内容和方法第五条评估内容感染风险评估重要包含对医院环境、设施设备、医疗器械和人员行为等方面的评估，确保患者和医务人员的感染风险掌控在安全范围内。
第六条评估方法感染风险评估方法包含资料收集、现场察看、问卷调查和风险评估工具的使用等。
医院可以依据实际情况选用适当的风险评估工具，如风险矩阵法、风险筛查表、故障模式和影响分析法等。
评估结果应当记录并定期进行复评，及时发现和矫正缺陷，保证评估工作的连续性和有效性。
第四章风险掌控措施第七条人员管控医院要建立健全的员工健康管理制度，包含员工的健康检查、职业暴露监测和防护措施的培训，确保医务人员在工作中能够有效防备和掌控感染风险。
医务人员要严格遵守感染防控操作规程，正确佩戴个人防护装备，如口罩、手套、防护服等。
医院感染风险评估制度
医院感染风险评估管理监测常见医院感染重点环节、重点人群、高危险因素是规避医院感染暴发风险的重要内容。
根据医院感染防控的工作性质与地位，选择适宜的评价方法进行风险评估，可以取得事半功倍的效果。
根据等级医院评审要求“有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施”和我院工作范围内的风险因素进行梳理，及时评估风险项目，确定工作重点，制定预防与控制计划。
合理配置与使用有限的资源，降低医院感染重点环节、重点人群与高危因素风险。
一、成立评估团队：二、风险项目的评估，确定优先项目1、我们依据上一年工作实际和监测数据建立符合本院实际的医院感染控制风险评估机制，将所有潜在有感染风险的项目进行感染风险评分，评估结果严重度（风险/影响×概率）大于9分项目，作为下一年度重点工作项目。
2.建立一份完整的“风险评估表格”：利用一定的统计方法，计算风险优先项目。
3、表格解释：（1）风险评估由三个因素组成：风险的概率、风险严重等级（对患者和员工的影响程度）、风险因素影响的严重性。
（2）风险的概率：分为4个等级：频繁、一般、偶尔、很少，对应的风险系数为4，3，2，1。
（3）风险严重等级（对患者和员工的影响程度）：,分为5个等级：灾难性事件、重大事件、中度事件、小事件、无/不适用，对应的风险系数为4，3，2，1，0。
（4）风险因素影响的严重性判断标准：＝风险/影响×概率结果：系数越大、风险水平越高。
三、据风险评估的范围判定为：风险水平为高、中、低。
由此优先解决高风险水平（大于9分）的项目。
1、风险优先系数的确定使所有潜在隐患均可通过它得到量化，使复杂的医疗风险的分级和处理变得程序化，易感知。
2、根据各种风险优先系数进行的风险分级，能够指导工作人员在全程管理中重点抓住与医疗服务特殊性相关的关键流程、关键事件，来确定风险重点的改进目标．使得问题解决及时、资源运用合理。
四、根据评估出的优先项目，制定表格法等评估清单等进行评估，评估出高危风险因素。
医疗机构感染预防与控制基本制度(2019版) 医疗机构感染与控制基本制度
医疗机构感染预防与控制基本制度（2019版）医疗机构感染与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）2019年5月23日感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。
为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。
本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
一、感控分级管理制度（一）涵义。
是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。
感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。
感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
（二）基本要求。
1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。
2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。
管理层级有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。
采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。
3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。
4．教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
5．规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。
将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。
2019院感制度解读
➢ 建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提升医务人 员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。
➢ 对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续质量改进。
单间 集中安置
隔
离
管
理
物理 屏障
要
点
以规范诊疗活动
达到实施标准预
行为 屏障
防的目的
环境清洁消毒
• 涵义。是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境和物体（包括诊疗器 械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防 控与环境相关感染的发生和传播的规范性要求。
➢ 在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。但针对被朊病毒、气性坏疽及突发 不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒。
➢ 建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒 灭菌质量监测和反馈。
➢ 诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。
感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控 管理小组，以及感控专（兼）职人员等。
感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制， 以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设 立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
医院感控风险评估制度
医院感控风险评估制度1、目的：通过有效的感染风险评估，明确影响感控的主要风险因素和优先干预次序，采取有效的干预措施，进行科学防控，降低医院内感染的发生，保障医疗质量安全，特制订本制度。
