医疗规章制度(核心制度)

医疗规章制度(1)核心制度

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一、首诊负责制

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请门诊组长或上级医师诊治；不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于急诊转诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。

2、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请相关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。

二、三级查房制度

1、对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任（副主任）医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。

2、查房前医护人员要做好准备工作。如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。

3、对疑难、危重特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师查看患者，协助处理。

4、护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。

三、疑难、危重病例会诊讨论制度

1、对疑难患者

①各病区收治的疑难病例应在各科主任的指示下尽快完善各项检查。

②全科每周进行1次疑难病例讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历中及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。

③对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。

④节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

2、对危重患者

①各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。

②在每日全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。

③交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记载。

④对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、手术前讨论制度

1、凡难度较大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，由科主任或主任医师主持，医务处、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，定出手术方案，术中、术后观察事项，护理要求等，必要时经分管院长批准，讨论情况记入病历。

2、对一般手术专业组也要进行讨论。

3、术前讨论前填写“术前讨论单”，由术者签字。

4、术前讨论时，主管医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。

5、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。

6、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。

7、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。

8、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。9、手术前1天由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室，统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论应在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持，全体医护人员参加。

讨论应涉及：回顾患者发病整个过程及诊疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应吸取的教训。

死亡病例讨论内容用专用的记录本记载。

六、会诊制度

1、医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。

2、会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。

3、科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

4、科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般当天内

完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到有关专科检查。

5、院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务处要有人参加。

6、院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务处同意；并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。

7、急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。

8、会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

七、危重患者抢救制度

1、重危患者的抢救工作，一般同科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度的查对制度、日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

9、抢救工作期间，药房、检验，放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室保证水、电、气等供应。

10、抢救记录应在抢救完后6小时内如实补记并注明，字迹要清晰，不得涂、刮、粘贴，记录内容要扼要、完整、准确。

八、医师值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及假日，须设值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。每一专业科室均须体现二级负责制，即一线值班，二线听班。

2、值班医师每日在下班前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班薄。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，对病情有变化的病员应及时诊治。如有事离开病房时，必须向值班护士说明去向。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。

8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并将危重病员的情况向经治医师交代。

九、手术分级制度

1、根据国务院《医疗机构管理条例》和《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制订分级管理制度。

2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术提高状况，定期调整其手术范围。

4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相符的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

（一）手术分类

①一类手术：普通常见的小型手术。

②二类手术：各种常见中型手术。

③三类手术：疑难重症大型手术。

④四类手术：科研项目及新开展的重大手术，或经科学试验及鉴定的自行设计的大型手术。

对高龄体弱、有严重伴随病症、病情危重及属抢救性质的一、二、三类手术，应根据病人具体情况，提高一或两个类别对待。

（二）各级医师参加手术类别的规定

①住院医师：年资在3年以下者可在上级医师指导下担任一类手术术者和二类手术术者的助手；年资在3年以上者可在上级医师指导下担任一、二类手术术者和三、

四类手术术者的助手。

②主治医师：任职在3年以下者可担任二类手术术者或在上级医师指导下担任部分三类手术术者。任职3年以上者可担任部分三类手术术者和上级医师指导下担任部分四类手术术者。

③副主任医师：亲自参加指导主治医师完成三、四类手术，示范操作一、二类手术；监督、检查下级医师的手术操作，保证手术质量。

（三）手术审批权限

手术审批是指在征得家属或单位领导同意手术并签字后，由审批者对术前诊断、手术指征、术前准备、术中术后可能发生的情况及对策进行全面复查、审核，最后确定手术时间、术式、参加手术人员及其分工，并在手术通知单上签字。

①一、二类手术由经治医师审批，三、四类手术由正、副主任医师审批。

②疑难重症及新开展大手术，应由科主任或正、副主任医师主持召开有院长、医务处主任、有关科室的主任和护士长等人员参加的术前讨论会，并报医务处备案。

③可致伤残性手术（如截肢等）及重要脏器切除、新开展一般手术由正、副主任医师审批后报医务处备案。必要时，应报请院长审批。

④一、二类急症手术可由总住院医师或值班组长审批；三类急诊手术由副主任医师审批或主治医师审批；难以决定者应及时报请上级医师复查审批。

⑤病情危急需紧急手术，而家属或单位领导不在时，应立即向医务处汇报，并报请院长或值班院领导复核审批。

十、病历书写基本规范

1、病历记录一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴。

2、医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。

3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合征，要写全名。

4、术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导以示应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时允许2～3天记录1次病程日志，慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院4周末完成；以后每月写一次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室写“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

