心血管病常见用药误区2教学提纲
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走出心血管病用药误区(下)
的妊 要 性 和可 行 性
时． 因病情变化 而异 譬如 ． ｐ阻滞 剂 （ ＢＢ｝起始 剂量宜 从 ． 小剂量开始 ． 逐渐进行剂量 滴定 （ｉｒｔ ｎ 至 目标剂 量。 ｔｔａ１ ） ０ 若
如存 在 以下情 况 ： 大面 积心 梗 导 致 心 功能 较 差 ， 因
体 重较 轻 ． 年龄较 大 ． 以前 对ＢＢ的 耐受 量较小 ． 压及 心 血
上述情 况下常 见的 日Ｂ的 捌量选舞 可● 考以下 范■ ：
起蛤■ （ 少）阿 替洛尔 １ ５ 至 ： ｍｇ（ ２ 毫克 Ｊ 每日两次 ． 美 托洛尔２ ｍｇ ５ 每 日两次 及比索 洛尔２５ 每 日一 次 ｍｇ
渐加量 至可 耐受 目标剂 量 ： 阿替 洛尔５Ｏ ｇ． Ｅ两 ｍ 每 ｌ
速 度
药物 增 加剂 量应 参 考半 衰 期来 调 整 半衰 期 较短 者
达标 的 情 况 等。
可尽快加量 ． 一般情况每隔５ 个半衰期改变剂量． 同时还
应 结 台 病 人代 谢 情 况而 定 如 静 脉 滴注 硝 普 钠 一 般 从 每分 钟 １ 微克开始 ． ５ 每隔５～１ 分钟 增加５—１ 微克 直至 ０ Ｏ 达 满 意 剂 量 为止 加 量 至血 压 降 至 低限 水 平 附近 ． 若 暂
维普资讯
用药速度 、 浓度不适当 、 血药浓度欠稳态
Ｕ 合 适 的用 药 速 度 药 间 隔 及 辅 助 用 药等 ， 尽 快 加 可
果转化 为生产 力 。 然而这些转化 之 间尚存在许 多缺 口．
制定 科学 的临床 决 策 ． 范 医疗 实践 是填 补缺 口的桥 规
用药误区 下
● 文 ／北 京阜 外 医 院 、 卫生 部 心血 管 药 物 临床研 究 重 点 实验 室 顼 志敏 李一 石
时． 因病情变化 而异 譬如 ． ｐ阻滞 剂 （ ＢＢ｝起始 剂量宜 从 ． 小剂量开始 ． 逐渐进行剂量 滴定 （ｉｒｔ ｎ 至 目标剂 量。 ｔｔａ１ ） ０ 若
如存 在 以下情 况 ： 大面 积心 梗 导 致 心 功能 较 差 ， 因
体 重较 轻 ． 年龄较 大 ． 以前 对ＢＢ的 耐受 量较小 ． 压及 心 血
上述情 况下常 见的 日Ｂ的 捌量选舞 可● 考以下 范■ ：
起蛤■ （ 少）阿 替洛尔 １ ５ 至 ： ｍｇ（ ２ 毫克 Ｊ 每日两次 ． 美 托洛尔２ ｍｇ ５ 每 日两次 及比索 洛尔２５ 每 日一 次 ｍｇ
渐加量 至可 耐受 目标剂 量 ： 阿替 洛尔５Ｏ ｇ． Ｅ两 ｍ 每 ｌ
速 度
药物 增 加剂 量应 参 考半 衰 期来 调 整 半衰 期 较短 者
达标 的 情 况 等。
可尽快加量 ． 一般情况每隔５ 个半衰期改变剂量． 同时还
应 结 台 病 人代 谢 情 况而 定 如 静 脉 滴注 硝 普 钠 一 般 从 每分 钟 １ 微克开始 ． ５ 每隔５～１ 分钟 增加５—１ 微克 直至 ０ Ｏ 达 满 意 剂 量 为止 加 量 至血 压 降 至 低限 水 平 附近 ． 若 暂
维普资讯
用药速度 、 浓度不适当 、 血药浓度欠稳态
Ｕ 合 适 的用 药 速 度 药 间 隔 及 辅 助 用 药等 ， 尽 快 加 可
果转化 为生产 力 。 然而这些转化 之 间尚存在许 多缺 口．
制定 科学 的临床 决 策 ． 范 医疗 实践 是填 补缺 口的桥 规
用药误区 下
● 文 ／北 京阜 外 医 院 、 卫生 部 心血 管 药 物 临床研 究 重 点 实验 室 顼 志敏 李一 石
心血管病常见用药误区
心血管病常见用药误区（1）
—盲目给药、主次不清
举例1：盲目用药：
有证据的药治无证据的病
（ “假病”给“真药”：）
病例摘要：
女， 55 岁，阵发性胸闷痛 5 年，伴失眠、心 悸。劳累后及生气时诱发，几 s-hr/ 次，部位 不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性 隐痛，按摩后或叹气后可减轻。 多次ECG多导: T倒/低平，ST段下移0.05mV, 无动态改变。平板运动（-）（Bruce 4级，未 服β阻滞剂）。 血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈 椎病史。已闭经2年。
病例分析与点评：
（7）合并更年期综合症，必要时可请妇 科医生评价或联合治疗。 （8）严重的植物神经功能失调者，抑郁 或/和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。 必要时，可推荐看心理/精神科。
