11月个案查房
先兆早产护理查房
一、查房时间:2013年11月1日二、查房地点:产三科病房三、主持人:许倩四、参加人员:五、题目:先兆早产保胎病人的护理六、查房的目的:通过这次查房,熟悉先兆早产的定义,掌握该病的病因,临床表现,重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。
病历汇报:侯雅暧,女,27岁,因“<停经25周,发现宫颈管缩短半天”入院。
2、平素月经规律,周期30天,经期3天,末次月经:2013-03-10,预产期:2013-12-17。
停经40天自测尿HCG阳性,停经5天感恶心、厌食等早孕反应,停经2月因“先兆流产”予“黄体酮、无忧保胎片”等药物治疗1月后好转。
半天前四维B超提示“宫颈管长约1、5cm,宫颈内口扩张宽约2、1cm,呈漏斗状”。
现无腹痛,偶有下腹坠胀,无阴道流血、流液,自觉胎动好。
门诊以“孕23周,先兆流产”于9月4日15:00收入院。
入院后积极完善相关辅助检查,予硫酸镁抑制宫缩保胎治疗,密切监测孕妇宫缩、宫口扩张情况及胎儿宫内情况2013-09-18日孕妇宫缩弱15-20秒/30-50分钟,予以更换安宝静点抑制宫缩,嘱注意宫缩及脉搏。
现孕31+4周,无发热,无心慌、胸闷、憋气,无腹痛、腹胀,无阴道流血、流液,饮食睡眠可,大小便正常,自觉胎动好。
查体:T 36、8℃, P 100次/分, R20次/分, Bp 110/70mmHg,一般情况可,心肺听诊未闻及明显异常。
腹软,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛。
子宫张力不大,敏感宫缩,宫体无压痛,胎心150次/分。
双侧腓肠肌无挤压痛。
今日继续应用盐酸利托君组液体8滴/分,抑制宫缩,卧床休息,糖尿病饮食,注意胎动及宫缩情况。
七、床边进行体格检查。
八、简要发言及提问记录:许倩:各位同学大家好,感谢大家参加今天的护理查房。
今天查房的就是5床侯雅暧,先兆早产。
今天我们主要学习先兆早产的定义、临床表现、病因。
重点掌握先兆早产的护理与硫酸镁使用的注意事项。
首先说说什么就是先兆早产？答:我国对早产的定义为妊娠满28周且不满37周分娩者,出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带,无妊娠物排出,宫颈口未扩张。
精神分裂病人护理教学查房
护理教学查房一、查房时间：2016年11月00日二、查房地点：三、主持人：刘洋四、参加人员：邢晓云、左川、刘洋、学生、唐雪松、王昕竹五、题目：精神分裂症病人的护理六、查房目的：通过这次查房，熟悉精神分裂症的定义，重点掌握该病的护理诊断级护理措施。
七、学生介绍病人病史（略）八、与病人做初步沟通01床XX，你好，今天感觉怎么样，心情好吗？昨天晚上睡得好吗？请你不要紧张，今天我们来查下房，希望你能配合。
九、床边进行体格检查协助患者取舒适卧位，测量血压（听诊器会有一些凉请您不要紧张，指导学生注意人文关怀），脉搏及呼吸。
十、到示教室十一、简要发言及提问左川：今天查房的病人是01床的XX，精神分裂症，今天我们主要学习熟悉精神分裂症的定义，了解病因及临床表现。
重点掌握该病的护理诊断级护理措施。
首先，XX你先说说什么是精神分裂症。
学生：精神分裂症就是出现思维、直觉、情感和行为等多方面障碍，精神活动脱离现实、与周围环境不协调为主要特征的精神疾病。
左川：嗯，很好，那么我们现在针对此病患来讨论下相应的护理诊断？学生：有暴力行为的危险，伤人或白伤：与幻觉、妄想、情感障碍有关。
营养失调，低于或高于机体的需要量：与受幻觉、妄想支配有关。
社交功能减退：与意志行为退缩、思维障碍有关。
不合作：与自知力受损、思维障碍有关睡眠形态紊乱，失眠或睡眠倒错：与兴奋、幻觉、妄想和环境改变等有关有受伤的危险：与认知受损、木僵、药物的不良反应有关。
唐雪松：应该还有：思维过程改变，出现幻觉、妄想等：与思维障碍有关。
