个案查房
护理个案查房范文
护理个案查房范文护理个案查房是指护士对患者进行全面的身体检查和观察，并记录和汇报患者病情的过程。
护理个案查房是护理工作的重要环节之一，它不仅可以及时掌握患者的健康状况和变化，还可以提供给医生做出治疗和护理决策的参考依据。
下面将介绍护士在个案查房中的注意事项和步骤。
首先，护士在个案查房前应做好准备工作。
这包括熟悉患者的病历、护理记录和医嘱，了解患者的诊断、治疗方案以及生活习惯和喜好等信息。
同时，准备好所需的检查工具和仪器，确保环境整洁有序。
在查房过程中，护士应检查患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
对于不同病情的患者，要根据需要进行特殊检查，如病情严重的患者可能需要进行心电图检查、血气分析等。
此外，护士还应对患者的皮肤、粘膜、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等进行全面的观察和检查。
例如，观察患者的皮肤颜色、潮湿度和完整性，检查患者是否有疼痛、肿胀、出血等异常症状，检查患者的呼吸音、心音等等。
除了生理方面的观察和检查，护士还应观察患者的精神状态、行为和情绪，并通过与患者交流了解其自觉症状和感受。
例如，观察患者是否精神恍惚、沮丧或焦虑，是否有睡眠障碍等。
在个案查房过程中，护士需要及时记录和整理观察到的信息，并编写详细的护理文书。
护理文书应包括患者的基本信息、查房时间、检查结果、病情及变化的描述、护理措施的执行情况以及患者的响应等内容。
护士还应按时将查房记录交给主管护士或上级医生，并及时向医生汇报患者的病情和变化。
此外，在个案查房过程中，护士还应积极与患者及其家属进行沟通和交流，了解他们的需求和关注点，并提供相应的支持和指导。
护士需要以温暖、关心和专业的态度对待患者，鼓励他们合理饮食、适当运动和配合治疗，以促进康复和提高生活质量。
总之，护理个案查房是护士的一项重要工作，通过全面的观察和检查，护士可以及时了解患者的状况和变化，提供有力的护理依据和支持。
护士在个案查房中需做好准备工作，全面检查患者的生理和心理状态，并做好记录和汇报工作。
个案护理查房范文
个案护理查房范文个案护理查房是指护士对病人进行系统性、全面性的体检、评估和指导，以了解病情变化，及时发现并解决问题，提供全面和个性化的护理措施。
在个案护理查房中，护士需要做到细致入微，全面评估，精确、快速地掌握病情变化，为患者提供优质的护理服务。
个案护理查房的重点是全面评估病人的身体状况。
护士应根据病人的主诉、既往病史、实验室检查结果等，依次进行观察和评估。
首先，护士要观察病人的一般情况，包括面色、神志、呼吸、体温、脉搏等。
其次，护士要对病人的主要系统进行评估，如呼吸系统、循环系统、消化系统等。
例如，对于呼吸系统，护士可以观察病人的呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律等。
最后，护士还要对病人的皮肤、黏膜、肢体活动、意识等进行评估，以了解病人的全面健康状况。
个案护理查房还需要及时发现并解决问题。
在评估的过程中，护士应及时发现病人存在的问题，如病情变化、疼痛、不良反应等。
护士应将问题详细记录下来，并及时与医生、护理主管或其他相关人员进行沟通，共同制定合理的护理计划和措施，以保证病人的安全和舒适。
在个案护理查房中，护士还要为病人提供全面和个性化的护理措施。
在制定护理计划和措施时，护士要结合病人的具体情况，制定符合其需求的护理方案。
例如，对于疼痛管理，护士可以根据不同病人的疼痛程度和病因，选择合适的药物治疗、物理疗法或心理疏导等。
另外，护士还要进行健康教育，帮助病人和家属理解疾病的发生机制、预防措施和生活习惯的改善，以促进康复和健康。
个案护理查房是护士的一项重要工作内容，对于提高病人的满意度和护理质量有着重要意义。