病例分析与点评：
（9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。 绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。 抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。 迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的 临床意义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠 证据证实。
本院调整治疗：
阿司匹林100 mg Qd， 阿托伐他汀 20 mg Qn， 美托洛尔25 mg tid, 替米沙坦80 mg Qd， 双氢克尿噻12.5mg Qd， 硝苯地平缓释片10mg Bid， 消心痛15 mg Qid 。 配合改善生活方式。
1周后，血压120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹血 糖 5.6mmol/L，餐后2小时血糖 10.0mmol/L。 4周后 ,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)， 但Bruce3级达终点，V1-V4 ST压低0.1mV, 缺 血程度减轻，阈值提高。 血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。 冠造 : LAD 中段 60% 狭窄，未放支架，继续行 “ABCDE”二级预防药物治疗。
—盲目给药、主次不清
举例1：盲目用药：
有证据的药治无证据的病
（ “假病”给“真药”：）
病例摘要：
女， 55 岁，阵发性胸闷痛 5 年，伴失眠、心 悸。劳累后及生气时诱发，几 s-hr/ 次，部位 不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性 隐痛，按摩后或叹气后可减轻。 多次ECG多导: T倒/低平，ST段下移0.05mV, 无动态改变。平板运动（-）（Bruce 4级，未 服β阻滞剂）。 血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈 椎病史。已闭经2年。
病例分析与点评：
（7）合并更年期综合症，必要时可请妇 科医生评价或联合治疗。 （8）严重的植物神经功能失调者，抑郁 或/和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。 必要时，可推荐看心理/精神科。
病例分析与点评：
（9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。 绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。 抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。 迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的 临床意义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠 证据证实。
本院调整治疗：
阿司匹林100 mg Qd， 阿托伐他汀 20 mg Qn， 美托洛尔25 mg tid, 替米沙坦80 mg Qd， 双氢克尿噻12.5mg Qd， 硝苯地平缓释片10mg Bid， 消心痛15 mg Qid 。 配合改善生活方式。
1周后，血压120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹血 糖 5.6mmol/L，餐后2小时血糖 10.0mmol/L。 4周后 ,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)， 但Bruce3级达终点，V1-V4 ST压低0.1mV, 缺 血程度减轻，阈值提高。 血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。 冠造 : LAD 中段 60% 狭窄，未放支架，继续行 “ABCDE”二级预防药物治疗。
心血管疾病诊疗的常见误区共20页文档
冠心病误区8.
抗心绞痛药物应用不规范
静脉硝酸甘油：剂量小，不个体化
阻断剂：剂量小律失常误区1.