部分自理能人缺陷：与意志行为改变、思维过程改变、木僵等有关。
左川：嗯。
经过补充，护理诊断已经回答的非常的全面了。
为了能够使病人更好的康复我们针对该病患应优先解决那些护理问题并采取怎样的护理措施。
学生：针对患者有暴力行为的危险，这一护理问题我们应该做好一下几方面的工作：首先，建立良好的护患关系，是顺利开展护理工作的基础。
精神分裂症患者在急性期多缺乏自知力，对住院常持敌视态度，对周围持有怀疑或抵抗态度，对工作人员警觉性高。
2013年11月1日护理行政查房各科室存在的问题
10月护理行政查房反馈各科室存在的问题内一科：1、危重病人的护理计划没有。
（医院统一格式的）。
2、抢救车封条式管理未做。
3、抢救室的病人对自己责任护士不知道。
内二科：1.设备运行的眉栏上空未填，填写时间超时。
1.碘伏开启时未注明开启时间。
儿科:1.损伤性废物没有分开。
2.治疗室与护办室卫生不清洁，窗户玻璃上有灰尘。
3.护理人员礼仪不规范得体。
内三科：1.文件盒里的记录本和内容不相符。
2.责任护士不了解病人。
3.雾化吸入管道不通畅。
4.仪器、设备的责任人没有具体落实到位。
5.干桶打开的时间未注明。
6.护理常规只学习了2个病。
外一科： 1.治疗室操作台上固定液体没有分类摆放。
2.治疗室操作台个别抽屉标示名称与里面实物不相符。
3.医疗废物桶分类不清。
4.抢救车没有实行封条式管理。
5.新入院的病人床铺未准备到位。
6..床头卡的护理级别和饮食标示混乱不明确。
7.个别患者没有佩戴腕带。
8.床单元不整洁。
外二科：1.治疗室操作台个别抽屉标示名称与里面实物不相符。
2.医疗废物桶分类不清。
3.抢救车没有实行封条式管理。
4.床头卡的护理级别和饮食标示混乱不明确。
5.个别患者没有佩戴腕带。
5.床单元不整洁。
骨科: 1.治疗室药柜里鼓励药品摆放零乱不整齐。
2.医疗废物桶分类不清。
3.抢救车没有实行封条式管理。
4.有个别患者没有佩戴腕带，并且擅自撕坏腕带扔在床头柜上。
5.床单元不整洁。
妇产科：1. 医疗废物桶分类不清。
2.抢救车没有实行封条式管理。
3.有个别患者没有佩戴腕带。
4.床单元不整洁。
门诊:1.护理质量的标准未学习。
2.抢救车没有实行封条式管理。
急诊科：手术室：消毒供应室：。
先兆早产护理查房
先兆早产护理查房 Revised as of 23 November 2020一、查房时间：2013年11月1日二、查房地点：产三科病房三、主持人：许倩四、参加人员：五、题目：先兆早产保胎病人的护理六、查房的目的：通过这次查房，熟悉先兆早产的定义，掌握该病的病因，临床表现，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。
病历汇报：侯雅暧，女，27岁，因“<停经25周，发现宫颈管缩短半天”入院。
2.平素月经规律，周期30天，经期3天，末次月经：2013-03-10，预产期：2013-12-17。
停经40天自测尿HCG阳性，停经5天感恶心、厌食等早孕反应，停经2月因“先兆流产”予“黄体酮、无忧保胎片”等药物治疗1月后好转。
半天前四维B超提示“宫颈管长约，宫颈内口扩张宽约，呈漏斗状”。
现无腹痛，偶有下腹坠胀，无阴道流血、流液，自觉胎动好。
门诊以“孕23周，先兆流产”于9月4日15:00收入院。
入院后积极完善相关辅助检查，予硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，密切监测孕妇宫缩、宫口扩张情况及胎儿宫内情况2013-09-18日孕妇宫缩弱 15-20秒/30-50分钟，予以更换安宝静点抑制宫缩，嘱注意宫缩及脉搏。
现孕31+4周，无发热，无心慌、胸闷、憋气，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液，饮食睡眠可，大小便正常，自觉胎动好。
查体：T ℃， P 100次/分， R20次/分，Bp 110/70mmHg，一般情况可，心肺听诊未闻及明显异常。
腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。
子宫张力不大，敏感宫缩，宫体无压痛，胎心150次/分。
双侧腓肠肌无挤压痛。
今日继续应用盐酸利托君组液体8滴/分，抑制宫缩，卧床休息，糖尿病饮食，注意胎动及宫缩情况。
七、床边进行体格检查。
八、简要发言及提问记录：许倩：各位同学大家好，感谢大家参加今天的护理查房。
今天查房的是5床侯雅暧，先兆早产。
今天我们主要学习先兆早产的定义、临床表现、病因。
重点掌握先兆早产的护理和硫酸镁使用的注意事项。
护理查房范文最新护理查房范文_护理查房范文
护理查房范文最新护理查房范文_护理查房范文为此，不断改进教学方法，以护理教学查房的形式加强对护生专科知识的培训，引导护生用理论知识指导临床护理实践，取得良好效果。
现将体会报告如下：1 查房过程1.1 时间安排每年年初科室制定出临床带教计划，为保证每一位实习同学有一次参与护理查房的机会，按照护生科室轮转表的安排，定于 3 月和11 月组织骨科护理教学查房一次。
1.2 参加人员大外科所有实习同学、带教老师和本科室年青护士。
1.3 查房形式个案整体护理查房。
查房时间确定后，由带教老师选择病案，提前一周通知在外科实习的同学和本科室年青护士做准备。
如查房内容为“髋、膝关节置换术的护理”。
同学要收集和复习髋关节、膝关节置换术的相关知识、治疗和护理方法护理程序的内容。
要到骨科病房查看病人实际情况，了解病情。
由带教老师指导一名骨科实习同学准备书面查房汇报材料。
1.4 查房内容由带教老师主持护理查房，首先介绍查房内容和目的。
让同学明白，通过护理查房，要掌握骨科常见病的专科知识；会应用护理程序的方法解决临床护理问题；学习与沟通交流的技巧，向患者传达医学信息和掌握健康教育内容等。
由一名同学汇报病情及护理过程。
老师以启发式提问：针对骨科具体病案应该如何正确护理评估病人、准确提出护理诊断、制定护理计划、组织护理实施、正确护理评价及怎样进行健康教育等。
同学们积极发言，展开热烈的讨论，能比较准确地评估病人，提出护理问题，制定护理计划。
能正确地介绍健康教育内容。
年青护士补充临床护理经验，介绍骨科功能训练方法。
带教老师进行归纳总结，完善查房内容，讲解护患沟通技巧，评价查房效果。
最后，老师带护生到病房看病人，接触病人，了解临床护理过程，评价护理效果。
2 讨论2.1 护理教学查房激发了护生的学习主动性以往的护理查房是以临床老师为主，护生只是听众，不敢大胆发言，没有主动参与思考。
骨科护理教学查房的全过程是由护生组织实施，为了能在同学面前充分展现自我，为了能在讨论中正确回答问题，在查房前护生必须认真复习专科护理知识，主动查阅有关医学，主动请教带教老师和医师，主动下病房与病人沟通交流，了解病情，观察疾病治疗及护理效果。
糖尿病护理查房
二、 现病史：
■ 4月前无明显诱因渐渐出现多饮，多食，多 尿，并伴有体重减轻，
■ 半月前即到我院查血糖明显增高，胰岛功能下 降，返回当地口服二甲双胍等药物，血糖控制不 祥，
■ 返回三天渐觉乏力明显，精神食欲差，即到当地医 院查尿常规酮体（+++）给予输液治疗（具体不祥） 症状无明显好转，
糖尿病护理查房
糖尿病【(diabetes mellitus) DM】是
一种常见的内分泌代谢性疾病，由于 胰岛素相对缺乏引起的体内代谢失调 和高血糖状态。可引起多系统损害， 导致眼、肾、神经、心脏、血管等组 织的慢性进行性病变。治疗方法有： 一般治疗，即糖尿病教育、饮食治疗、 体育锻炼、口服降糖药物治疗，胰岛 素治疗、胰腺和胰岛移植等
血小板 98x10 9 /L(100~320)
TCO2 L9.2mmol/L(22.0~33.0)
钠
L126.3mmol/L(135.0~145.0)
钾 3.51mmol/L(3.50~5.50)
四、治疗方法
4/9 1）遵医嘱给予静脉补液、胰岛素降糖治疗 2） 胰岛素皮下注射 3） 监测血糖