2、参考文件：3.1《风险管理原则与实施指南》（GB/T24353-2009）3.2《风险管理评估风险评估技术》（GB/T27921-2011）3.3《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医涵〔2019〕480 号）3、内容：3.1定义3.1.1院感风险评估（Risk Assessment）：是指在风险事件发生之后，给全体医院员工、患者、家属、探视者等人员的生命、疾病转归、引起医院内感染等各个方面造成的影响和损失进行量化评估的工作。
3.1..2风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评估3 个步骤3.2管理要求：从院科二级两个层面开展感控风险评估。
科室负责病例（病种）感染风险评估，科室风险评估，医疗技术感染风险评估。
院感防保科负责机构风险评估，感染聚集、流行和暴发风险评估，医疗技术感染风险评估。
科室层面的评估结果报院感防保科审核，院感防保科层面的评估结果报医院感染管理委员会审核。
3.3风险评估程序3.3.1 风险识别：通过检查、监测、筛查、数据分析、专家经验等进行风险识别，确认是否存在风险3.3.2 风险分析：通过使用定性、半定量的评估量表法进行风险分析，确定风险的高低。
3.3.3 风险评估方式3.3.3.1 风险评估监测目标：监测重点环节、重点人群及高危因素是规避医院感染暴发风险的重要内容。
明确本院医院感染的重点环节（感染源、感染途经及易感人群）；确认监测的重点人群（手术、早产儿、免疫功能低下、糖尿病、化疗、癌症、抗菌药物大量应用等）；预测医院感染的高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）。
通过监测发现风险事件或风险项目，建立清单。
3.3.3.2 科室风险评估：重点科室每年开展一次，各科室根据《宁海县妇幼保健院感染风险评估表》要求开展风险评估，并将评估结果交院感防保科审核备案。
医院感染风险管理方案(2019年)
二〇一八年医院感染风险管理方案一、总则卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》，其中 4.19.3.2 ★条款中提到有针对重点环节、重点人群与高危因素管理与监测计划并落实；有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估并制定针对性的控制措施。
按照《GB/T 24353-2009 风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921-2011 风险管理风险评估技术》、《GB/T 33694-2013 风险管理术语》、《GB/T33694-2009 标准化工作指南第 4 部分：标准中涉及安全》等标准，依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医院消毒供应中心第 1 部分：管理规范》、《医院消毒供应中心第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术规范》、《医院消毒供应中心第 3 部分: 清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医务人员手卫生规范》以及参照 WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。
二、相关概念风险（Risk））：某一事件发生的概率和其后果的组合。
风险=损失的大小×损失发生的概率。
风险管理（Risk Management））：指导和控制某一组织与风险相关问题的协调活动。
用以降低风险的消极结果的决策过程，通过风险识别、风险估测、风险评价，并在此基础上选择与优化组合各种风险管理技术，对风险实施有效控制，并妥善处理风险所致损失的后果。
风险评估（Risk Assessment））：是在识别潜在危害后，对其危害发生的概率和严重程度的估计过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。
医疗风险管理：指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失。
它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范措施，尽可能的较少医疗风险的发生。
医疗机构病区医院感染管理质量评价标准(2019年)
②查看制度并提问感控医、护相关制度各一人。缺一项制度扣1分，一人回答不全扣1分
③查看医院感染质量持续改进记录，未开展扣2分。
④查看抗菌药物管理的规定及落实情况，一项不合要求扣1分。
⑤~⑦查看病区医院感染知识培训与考核记录，一项不合要求扣1分。
③一处不符合要求扣1分。
④一处不符合要求扣1分。
6.物体表面、地面、空气的清洁与消毒
4分
现场查看、询问
根据《医疗机构消毒技术规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医院空气净化管理规范》等
每项1分
①应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。
②医疗区域的物体表面（包括监护仪器、设备等的表面）、地面应保持清洁、干燥；每天湿式清洁2次，遇污染时应及时清洁与消毒。
④应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。
⑤医务人员应对有呼吸道疾患的患者进行咳嗽礼仪的宣教。
①一处不合要求扣2分，扣完为止。
②一处不符合要求扣1分，扣完为止。
③一处不符合要求扣1分。
④一处不符合要求扣1分。
⑤一处不符合要求扣1分。
2.手卫生要求
4分
现场查看、询问
根据《医务人员手卫生规范》等
①现场查看病区手卫生设施，手卫生标识或洗手流程图，设施位置合理。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
②现场查看配备情况，一项不符合要求扣1分
③查看检查记录，无记录扣1分。
3.医疗器械、器具及诊疗用品的清洁与消毒
7分
现场查看
根据《医院感染管理办法》、《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》、《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》
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医疗机构医院感控风险评估制度
（2019年版）
（一）涵义。
是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动,从而降低感染发生风险的规范性要求。
感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。
（二）基本要求。
1．医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估。
2．明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。
3．根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。
4．建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。