室性早搏过分治疗
of all the clinical arrhythmias,
VPCs Create the most anxiety,
have the least immediate impact,and
are the most likely ECG phenomena
to trigger inappropriate prescription of
therapy.
Ronald Campbell
心律失常误区2.
*“良性早搏”的治疗 * MI与CHF的VPC
使用I类药物
心房颤动
心律失常误区2.
* 心室率控制 * 阵发房颤的药物选择 * 血栓栓塞的预防 * 非药物疗法的评价
三、 C H F
治疗误区
CHF误区
* 钙拮抗剂？
* 受体阻断剂？ * 阻断剂的合理使用
* ACEI的合理使用 * ARB的评价 * 疗效不可靠的药物的滥用（磷酸
果糖）
四、高血压 治疗误区
高血压误区
• 含服短效硝苯吡啶？ • 同时应用长短效硝苯吡啶？ • 对利尿剂的评价 • ACEI与 阻断剂不合用
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
心血管内科临床用药常见问题及合理用药管理探讨
心血管内科临床用药常见问题及合理用药管理探讨心血管疾病是指由于心血管系统的器质性或功能性异常引起的各种心血管病变，包括冠心病、高血压、心力衰竭、心肌梗死等，严重威胁着人们的健康和生命。
而心血管内科临床用药则是治疗这些疾病的主要手段之一，但合理用药管理备受重视。
下面将重点探讨心血管内科临床用药常见问题及合理用药管理。
一、药物间相互作用的问题1、心内科患者一般需长期服用多种药物，如何防止药物间相互作用？长期服用多种药物的患者较易出现药物间的相互作用，可能会出现不良反应、毒副作用等问题。
管理者应注意审查患者用药情况，根据药物具体特点调整用药方案，以避免药物间的相互作用。
同时，应加强对医师的培训和教育，提高对不同药物组合用药的认识。
2、一些患者出现了药物相互作用，如何解决？出现药物相互作用时，应尽早调整用药方案。
可从以下几个方面入手：（1）追踪药物不良反应、毒副作用等症状表现，尽早发现问题并及时调整用药方案。
（2）调整较易引起药物相互作用的药物剂量或时间间隔，以减少药物间的相互作用风险。
（3）考虑更换药物，寻求替代方案，以更好地控制病情。
二、用药不规范的问题1、如何确保临床用药规范化？医师在为患者开具处方时，必须考虑到患者的病情、体质和其他条件，合理选择药品和剂量，减少药物毒副作用的产生。
患者在用药的过程中，应按照医师开具的处方、说明或其他指导来合理用药。
管理者应在监督医护人员用药情况的基础上，加强药品质量管理，保证药品规范生产和配送，为临床用药提供保障。
2、用药不规范的因素有哪些？用药不规范的因素主要涉及以下几个方面：（1）医师用药知识和经验的欠缺。
（2）患者对病情、用药情况的认识程度不足。
（3）药品质量和产地的不同。
（4）医疗机构用药管理制度不完善。
三、合理用药方案的制定与执行制定合理用药方案是确保临床用药安全和有效的前提之一。
在制定用药方案时，要充分考虑患者的具体情况，包括病史、身体状况、生活习惯等，以及药品的药理特性、剂量、用法、用药时间等，并结合药物间的相互作用、不良反应等因素，制定适合患者的用药方案。
医学专题心血管病常见用药误区
变。
血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-
C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血 Glu5.6 mmol/L。 血 ALT 、 CK 、 Cr 及 T3T4Tsh 均 正 常 。 血 粘 度增高。
第四页，共三十六页。
外院诊断：
冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。
所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标： 延长生命、减少事件，提高生活质量。
第二十八页，共三十六页。
（2）杜绝(dùjué)误导
缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道，未按 GCP（临床试验规范）等法规使用所谓的新药或新疗法， 强加不该承担的健康风险。
纠正办法： 临床决策参照GCP原则办事。加强学术委员会（IRB）和伦理
几点启示
第二十七页，共三十六页。
（1）避免 误区 (bìmiǎn)
缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而 据基础研究或经验用无证据的疗法。
纠正办法——转变观念： 1）循证医学指南，源于大量(dàliàng)RCT的可靠结果，
且反复证实，科学性和可靠性最强。
2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。 3）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。
第二十五页，共三十六页。
病例 分析与点评 (bìnglì)
（10）值得强调: 优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有
肯定证据的药物(yàowù)， 又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、
规范决策、合理用药。
“真病”给“真药”、 “假病”给“假药”！
第二十六页，共三十六页。
避免 误区 (bìmiǎn) 及合理用药的
第二十三页，共三十六页。
血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-
C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血 Glu5.6 mmol/L。 血 ALT 、 CK 、 Cr 及 T3T4Tsh 均 正 常 。 血 粘 度增高。
第四页，共三十六页。
外院诊断：
冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。
所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标： 延长生命、减少事件，提高生活质量。
第二十八页，共三十六页。
（2）杜绝(dùjué)误导
缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道，未按 GCP（临床试验规范）等法规使用所谓的新药或新疗法， 强加不该承担的健康风险。
纠正办法： 临床决策参照GCP原则办事。加强学术委员会（IRB）和伦理
几点启示
第二十七页，共三十六页。
（1）避免 误区 (bìmiǎn)
缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而 据基础研究或经验用无证据的疗法。
纠正办法——转变观念： 1）循证医学指南，源于大量(dàliàng)RCT的可靠结果，
且反复证实，科学性和可靠性最强。
2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。 3）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。
第二十五页，共三十六页。
病例 分析与点评 (bìnglì)
（10）值得强调: 优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有
肯定证据的药物(yàowù)， 又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、
规范决策、合理用药。
“真病”给“真药”、 “假病”给“假药”！
第二十六页，共三十六页。
避免 误区 (bìmiǎn) 及合理用药的
第二十三页，共三十六页。
最新心血管疾病诊疗的常见误区PPT课件PPT课件
心律失常误区2.
*“良性早搏”的治疗 * MI与CHF的VPC
使用I类药物
心房颤动
心律失常误区2.