通过细致入微的观察和评估，能够及时发现问题，制定合理的护理计划和措施，提供个性化的护理服务。
因此，护士应注重对个案护理查房的培训和实践，不断提高自己的专业水平和技能，为病人提供更好的护理服务。
胃癌术后个案护理查房
2023-10-29CATALOGUE 目录•病例介绍•护理计划与实施•护理查房记录•术后并发症预防及处理•出院指导及随访01病例介绍•患者姓名：张先生•年龄：65岁•性别：男•民族：汉族•职业：退休工人•婚姻状况：已婚•文化程度：高中毕业•家庭住址：XX市XX区XX街道XX号•联系电话：XXX-XXXX-XXXX患者基本情况诊断及手术情况手术名称：远端胃大部切除术+淋巴结清扫术手术时间：2022年6月10日上午9点至11点30分手术护士：王护士、张护士手术医生：李医生诊断结果：胃癌（进展期）护理评估患者术后生命体征平稳，心肺功能正常，肝肾功能良好，无感染及并发症发生。
身体状况心理状况家庭支持社会支持患者术后情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。
患者家庭支持系统完善，家庭成员能够积极参与患者的康复过程，提供情感支持和照顾。
患者社会支持系统良好，朋友和社区能够提供必要的帮助和支持。
02护理计划与实施术后密切监测患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压、体温等，以及麻醉苏醒情况。
术后一般护理监测生命体征术后根据麻醉方式及手术方式，指导患者采取适当的卧位，协助患者进行适当的活动，预防术后并发症。
卧位与活动妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量及性状，及时发现并处理异常情况。
引流管护理对患者进行疼痛评估，了解疼痛的性质、程度和部位，以及疼痛对睡眠和日常生活的影响。
疼痛评估疼痛药物治疗非药物缓解疼痛根据患者情况，遵医嘱给予适当的镇痛药物，缓解疼痛症状，提高患者的生活质量。
采取转移注意力、放松技巧、物理治疗等方式，辅助缓解患者的疼痛。
03疼痛护理0201根据手术方式和医嘱，指导患者禁食及进食的时间和种类，逐渐从流质饮食过渡到正常饮食。
禁食与进食根据患者的营养需求，制定个性化的饮食计划，保证营养的摄入和吸收。
营养支持注意饮食卫生，避免进食不洁、刺激性强的食物，以减少不良反应和刺激。
饮食卫生饮食护理家庭与社会支持与患者家属和社会支持系统保持联系，提供必要的支持和协助，共同关注患者的身心健康。
Icu个案追踪护理查房
Icu 个案追踪护理查房一．查房的目的：通过本次查房追踪患者从转入ICU 开始相关的护理质量与安全，相关的抢救及护理措施的落实情况。
查找相关薄弱环节，改进相关流程，促进系统进步。
二．查房内容： 1.个案病例：患者张佩连，男，80岁，主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘12天”由门诊拟中医诊断：喘病证型：痰热蕴肺西医诊断：肺部感染；U型呼吸衰竭；直肠癌根治术后”于2012-08-10 14:24 收治入院。
患者于12天前受凉后出现咳嗽，咯吐少量黄粘痰，未予重视。
于月30日因“头昏伴双下肢乏力”入住脑血管科，入院当晚出现胸闷气喘、呼吸困难，查血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，胸部CT示两下肺感染、两侧胸腔积液、胸膜增厚，考虑U型呼吸衰竭、心功能不全，予建立人工气道、呼吸机辅助通气，BIPAP模式，f20次/分，Pc:14cmH2O,Ps:14cmH?O, FIO2：40%,潮气量450ml左右，无胸闷气喘，无呕吐，尿量30-80ml/h,未排气，强心、利尿等治疗。
患者胸闷气喘改善，但出现发热，体温波动于36.0-38.7 C，咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，血象高，痰培养为产酸克雷伯菌，先后予头孢哌酮舒巴坦、头抱吡抗感染。