9 /9 根据医嘱给予胰岛素泵治疗
■计划实施：1.让患者明确各种治疗和护理的目的 2.搜集疾病进展及相关资料 3.与患者和家属交流，取得患者的信任
■效果评价：患者对自己的病情有进一步的了解， 对疾病的治疗有一定的信心
六、出院指导
（1）解释饮食治疗的重要性，强调定时定量， 少量多餐，控制总热量
（2）坚持体育锻炼，量力而行
（3）用降糖药物时，指导病人观察药 物疗效、副作用及掌握其处理的方法
一例心衰患者的护理查房
治疗经过
2019.10.23—入院 予患者心电监护，并
完善相关检查
2019.10.27—病情 变化
突发心衰
2019.10.23-27—治 疗
予患者输血治疗
2019.10.29—转院 转入外院治疗
辅助检查
项目
Hb BNP 白蛋白
入院
40 1953
入院第2天 入院第4天 入院第5天
参考范围
49
67
71
45
护理措施：
气体交换受损
措施： （1）休息与体位 （2）给氧:2 – 4 L/min （3）使用血管扩张剂 （4）减少机体耗氧 （5）呼吸状况监测
46
体液过多
措施：（1）水肿的评估 （2）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维 生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜 过饱。钠盐应低于5g。 （3）使用利尿剂的护理 （4）输液护理: 15-30 gtt/min为宜 （5）皮肤护理
43
中毒的处理：
1、立即停用洋地黄； 2、停排钾利尿剂； 3、补充钾盐； 4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠； 5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。
44
护理诊断：
气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关 体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关 活动无耐力 与心排血量下降有关 潜在并发症 洋地黄中毒
饮水呛咳
1.引起口咽部吞咽障碍原因
（1）中枢神经系统疾病：脑卒中、帕金森病、 痴呆等 （2）颅神经病变:见于多发性硬化症、运动性神经元病、吉兰-巴雷综合征等 （3）口咽部器质性疾病:舌炎、扁桃体炎、咽喉炎等感染性疾病:甲状腺肿;口腔及头颈部 恶性肿瘤或赞生物;口腔、鼻咽及头颈部放疗或化疗后。
2.引起食管性吞咽障碍的疾病
心包积液护理查房
实验室检查
心 单 分 颜 PH 凝 透 蛋 白
包 个 叶色
积 液 常
核 细 胞
核 细
规
胞
块明白细
度
定 性
胞
11. 99 1.0 黄 7.3 无 微 弱 735
钾
14
色
凝浊阳
3.5
块
性
11. 98 2.0 暗 7.3 无 浑 阴 895
15
红
凝浊性
色
块
心葡白 包萄蛋 积 糖/ 白
液氯 生化 化物
与心输出量减少有关
1 急性期卧床休息，限制探视。
2 根据病情采取循序渐进方式活动。 3 协助病人生活护理，恢复自理能力。
O4 患者在家属协助下完成日常活动 2019.11.20
P5 焦虑 与担心疾病预后有关 2019.11.14
I5
1 积极与患者和家属沟通，疏导患者 ，告知 相关的事物
2 告知患者及家属相关疾病的知识，了解疾 病的发展及过程、预后效果减轻患者心里负担
他丁，螺内酯，布洛芬缓释 胶囊
3 心包引流
11.14号患者在医护人员陪同下前往彩超室 在无菌条件下行心包穿刺引流术，心包穿 刺引流处敷料干燥无渗血，导管妥善固定， 遵医嘱给予遥测心电监护。
护理评估
自理能力100分 压疮评估23分 跌倒坠床4分 导管滑脱7分
护理诊断及措施