* 心室率控制 * 阵发房颤的药物选择 * 血栓栓塞的预防 * 非药物疗法的评价
三、 C H F
治疗误区
CHF误区
* 钙拮抗剂？
* 受体阻断剂？ * 阻断剂的合理使用
* ACEI的合理使用 * ARB的评价 * 疗效不可靠的药物的滥用（磷酸
VPCs Create the most anxiety,
have the least immediate impact,and
are the most likely ECG phenomena
to trigger inappropriate prescription of
therapy.
Ronald Campbell
一、冠心病 诊疗误区
冠心病误区7.
无ST抬高的ACS 溶栓有弊无利
冠心病误区8.
抗心绞痛药物应用不规范
静脉硝酸甘油：剂量小，不个体化
阻断剂：剂量小，对心率慢的顾虑
二、心律失常 诊疗误区
心律失常ll the clinical arrhythmias,
果糖）
四、高血压 治疗误区
高血压误区
• 含服短效硝苯吡啶？ • 同时应用长短效硝苯吡啶？ • 对利尿剂的评价 • ACEI与 阻断剂不合用
结束语
谢谢大家聆听！！！
18
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合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的 危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证 医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向 性，形成指南—医护—患者之间的互动，只有 这样才能制定与施行合理的临床决策（Clinical policy）。
科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如， 对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：
病例分析与点评：
（5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高” 达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情 况下，血压应该<120-130/70-80mmHg; 心率 50-60次/分左右。但应随时据每个病人个性化 及其变化来合理调药。 （6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用 “ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一 些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标 本皆治”。
入院后，血压、心率很快达标。
PET 显 像 示 ： OMI 前 壁 存 活 心 肌 较 少 （<5%）。
冠状动脉造影检查发现: 左前降支（LAD） 中 段 80% 左 右 的 狭 窄 ， 未 放 置 支 架 ; RCA70%狭窄, 放置支架1枚；继续进行 上述“ABCDE”二级预防药物治疗。
12周后病情仍较平稳，
本院诊断：1）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不
典型胸痛），多导T波低平不能作为心肌缺血的证据；2） 高血压；3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗， 行冠状动脉造影检查发现：LCX中远端70%左右狭窄，未 放支架；RCA近段有粥样硬化斑块。
本院调整治疗：
（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，血脂康 0.6 bid, 消心痛15mg tid，替米沙坦80mg qd, 氢氯噻嗪 12.5mg qd, 复方丹参滴丸10粒 tid, 芬那露0.4 qn。 （2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每23月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动 试验；必要时测心超、Holter等。 （3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体 重。
避免误区 及合理用药的 几点启示
（1）识别并避免“依据不足、滥 用药物”的误区：
1）诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏， 以至于“假病给真药”、“真病给假药”。 譬如，对于不典型胸闷、心电图T波长期低 平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无 动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动 辄就扣上“冠心病”的帽子，且大动干戈， 大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”的药 物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给病人 带来了巨大精神及经济负担。
病例分析与点评：
（9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清 清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应 注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西 药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系 的和谐之间等方面相互结合。 （10）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应 根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径， 确保科学诊断、合理用药。
病例分析与点评
（6）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔， 既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有 效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗 氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消， 即一药多效，提高治疗效率。
（7）X胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于 C/T对肥胖病人往往较心超的LVd高估。轻度心功能不 全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善 冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、 阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一 般避免上述3药同时合用。
体检：
BP 180/116mmHg、HR88次/分。心电图OMI （前壁）；心超：LV前壁明显减低，LVd 55mm, LVEF45%；X胸片：两肺纹理偏重，C/T0.60；
BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol /L, HbA1c 6.5%；血脂：血LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。
经1个月后：
几分钟的胸痛症状消退, 持续几小时的不 典型胸痛减少； 血压130/82 mmHg，HR 60 bpm， LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。 血ALT 46 Iu/L。 ECG无变化，门诊定期随访。