患者体温下降，血象仍高。
为进一步治疗，转入ICU。
入院时：患者神志清，气喘插管呼吸机辅助呼吸，时有咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，胸闷不显，鼻饲流质无呕吐，稍感腹胀，保留尿管，尿量正常，大便自解，夜寐欠安。
既往史：平素身体健康状况较差，否认高血压，否认糖尿病，有心脏瓣膜关闭不全病史，3年前曾因直肠癌行部分直肠摘除术，腹部遗留有15cm大小的手术疤痕，有过慢性支气管炎病史，一直未系统治疗，预防接种史随当地进行，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。
查体：体温36.5 C脉搏80次/分呼吸25次/分血压132/50mmHg两肺听诊：双侧肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，两肺闻及散在痰鸣音，两下肺闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。
临床个案护理查房
临床个案护理查房
由副主任护师以上或护士长承担主要查房者。
每月1~2次或遇有危重、疑难、少见病的病例时可增加查房次数。
查房时间以30~40分钟为宜。
1、查房病例的选择
由责任护士提供病例，选择专科危重、疑难、少见病例，护士长提前计划安排时间，通知参加查房人员，并告诉该病人的查房内容和要点，以便了解病史相关知识，查阅有关资料便于讨论。
临床特殊典型病例也可作为全院护理查房的病案提供给全院护士讨论，由护理部安排。
2、查房程序
(1)报告病史。
由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。
(2)查体、查病历。
查房者对病人进行补充询问和护理查体，了解责任护士对病人阳性体征的判断是否准确，护理问题是否确切，护理措施是否正确及时，护理措施的有效性，宣教是否到位，病人对护士满意度如何，护理病历记录是否及时、完整、准确，并及时纠正病历书写中存在的缺陷。
(3)查房内容及要点。
查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。
例如，对呼吸窘迫综合征(RDS)的病例查房，可结合病人讲解该病的特征和肺表面活性物质(PS)的药效性和使用方法。
(4)总结与评价。
对病人所实施的护理作出概括性总结。
在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术等。
个案护理查房模板
个案护理查房模板篇一：个案查房模版护理个案查房日期：2013年11月26 号地点：心血管科主持人：张敏参加人：详见护理查房记录查房主题：一例冠状动脉粥样硬化性心脏病病患者的护理个案查房查房目的：了解并学习冠心病病人的护理要点护理评估：患者藏荣太，男，69岁，主因“胸闷胸痛反复发作3年，加重3天”于11月21日收住入院，入院时诉：胸痛偶作，位于胸骨中段后方，放射至左肩，伴有气短心慌，纳可，二便尚调，夜寐安。
舌质暗紫，苔薄黄，脉细涩。
，证属：气阴两虚，入院查体：体温:36.4℃呼吸:18次/分BP:148/70mmHg，心率66次/分，律齐，偶及早搏。
心脏彩超显示：左室舒张功能减退；胸部CT示：支气管病变。
TNI:<0.16ng. 既往史：既往有高血压病史10余年，血压最高达190/120mmHg，服用“代文、拜新同”控制血压，血压控制一般。
有长期饮酒、吸烟史。
中医诊断：胸痹（气阴两虚）西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛2.高血压3级（极高危）中医治则：益心舒、银杏叶、丹参粉针等药物以益气养阴、活血散瘀；拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集，来适可调脂，单硝扩冠，曲美他嗪改善心肌代谢，前列地尔改善微循环，洛丁新降压，地尔硫卓扩冠降压等。