• P1胸闷 与肺淤血、肺及支气管受压有关 • P2体液过多 与心包渗出液有关 • P3心输出量减少 与心肌收缩受限有关 • P4活动无耐力 与心输出量减少有关 • P5焦虑 与担心疾病预后有关 • P6营养失调 ：低于机体需要量 与心包积液大量
O1:经治疗患者胸闷改善2019.11.14
外科护理查房
3. 与抗凝相关的并发症 1） 肝素用量过大引起全身多个部位出血 2） 滤器内凝血 3） 血小板降低
4. 全身并发症 1）超滤液过多，置换液补充不足，导致血容量不足和
低血压 2）补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱 3）长期血液滤过的患者还应注意激素丢失引起内分泌系
统紊乱
无法分期压疮
1、怀疑深层组织损伤 由于压力和剪切力造成皮下软组织受伤引起的局部皮肤颜色 的改变（如变紫，变褐红），但皮肤完整或呈现充血的水泡 。与周围组织比较，这些受损区的软组织在之前可能有疼痛 、坚硬、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷的情况出现。深 肤色的患者，难以发觉深层组织的损伤。 2、不能分期： 全层皮肤或组织缺失；深度未知，伤口基底 被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（ 棕黄色、棕色或黑色）完全覆盖。伤口的真正深度需将腐肉 或焦痂完全清除后才能确定。
肾功能不全可分为以下四期
一期 肾功能储备代偿期 血肌酐为133~177umol/L 因为肾脏储备代偿能力很大，因此临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及 调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要，临床上可以不出现症状，肾功能化验 也在正常范围或偶有稍高现象。 二期 肾功能不全失代偿期 血肌酐为177~442umol/L 肾小球已有较多损害(60%～75%)，肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍，血肌酐、尿 素氮可偏高或超出正常值。病人可以出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集 中，出现蛋白尿和血尿等。 三期 肾功能衰竭期 血肌酐为442~707umol/L
患者目前情况
患者于2016年2月1日由ICU返回病房，返房后测得 T:36℃ P:86次/分 R:24次/分 BP:104/62mmHg 患者精神食欲尚可，无不适主诉，心电图示房颤心律，律 不齐，骶尾部破溃处以无菌敷料覆盖，较前已明显好转。 当天24小时入量1460ml 出量1540ml 2月19日：尿素：3.90mmol/L
XXX主任查房记录
XXX主任查房记录随XXX主任医师查房记录日期：2012年1月4日参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、师艳花姓名：XXX性别：女年龄：68住院号：诊断：急性胰腺炎、胆囊结石并胆囊炎、脂肪肝主诉：腹痛、腹胀，伴恶心呕吐5天存在问题：1.患者病情较重，有明显胸闷、气短，恶性心律失常有危及生命的可能；2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案；3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，减轻焦虑情绪以配合治疗；4.经腹部CT复查情况腹腔感染情况仍重，应加强抗感染治疗，及时复查相关指标，密切观察病情变化。
主任建议：患者目前诊断明确，入院后查血生化示胆红素升高，胆道梗阻未解决有并发感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同时存在严重心律失常、心肺功能不全，为ERCP的禁忌症，在积极抗感染、保肝、补液的基础上，及时行相关酶学复检，以指导用药，加强抗炎治疗。