病例分析与点评
（8）一般情况下，若心绞痛为不稳定时， 或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治 疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌 血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。
（9）应该有针对性地、灵活地使用有肯定 证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个 性化原则，科学决策，合理用药。
病例分析与点评
（10）总之，合理用药应建立在对疾病 和药物全面评估、知己知彼的基础之 上，将循证医学的普遍真理与病人的 具体情况相结合，扬长避短，协同配 合，少担风险多出效益，长期坚持冠 心病二级预防。
举例2：选用药物证据不肯定， 会隐藏无谓风险：
—— 用药的针对性不强
病例摘要：
患者男性，55岁 陈旧性前壁心肌梗死2年， 胸痛1月。每次快走时出现，胸骨后痛， 手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下 含服硝酸甘油后5分钟后可缓解。有时走 路快时气短。高血压病史15年，最高 180/110mmHg, 否认糖尿病等病史。吸烟 20年，每日30支。
（1）识别并避免“依据不足、滥用 药物”的误区：
6）有人认为，单用ACEII/ARB不如复方降压 片的降压效果好，其原因就是不合用小剂 量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己 配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为 基础的合理的复方治疗方案。
（2）合理用药的几点启示：科学评 估、危险分层、个性化用药
病例分析与点评：
（1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并 不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴 性（-），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心 病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因 或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准 确性约80%-85%，在男性中假阴性较多（约 10%-20%），女性假阳性较多。 （2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛， 故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断， 并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验 阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。
病例分析与点评：
（3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又 可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有 一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂 量氢氯噻嗪，使血压理想达标。 （4）因冠心病患者属于高危者，LDL-C 和TG混 合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全 面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合 之。
病例分析与点评
（1）该患者为典型的冠心病OMI后 不稳定性心绞痛的病人，从临床症状 便可确立初步诊断。就应该采用强化 的“ABCDE”方案。只要无禁忌证， 当用与病情匹配密切的有证据的主要 药物。停用无可靠证据的药物。
病例分析与点评
（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：
A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。
心血管病常见用药误区（2） —— 依据不足、滥用药物
中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin
举例1：诊断依据与病情评估不足， 主观猜测决策与低效用药
——缺乏规范的临床诊治路径
病例摘要：
男，60岁，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。 在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分 钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休 息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。 多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。 平板运动试验阴性（-）（Bruce3级，正服β 阻滞剂）。高血压10年，吸烟史20年。无颈 椎病史。
（1）识别并避免“依据不足、滥用药 物”的误区：
4）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压 左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳 性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保 护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其 治疗效率极低，甚至适得其反。
5）若选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物， 可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左 室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级 预防等综合作用。
本院调整治疗：
阿司匹林150 mg qd， 氯吡格雷75mg qd， 阿托伐他汀 20 mg qn， 美托洛尔25 mg tid, 依贝沙坦复方片（80mg+氢氯噻嗪12.5mg）1片
qd， 硝苯地平缓释片20mg bid， 消心痛15 mg qid, 卡托普利12.5mg bid。
低分子肝素（克赛）60mg q12h 皮下注射。
（1）识别并避免“依据不足、滥用药物” 的误区：
2）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与 判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选 择性用药，容易犯“忽左忽右”的错误，导致或 者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不 足之不规范医疗行为。
3）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按 最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况 下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用 的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布 麻或短效心痛定等。