护理诊断 1.不舒适：胸痛与心肌缺血、缺氧有关2.活动无耐力与心肌缺血、缺氧有关3.知识缺乏缺乏疾病相关知识护理措施(1)胸痛发作时应立即卧床休息，观察胸痛发作的时间、程度、诱因、性质、持续时间，观察心率、心律、血压及ECG 变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心恶吐等。
(2)胸痛发作时给予硝酸甘油舌下含服，观察胸痛病情变化。
告知患者药物名称、作用及注意事项，外出时随身携带以备急用。
(3)心理护理：安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。
(4)减少或避免诱因：避免劳累、剧烈活动、情绪激动、饱餐、便秘、感染等诱因(5)制定活动计划:评估患者活动受限程度，心绞痛发作时应立即停止活动，缓解期可适当活动，最大活动量以不发生心绞痛症状为度。
肺炎个案查房总结范文
一、个案简介患者，男性，60岁，因咳嗽、发热、乏力等症状入院。
入院前2周有感冒史，体温最高达39℃，伴有剧烈咳嗽，痰中带血。
既往有慢性支气管炎病史，吸烟史30年。
查体：体温38.5℃，呼吸急促，双肺可闻及湿啰音。
二、查房目的1. 了解患者病情变化，调整治疗方案。
2. 评估患者对治疗的依从性，指导患者进行自我管理。
3. 加强对患者心理支持，提高患者生活质量。
三、查房内容1. 病情观察（1）体温：患者入院时体温38.5℃，经过积极治疗后，体温逐渐下降至正常。
（2）咳嗽、咳痰：患者咳嗽、咳痰症状明显，痰中带血，经过抗感染、止咳化痰等治疗后，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
（3）呼吸：患者呼吸急促，双肺可闻及湿啰音，经过治疗后，呼吸逐渐平稳，湿啰音减少。
2. 治疗方案调整（1）根据患者病情变化，调整抗生素种类及剂量。
（2）加强止咳化痰治疗，使用祛痰药物。
（3）密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
3. 心理支持（1）与患者进行有效沟通，了解患者心理需求。
（2）给予患者心理安慰，减轻患者焦虑情绪。
（3）鼓励患者树立战胜疾病的信心。
4. 患者教育（1）指导患者进行正确的咳嗽、咳痰方法。
（2）教育患者戒烟，避免接触二手烟。
（3）指导患者进行适量运动，增强体质。
四、查房总结通过本次查房，患者病情得到有效控制，体温、咳嗽、咳痰等症状明显改善。
患者对治疗方案的依从性较好，心理状态稳定。
在今后的工作中，我们将继续关注患者病情变化，调整治疗方案，加强患者教育，提高患者生活质量。
1. 加强病情观察，密切监测患者体温、咳嗽、咳痰等症状变化。
2. 严格执行治疗方案，调整抗生素种类及剂量，确保患者病情稳定。
3. 定期进行心理支持，关注患者心理需求，提高患者生活质量。
4. 加强患者教育，指导患者进行正确的咳嗽、咳痰方法，戒烟，避免接触二手烟，适量运动，增强体质。
总之，本次查房取得了良好的效果，我们将继续努力，为患者提供优质的医疗服务。
护理个案查房
护理计划调整与完善
在实施护理计划过程中，根据患者的病情变化和护理效果 ，及时调整和完善护理计划，确保护理措施的有效性和实 用性。
03
护理个案查房实施
查房前的准备
01
02
03
04
明确查房目标
在查房前，护士应明确查房的 目标，包括患者病情的评估，
护理计划的制定等。
整理患者资料
护士需要详细收集和整理患者 的健康资料，包括病史、生命 体征、诊断和治疗方案等。
患者情况记录
详细记录患者的病情变化和护 理操作情况，为后续的医疗护 理提供依据。
与医生和患者沟通
及时与医生沟通患者的病情变 化和护理情况，同时也与患者 和家属保持良好沟通，解答他