相应的护理重点：1.疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；2.补液治疗：由于患者大量呕吐，导致体液不足，遵医嘱给予补液、抑酸等支持治疗；3.多巡回病房，向患者及家属讲解相关疾病康复、治疗等知识，让患者及家属理解并配合治疗工作；4.密切监测患者的生命体征，做好紧急抢救的准备。
总结：通过此次查房，我们更好地了解了患者的病情。
在治疗上加强抗感染、保肝及退黄等支持治疗，定期复查相关指标。
患者高龄，病情复杂，肝功能差，预后较差，及时向家属告知病情，治疗期间密切观测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
随XXX主任医师查房记录日期：2012年2月8日参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX姓名：XXX性别：女年龄：38住院号：诊断：胆囊结石合并急性胆囊炎、胆源性胰腺炎主诉：间断上腹部疼痛1周，加重伴恶心、呕吐1天存在问题：1.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好术前准备；2.患者病情复杂，为防止水电解质失衡，可考虑行ERCP 术解除胆道梗阻，保证胆汁引流通畅，以减少对胰腺的刺激；3.患者经济条件困难，应及时与家属沟通，告知情况，防止医疗纠纷的发生。
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B8区骨科二11月个案护理查房 时间： 2013-11-25 主持人：欧敏亚 参加人员：
记录人：罗佩 查房内容 护士长：今天我们来学习下腰椎管狭窄症的相关知识。
什么是腰椎管狭窄症 腰椎管狭窄症是定义：腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，导致一处或多处管腔狭窄，使马尾神经或神经根受压所引起的一种综合症。腰4、腰5发病率最高，40岁以上多见。
分类 *骨性：即脊椎退变所致的狭窄。因脊椎受老年改变及劳损的影响，而使椎板增厚，椎体骨赘增生等。
*软组织性：脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚登。
*先天因素：畸形导致椎管狭窄。 *其他：腰椎的炎症使椎管内壁滋生新生物导致狭窄，脊椎炎、氟中毒亦可导致畸形产生狭窄。
临床表现 1. 腰腿痛：酸痛、灼痛。特点是前屈腰部时不受任何影响，而后伸时疼痛加重。下蹲或平躺时疼痛减轻或消失。 2. 神经源性马尾间歇性跛行：呈进行性发展。具体表现为病人步行约一二百米后，或站立约数分钟或十多分钟即感到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力，以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰休息片刻后方可再走。但走不久又出现疼痛，这种走走停停的现象即是间歇性跛行。对本病的诊断具有重要意义。 3. 鞍区麻木、大小便失禁，阳痿。 4. 腰椎生理前凸减小或消失。 5. 早期病人可无任何阳性体征。
诊断及鉴别 脊髓造影的诊断符合率为90%左右，但不能显示恻隐窝。CT，尤其对侧隐窝的狭窄诊断较准确。根据X线、脊椎造影、CT及临床表现来确诊。 1、三大症状：间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对少，腰部后伸疼痛受限；2、影响显示骨性或纤维结构的相对狭小，压迫硬膜囊和神经根做出诊断。
与腰椎间盘突出鉴别： 1、最大区别为“三大症状”。 2、腰椎间盘突出直腿抬高试验多为阳性，而腰椎管狭窄症一般为阴性。 3、影像学检查的区别也比较大。