病例分析与点评
（4）因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化 调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL –C，首 先使LDL-C达标（<2.05 mmol/L），其次使TG （<1.7 mmol/L）和HDL-C （>1.03 mmol/L） 全面达标。
（5）使血压（<130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(<6.1 mmol/L)及血脂达标的同时， 指导改善生活方式，使体重减轻（BMI <25.0 kg/m2），并与药物配合全面达标。
外院诊断：
冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。
科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如， 对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：
病例分析与点评：
（5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高” 达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情 况下，血压应该<120-130/70-80mmHg; 心率 50-60次/分左右。但应随时据每个病人个性化 及其变化来合理调药。 （6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用 “ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一 些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标 本皆治”。
入院后，血压、心率很快达标。
PET 显 像 示 ： OMI 前 壁 存 活 心 肌 较 少 （<5%）。
冠状动脉造影检查发现: 左前降支（LAD） 中 段 80% 左 右 的 狭 窄 ， 未 放 置 支 架 ; RCA70%狭窄, 放置支架1枚；继续进行 上述“ABCDE”二级预防药物治疗。
12周后病情仍较平稳，
本院诊断：1）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不
典型胸痛），多导T波低平不能作为心肌缺血的证据；2） 高血压；3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗， 行冠状动脉造影检查发现：LCX中远端70%左右狭窄，未 放支架；RCA近段有粥样硬化斑块。
本院调整治疗：
（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，血脂康 0.6 bid, 消心痛15mg tid，替米沙坦80mg qd, 氢氯噻嗪 12.5mg qd, 复方丹参滴丸10粒 tid, 芬那露0.4 qn。 （2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每23月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动 试验；必要时测心超、Holter等。 （3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体 重。
避免误区 及合理用药的 几点启示
（1）识别并避免“依据不足、滥 用药物”的误区：
1）诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏， 以至于“假病给真药”、“真病给假药”。 譬如，对于不典型胸闷、心电图T波长期低 平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无 动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动 辄就扣上“冠心病”的帽子，且大动干戈， 大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”的药 物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给病人 带来了巨大精神及经济负担。
病例分析与点评：
（9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清 清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应 注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西 药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系 的和谐之间等方面相互结合。 （10）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应 根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径， 确保科学诊断、合理用药。
病例分析与点评
（6）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔， 既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有 效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗 氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消， 即一药多效，提高治疗效率。
（7）X胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于 C/T对肥胖病人往往较心超的LVd高估。轻度心功能不 全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善 冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、 阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一 般避免上述3药同时合用。
体检：
BP 180/116mmHg、HR88次/分。心电图OMI （前壁）；心超：LV前壁明显减低，LVd 55mm, LVEF45%；X胸片：两肺纹理偏重，C/T0.60；
BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol /L, HbA1c 6.5%；血脂：血LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。
经1个月后：
几分钟的胸痛症状消退, 持续几小时的不 典型胸痛减少； 血压130/82 mmHg，HR 60 bpm， LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。 血ALT 46 Iu/L。 ECG无变化，门诊定期随访。
病例分析与点评
（8）一般情况下，若心绞痛为不稳定时， 或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治 疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌 血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。
（9）应该有针对性地、灵活地使用有肯定 证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个 性化原则，科学决策，合理用药。
病例分析与点评