们的疑问。
查房后的总结与反馈
护理效果评价 问题总结与反馈
护理计划调整 经验分享与学习
根据查房过程中的观察和记录，对护理效果进行评价，看是否 达到预期目标。
目的
主要目的是提高护理质量，提升 护士的专业能力，同时通过交流 和分享护理经验，促进团队的合 作与进步。
护理个案查房的重要性
01
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提升护理质量
通过对个案的深入剖析， 能够发现护理过程中的问 题和不足，及时改进，从 而提升整体的护理质量。
促进专业学习
个案查房是护士专业学习 的重要途径，通过参与讨 论，可以学习到更多的专 业知识和实践经验。
准备查房工具
准备好所需的查房工具，如听 诊器、血压计、体温计等。
通知患者和家属
提前通知患者和家属，让他们 了解查房的目的和流程，取得
他们的配合。
查房中的护理操作与观察
患者病情观察
仔细观察患者的生命体征，包 括体温、脉搏、呼吸、血压等
个案查房流程及内容
个案查房流程及内容以下是 8 条关于个案查房流程及内容：1. 嘿，你知道个案查房第一步是什么吗？那就是要像侦探一样仔细去了解病人的基本情况呀！比如说病人的姓名、年龄、病症等，这就好比搭房子得先找到稳固的地基一样重要呢！就像上次我参与的那次查房，对病人情况一问三不知可不行哦！2. 接着呢，要认真查看病人的病历啦！这可不是随便翻翻就行的，要像挖宝藏一样细致，从里面找出关键信息！你想想，如果病历都不搞清楚，怎么能对症下药呢？之前有个同事就因为没仔细看病历闹了笑话呢！3. 然后哇，一定要亲自去查看病人的身体状况！摸摸这儿，看看那儿，可不能敷衍了事。
这就如同给车子做全面检查，每个零件都不能放过呀！我记得那次看到病人身上的一个小细节，可帮了大忙呢！4. 跟病人交流也超级重要啊！要像和朋友聊天一样亲切，问问他们的感受、有没有哪里不舒服。
这就和在黑暗中找到那一丝光亮一样关键呐！那次有个病人和我们说了好多心里话，对治疗帮助太大啦！5. 别忘记和家属也好好沟通一下呀！他们可是病人的坚强后盾呢！了解他们的想法和担忧，就像给自己多了一双眼睛去看问题。
有一回家属提供的信息让我们恍然大悟呢！6. 对于检查结果，那可得瞪大眼睛仔细研究！就如同破解一道难题，一个数字都不能错。
上次一个不太明显的指标变化，差点被忽略了呢！7. 查房的时候大家一起讨论也必不可少哟！每个人都说出自己的看法，那场面，就像一场激烈的辩论赛！这样才能得出最好的方案呀！记得有次讨论得可热烈了！8. 最后呀，一定要整理好所有信息，规划好下一步的治疗方案。
这就像是给病人绘制一张康复的地图，清晰明了！每次完成这些，我都觉得好有成就感呢！总之，个案查房流程及内容每一步都不能马虎，都要认真对待，这样才能让病人尽快康复呀！。
手术室个案护理查房体会
手术室个案护理查房体会作为一名护士，我每天都会参与手术室的个案护理工作。
这项工作是非常重要的，因为它直接关系到患者的手术效果和康复情况。
在这篇文章中，我将分享一些我在个案护理查房中的体会和经验。
个案护理查房是在手术室中对患者进行全面检查和评估的过程。
通常，这个过程由主刀医生、麻醉师和护士共同参与。
我们会对患者的体征、手术效果以及术后康复情况进行评估和记录。
通过这个过程，我们可以及时发现和解决患者的问题，确保他们的安全和舒适。
在个案护理查房中，我们首先会对患者的生命体征进行检查。
这包括血压、心率、呼吸和体温等指标的测量。
通过观察这些指标的变化，我们可以判断患者的病情是否稳定，是否存在异常情况。
如果发现异常，我们会立即采取相应的措施，以保证患者的安全。
除了生命体征的检查，我们还会对患者的手术效果进行评估。
这包括手术部位的切口情况、出血情况以及手术器械的摆放等。
通过观察这些指标，我们可以判断手术是否顺利进行，是否存在并发症的风险。
如果发现问题，我们会及时与主刀医生沟通，以便采取必要的措施来解决。