11、出院（包括转院）病历应在患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。

12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

13、每一项记录必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。

14、各种病历记录应按卫生部及省主管部门制定并下发的《病历书写》规范要求认真书写。

15、病历归档时间，每月10日前各科将上月病历交病案室，节假日顺延相应天数。

16、对不按时上交病历，遗失病历，或病历顺序混乱，均给予一定的经济处罚。

17、病历管理严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》的有关规定。

十一、临床用血审核制度

1、受血者输血前必须完成以下必检项目的检验※ALT（在肝功能检测范围内）、

①HBSAg、②丙肝抗体、③梅毒抗体确诊、④HIV抗体。

2、各科室认真履行输血告之义务，认真签署《输血治疗同意书》；认真填写《临床输血申请单》。

3、严格执行用血报批制度，临床用血量超过2000毫升时，需经输血科医师会诊，由用血科室主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）。急诊用血后按要求补办手续。

4、认真完成规范的输血记录，输血科须认真填写《输血记录单》。用血科室须认真填写《患者输血反应回报单》，送输血科保存（每月统计上报医务处），并将血袋送回输血科至少保存一天。

5、严格遵守《临床输血技术规范》，严格掌握输血适应症和成份输血，避免近亲输血，确保输血安全有效。

6、出现严重输血反应，必须及时报告医院有关部门通知血站派人员参加对患者的处理和血液的封存。

十二、准入制度

（一）执业准入

医疗、医技、护理人员及医院内相关技术性岗位工作人员必须取得资格证书，并在当地卫生行政主管部门注册，取得执业证书，方可从事相应的执业活动，并需严格按照执业证书所规定的地点和执业范围开展工作。

医疗机构不得聘用不具备技术资格证书或执业证书的人员从事执业活动；不得开展

超出医疗机构执业许可证范围不具备技术资格证书及执业证书的人员不得从事执业活动，不得超执业地点和范围从事执业活动。否则由此造成的一切后果应由相关当事人和责任人承担相应的行政责任、经济责任和法律责任，并依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》及其他相应管理办法，给予相应处罚。

（二）技术准入

1、新技术、新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。

2、新技术、新业务的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。

①国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

②省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

③院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

3、新技术、新业务准入的必备条件

①拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

②拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

③拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

④拟开展的新项目所使用的药品有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

4、新技术、新业务的准入程序

①申报：申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务处。

②审核：医务处对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院学术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。

③审批：拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务处负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保科上报上级医保部门审批。

5、可行性论证的主要内容包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，

开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。

6、监察措施新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤消项目需经学术委员会审核同意，报请院领导批准后方可进行。

医务处每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务处书面报告新项目的实施情况。

对不能按期完成的新项目，项目申请人须向学术委员会详细说明原因，学术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。

新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务处存档备案。

十三、分级护理制度

伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特级护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。

（一）特级护理

1、病情依据

（1）病情危重、有生命危险、随时需要进行抢救的患者。

（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。

（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。

2、护理要求

（1）24h有专人护理。

（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道通畅及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

（3）制定护理计划，严格执行护理计划，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

（4）护理人员完成病人的生活护理。

（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。（二）一级护理

1、病情依据

需要密切观察病情变化的重症病人。

2、护理要求

（1）根据病情巡视病人，观察呼吸、脉搏、神志、病情变化等，每小时至少一次，并详细记录。

（2）认真执行医嘱，填写护理记录。

（3）负责或协助病人饮食、大小便、个人卫生等。

（4）随时做好各种应急准备。

（三）二级护理

1、病情依据

（1）急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。

（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

2、护理要求

（1）根据病情巡视病人，观察呼吸、脉搏、神志、病情变化等，至少每3小时巡视1次。

（2）认真执行医嘱。

（3）协助、督促、指导患者进行生活护理。

（四）三级护理

1、病情依据

生活完全可以自理的，病情较轻的病人，病情稳定的病人，恢复期的病人。

2、护理要求

（1）按常规为病人测体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）定期巡视病人，每班巡视病人至少1次，掌握患者的治疗效果及精神状态。十四、查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止事故差错的一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

（一）临床科室查对制度

1、医嘱查对制度

①处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，应做到班班查对，若有疑问必须问清后方可执行。

②主班护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对及重新整理一次。整理医嘱单后，必须经第二人查对，方可执行。

③抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。

2、服药、注射、处置查对制度

①服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（即摆药后查，服药、注射处置前、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期）。

②备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

③摆药后必须经第二人核对后方可执行。

④易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。给多种药物时，要注意配伍禁忌。

⑤发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

3、输血查对制度

①查采血日期，血液无凝血块和溶血，血瓶有无裂痕。

②查输血卡上供血者姓名、血型、血瓶号与血瓶上标签是否相符，配血报告有无凝集。

③查病员床号、姓名、住院号、血型、血瓶号及血量。

④输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察，保证安全。

⑤输血完毕，应保留血袋24小时，以备必要时检验。

4、手术患者查对制度

①术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位。

②查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

③查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

④凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

⑤手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，在填写病理检验单送检。（二）医技科室查对制度

1、药房

①、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

②、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

2、血库

①、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。

②、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。

3、检验科

①、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

②、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。

③、检验时，查对试剂、检验项目。

④、检验后，查对目的、结果。

⑤、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

4、放射科

①、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

②、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。

③、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

5、理疗科及针灸室

①、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

②、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

③、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

④、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。