（10）总之，合理用药应建立在对疾病 和药物全面评估、知己知彼的基础之 上，将循证医学的普遍真理与病人的 具体情况相结合，扬长避短，协同配 合，少担风险多出效益，长期坚持冠 心病二级预防。
举例2：选用药物证据不肯定， 会隐藏无谓风险：
—— 用药的针对性不强
病例摘要：
患者男性，55岁 陈旧性前壁心肌梗死2年， 胸痛1月。每次快走时出现，胸骨后痛， 手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下 含服硝酸甘油后5分钟后可缓解。有时走 路快时气短。高血压病史15年，最高 180/110mmHg, 否认糖尿病等病史。吸烟 20年，每日30支。
（1）识别并避免“依据不足、滥用 药物”的误区：
6）有人认为，单用ACEII/ARB不如复方降压 片的降压效果好，其原因就是不合用小剂 量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己 配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为 基础的合理的复方治疗方案。
（2）合理用药的几点启示：科学评 估、危险分层、个性化用药
病例分析与点评：
（1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并 不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴 性（-），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心 病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因 或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准 确性约80%-85%，在男性中假阴性较多（约 10%-20%），女性假阳性较多。 （2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛， 故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断， 并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验 阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。
病例分析与点评：
（3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又 可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有 一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂 量氢氯噻嗪，使血压理想达标。 （4）因冠心病患者属于高危者，LDL-C 和TG混 合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全 面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合 之。
病例分析与点评
（1）该患者为典型的冠心病OMI后 不稳定性心绞痛的病人，从临床症状 便可确立初步诊断。就应该采用强化 的“ABCDE”方案。只要无禁忌证， 当用与病情匹配密切的有证据的主要 药物。停用无可靠证据的药物。
病例分析与点评
（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：
A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。
心血管病常见用药误区（2） —— 依据不足、滥用药物
中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin
举例1：诊断依据与病情评估不足， 主观猜测决策与低效用药
——缺乏规范的临床诊治路径
病例摘要：
男，60岁，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。 在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分 钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休 息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。 多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。 平板运动试验阴性（-）（Bruce3级，正服β 阻滞剂）。高血压10年，吸烟史20年。无颈 椎病史。
（1）识别并避免“依据不足、滥用药 物”的误区：
4）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压 左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳 性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保 护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其 治疗效率极低，甚至适得其反。
5）若选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物， 可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左 室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级 预防等综合作用。
本院调整治疗：
阿司匹林150 mg qd， 氯吡格雷75mg qd， 阿托伐他汀 20 mg qn， 美托洛尔25 mg tid, 依贝沙坦复方片（80mg+氢氯噻嗪12.5mg）1片
qd， 硝苯地平缓释片20mg bid， 消心痛15 mg qid, 卡托普利12.5mg bid。
低分子肝素（克赛）60mg q12h 皮下注射。
（1）识别并避免“依据不足、滥用药物” 的误区：
2）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与 判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选 择性用药，容易犯“忽左忽右”的错误，导致或 者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不 足之不规范医疗行为。
3）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按 最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况 下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用 的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布 麻或短效心痛定等。
病例分析与点评
（4）因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化 调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL –C，首 先使LDL-C达标（<2.05 mmol/L），其次使TG （<1.7 mmol/L）和HDL-C （>1.03 mmol/L） 全面达标。
（5）使血压（<130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(<6.1 mmol/L)及血脂达标的同时， 指导改善生活方式，使体重减轻（BMI <25.0 kg/m2），并与药物配合全面达标。
外院诊断：
冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。