在个案护理查房中，我们也会评估患者的术后康复情况。
这包括患者的疼痛程度、恶心呕吐情况以及排尿排便情况等。
通过观察这些指标，我们可以判断患者的术后康复情况是否良好，是否需要进一步的护理干预。
如果患者出现不适或并发症，我们会及时采取相应的护理措施，以促进他们的康复。
在个案护理查房中，沟通是非常重要的一环。
我们与主刀医生、麻醉师以及其他护理人员之间要保持良好的沟通。
只有通过及时的沟通，我们才能更好地了解患者的情况，及时协调和解决问题。
此外，我们还要与患者及其家属进行有效的沟通，以提供必要的支持和安抚。
在个案护理查房中，我们还要注意细节和关注细节。
手术室是一个高风险的环境，任何细微的差错都可能导致严重的后果。
因此，我们要时刻保持警惕，遵循操作规程，确保每一个环节都做到位。
同时，我们还要关注患者的个人需求和情感需求，给予他们关怀和支持。
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HD
6月9日至血透室行HD,6月18日行动静脉内瘘手术
出院
7月30日出院
护理诊断
猝死的可能：与多器官功能衰竭有关 气体交换受损：与心功能衰竭有关 清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咯痰无力有关 体液过多：与心衰、肾衰致水钠潴留、低蛋白血 症有关
1 2
护理 诊断
3 4 5 6
营养失调：与摄入不足、限制蛋白摄入、透析有关
4、谭兰宁. CRRT在危重症患者治疗中的观察及护理体会[J]. 当代护士（下旬刊）, 2012, 11: 78-79
5、刘桂兰. CRRT治疗危重病的护理体会[J]. 基层医学论坛, 2012, 16(9): 1209-1210 6、朱春芳,冯国和,冯亚萍,等.CRRT的护理问题分析与管理对策士[J].护进修杂志,2010,5（9）:841 7、丁绣江, 姬 萍. 日间CRRT对慢性肾衰竭合并心力衰竭 病人的疗效观察[J]. 护理研究, 2009, 23(4): 982-983
根因分析
RCA分析步骤
组建质控小组 提出要解決的问题 1
2 收集资料 事件还原 3 确认根本原因
设计/执行“改善计划”
4
RCA分析步骤——第一阶段
成立RCA小组—质控小组
（大内科护士长、肾科及血透室护士长）
要解决的问题 1、提高护士CRRT常见报警处理能力 2、提高危重病人HD转运安全 3、提高患者动静脉内瘘功能锻炼的正确率
原因
护士缺乏血滤相关知识 常见报警处理流程不够完善 CRRT护理常规不完善 血滤机操作界面英文字幕 血滤机型号不一
日期
否（近端原因）
能（根本原因） 能 能 能
此原因 不存在 或矫正 后能否 提高护 士CRRT 否 常见报 警处理 否 能力
RCA分析步骤——第四阶段（制定策略）
给每位护士提供实践机会 加强血滤知识培训 策略2 策略1 策略4 策略3
报警状态
原
因
处
置
ACCESS PRESSURE 1、血容量不足或中心静脉导 （-50至-150mmhg） 管打折、贴壁 动脉压报警 2、患者咳嗽或吸痰 3、体位改变 RETURN PRESSURE (+50至150mmhg) 静脉压报警 AIR IN BLOOD 空气报警 1、体位改变 2、管路受压、扭曲 3、管路内有凝血 4、动静脉内瘘患者穿刺处肿胀 1、更换置换液时进入空气 2、更换碳酸氢钠注射液时进入 空气
RCA分析步骤——第二阶段
事件还原
RCA分析步骤——第二阶段
人员
年轻护士
实践经验少 缺乏血液净化相关知识
缺乏报警原因及处理知识
理论
培训不到位
操作
如 何 提 高 护 士
CRRT
护理常规内容不具体
报警处理流 程不够完善
不清晰
设备型号不一 操作界面英文字幕
制度
设备
常 见 报 警 处 理 能 力
RCA分析步骤——第三阶段（分析近端原因和根本原因）
入院情况