保守治疗 *仅适宜于症状征少的病人 *手法治疗 活血舒经，松解粘连。常用手法为滚法、拿法、按揉法、搓法、擦法以及下肢屈伸的被动运动 *药物消炎镇痛 *硬膜外封闭（普鲁卡因），消除肿胀松解粘连 *医疗体育 可加强背伸肌、腹肌的肌力锻炼，使腰椎的稳定性增加，从而推迟腰椎关节退变演变的速度。打太极拳对本病有较好的作用。
手术治疗 *手术指征是： （1）活动后腰痛及双下肢痹痛，肌肉萎缩，影响生活工作，经保守治疗不愈者。 （2）间歇性跛行加重，或站立时间渐缩短者。 （3）神经机能出现明显缺损者。
*手术的目的： 解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。常用的手术方式为椎板切除、神经根减压术。比较新的技术有脊柱融合技术，如棘突然撑开装臵及椎弓根钉弹性固定装臵。 手术后护理： 1、体位护理：一般卧床3～4周，术后初次翻身在麻醉消失后3～5 h进行，防止过早翻身引起伤口活动性出血；在此之前护士应注意按摩骶尾部及其它受压部位皮肤，防止褥疮。视病人体质1～2 h按摩1次，每次5～10 min。翻身时由护士协助病人，一手臵病人肩部，一手臵髂嵴部，两手同时用力，作滚筒式翻身，动作应稳而准，避免脊柱过度扭曲造成术后伤口出血，一般平卧2～3 h，侧卧15～30 min。 2、观察双下肢感觉运动功能：麻醉消失后以钝形针尖如回形针尖轻触病人双下肢或趾尖皮肤，观察有否知觉或痛觉，本组没有发生肢体感觉丧失。术中因神经牵拉，可致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，严重者可给予地塞米松10～20 mg加5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，以减轻神经根水肿，减轻症状。同时，协助病人主动或被动训练足趾，3次/d，每次3～5 min。 3、床上活动：术后第2天练习直腿抬高。病人平卧位，膝关节伸直，脚上举，幅度适当，逐渐增加直腿抬高度数，先单腿，后双腿，3次/d，每次3～5拍(每抬起1次为1拍)，以后每天每次增加1拍，其目的是防止术后神经根粘连及双下肢肌肉萎缩。手术后1周进行腰背肌锻炼，方法为俯卧位抬头，动作不宜过度，1次/d，每次3拍；平卧位时进行配合直腿抬高练习。手术3周时在床上坐起，适当活动，如扩胸运动等；也可俯卧位，头及双下肢同时离床上抬数次，各项活动交替，有计划、有步骤进行。同时观察病人一般情况，不可疲劳过度。 4、并发症护理：术后主要并发症为尿潴留，为病人不习惯床上小便而致。因此，术前2 d指导病人练习用便盆卧床小便。本组发生1例，经按摩和热敷下腹部及做解释工作后小便自解。 5、康复期功能锻炼 术后第5周病人带腰围下地不负重行走，活动量以自己能承受为准，量力而行，不可太疲劳，循序渐进。同时腰部固定要牢固，腰围3个月后解除。康复期锻炼是以增强腰部动力性稳定结构的稳定为目的进行，因骨性稳定结构破坏少，康复期病人可利用机械器具如哑铃、健身器、助跑器等配合各种功能锻炼，但康复护理中注意不要让病人施行暴力，特别是腰部，定期复查、及时接受康复指导，直至骨性愈合。
预防 1、 平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，重物紧压身体后，方能用力起立和迈步。当在背上扛重物时，胸稍前弯，髋膝稍屈，迈步稳，步子不宜大。睡觉时，头颈部要自然中立位，双髋双膝稍屈，并避免机体受风着凉受潮。 2、 坐立、或站立工作不要太久，应该避免因长期保持一种姿势所带来的软组织疲劳，剧烈运动前，注意准备活动及保护。 3、 对于使用腰部劳动强度大的职业，要配戴有保护作用的宽腰带。预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯，比如不宜坐位或低头过久等。要从日常的生活习惯开始，养成良好的姿势。
责任护士罗佩汇报简要病史 B0831床，张学茂，男，58岁，于2013-11-12 16:00因“反复发作间歇性跛行四余年，加重两月”来院。诊断为“腰椎管狭窄症、腰突症”收住入院，步入病房，神志清，精神好，右下肢感麻木，双下肢末梢血运及足趾活动好，入院时查体：T:36.8℃,P:80次／分,R:20次／分,BP:130／90mmHg。予二级、普食、测BP、P BID，做好基础及安全护理，完善各项检查。于手术前日做好术前准备及术前宣教。患者于2013年11月15日在全麻麻醉下行“L4、L5后路减压植骨融合内固定术”，术后患者神志清，腰背部伤口敷料包扎完整干燥，切口内负压引流管两根在位通畅，术后共引出约270ml暗红色引流液，双下肢末梢血运及足趾感觉活动正常，术中臵保留导尿管在位通畅，尿色清。予鼻塞吸氧2升/分，予一级护理、普食、心电监护、测BP、P Q2h，消炎、消肿、保胃、化痰、营养代谢等药物。嘱患者卧床休息，多饮水，双下肢适当功能锻炼，防止静脉血栓。今日是患者入院第13天，术后第10天，目前患者神志清，精神好，腰背部伤口敷料包扎完整干燥，双下肢末梢血运及足趾感觉活动正常，生命体征：T:36.9℃,P:78次／分,R:18次／分,BP:120／80mmHg，予二级、普食、测BP、P BID，活血化瘀、抗炎、化痰、护胃等药物治疗。睡眠可，饮食可，大小便能解，嘱患者卧床休息，多饮水，双下肢适当功能锻炼，防止静脉血栓。 主要护理问题 1、有感染的危险：与手术及机体抵抗力下降有关。 护理目标：患者无感染征象发生。 护理措施：1）严密监测体温变化，观察伤口有无红、肿、热、痛等异常情况。 2）保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素 3）保持床单元、病员服清洁干燥，做好三短六洁。 2、疼痛：与手术创伤有关。 护理目标：患者住院期间疼痛在能忍受范围之内。 护理措施：1）给予心理安慰，如听音乐、聊天、分散其注意力，倾听患者主诉，满足病人生理、心理需求。 2）安臵病人舒适的体位，按时帮助病人轴线翻身，保持病房环境安静、舒适、减少不良刺激。 3）如疼痛较剧影响休息时，可遵医嘱予止痛剂，观察效果及副作用。 3、营养不良的可能——与骨折、手术出血，营养摄入不足有关。 护理目标：患者营养状态良好，各项检验指标在正常范围之内。 护理措施：1）保持口腔清洁，增加食欲。 2）尽量根据病人口味给予高蛋白、富含维生素饮食。 3）遵医嘱补充电解质、输入血浆或白蛋白。 4）遵医嘱定期复查肝功能、电解质及血常规，动态观察患者的营养状况。 4、焦虑：与环境改变、担心病情预后有关。 护理目标：患者住院期间情绪稳定，能配合。 护理措施：1）给予精神及心理安慰，满足病人生理、心理需求。 2）倾听患者主诉，详细解答患者提问，建立良好的护患关系。 3）讲述相关成功的手术病例，增强患者信心。 4）指导家属应多关心、陪伴患者，减轻患者心理负担。 5、自理能力缺陷综合征：与术后活动受限有关 护理目标：患者自理能力逐步恢复，生活上得到很好的照顾。 护理措施：1）协助患者各项生活护理，尽量满足患者各项要求，取得患者的信赖。 2）指导患者进行双下肢肌肉等长收缩运动及腰背肌的锻炼，锻炼应循序渐进，活动量、时间逐渐增加，在病人所能承受范围之内，以感到不疲劳、不疼痛为宜。
6、知识缺乏：与缺乏手术后预防并发症和康复锻炼的相关知识。 护理目标:患者能诉说相关疾病及手术注意事项，知晓功能锻炼要点。 护理措施：1）关心安慰患者，耐心解答病人疑问。 2）告知功能锻炼的重要性，使其配合。 3）指导并协助患者进行功能锻炼，做好动态评估。 4）鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。 其他护士补充： 丁颍：深静脉血栓的可能：与长期卧床、活动减少有关。 护理目标：患者双下肢血运良好，未发生深静脉血栓。 护理措施：1）观察生命体征，特别呼吸，观察患者末梢血运、批文、颜色、肿胀程度。 2）加强双下肢关节的活动，肌肉按摩，预防深静脉栓塞。 3）在饮食上应选择清淡、易消化、富含维生素及低脂肪食物，忌食油腻、辛辣之品，严格戒烟。