患者疲劳乏力，胸闷心慌，气喘时作，端 坐呼吸，不能平卧，面目浮肿，双下肢中 度凹陷性水肿，畏寒，咯灰色粘痰，尿少， 夹泡沫，大便正常，食纳欠佳，夜寐欠安， 舌淡红，苔白腻，脉弦
T：36.7℃，P：96次/分，R：30次/分， BP:168/80mmHg
实验室检查
红细胞2.69×10^12/L，血红蛋白75g/L， 白细胞11.91×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.9%；肾功能示：肌酐400umol/L，尿素 17.7mmol/L，总蛋白50.2g/ L，白蛋白 21.6g/L；肌钙蛋白I0.06ng/ml;B型钠尿肽 1920pg/ml 尿常规：尿蛋白2+；U-TP：2.53g 胸部CT示：动脉粥样硬化，胸椎退变；心 脏彩超：二、三尖瓣返流，左室舒张功能 减退
4、手术室 3、血透室
身份识别 药品管理（高危药品） 病情、皮肤评估与再控制 设备维护与警示 消毒隔离、感染控制 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉 术中管理 术后监护
追踪过程
重 点
CRRT治疗中护士的配合护理能力
切入点
CRRT
HD
危重患者HD前后的安全转运、交接
动静脉内瘘术
HD后动静脉内瘘术后护理
13、王欣然, 王硕, 韩斌如. 品管圈在重症患者CRRT技术认证管理 中的应用[J]. 中国护理管理, 2013, 13(8): 43-44
RCA分析步骤——第一阶段
要解决的问题 1、提高护士CRRT常见报警处理能力 2、提高危重病人HD转运安全 3、提高患者动静脉内瘘功能锻炼的正确率
RCA分析步骤——第二阶段
目录
I
II
III
IV
标准化
病例简介
个案追踪
根因分析IΒιβλιοθήκη 病例简介病史1
患者，蒲某，女，61岁，因“疲劳乏力20 余年，加重伴胸闷心慌7天”由门诊拟“慢 性肾功能不全（CKD5期）-糖尿病肾病”5 月27日收住入院，轮椅推入病房。
2
有“糖尿病” “高血压病” “冠心 病”“高脂血症”“脑梗死” 08年因心 肌梗死行“PCI介入治疗”。
江苏省中医院
2014年个案护理查房
管理
协作
效率
沟通
查房思路
TM RCA QCC
在个案查房的基础上融入追踪方法学， 对危重疑难病例的护理质量进行跟踪、 督导，并发现问题，进行根因分析， 制定改进措施，优化护理方案。
查房目的 一、探索追踪方法学在提升个案护 理查房内涵中的作用。
二、使病人得到专业优质护理照护， 培养 与提高护士临床综合能力。 三、优化护理方案，统一护理语境， 实现同质化护理。
睡眠型态紊乱：与疾病引起的不适及患者焦虑有关
护理诊断
生活自理能力缺陷：与心衰、治疗需要绝对卧床有关 恐惧：疾病加重、预后差有关 知识缺乏：缺乏心衰预防及血液透析相关知识
7 8
护理 诊断
9
10 皮肤完整性受损的可能：与水肿、绝对卧床有关 11 有感染的危险：与机体抵抗力低，透析、置管有关 12 潜在并发症：高血压脑病、透析并发症、多器官衰竭等
1、按“CONTINUE”机器运转可恢复正常 2、按“CONTINUE”无法解除报警，可旋转三通方向，关闭病人侧，开放生理盐水通路，输注 理盐水100ml后，按“STOP”，同时立即通知并等待透析护士的到来 1、置管患者检查管路，改变体位，解除管路受压、扭曲，按“CONTINUE”继续，如果无法解 除立即通知透析护士 2、内瘘患者观察穿刺部位，如有肿胀，按“STOP”并立即通知透析护士 预防：1、碳酸氢钠如果未及时更换，输液泵会立即报警，请将肝素帽内的头皮针拔出重新手 动排气，再消毒肝素帽后插入，打开输液泵即可 2、更换置换液时一定要将袋中出口的空气排净，打开夹子后按“CONTINUE” 处理：立即通知透析护士
事件还原
时间：6月9日07:40 人员：09届护士 事件：转运患者至血 液净化中心行HD 血透药品未带 血透前降压药未交接 缺少转运交接单
CRRT治疗过程
年轻护士缺乏CRRT护理相关知识 年轻护士缺乏床边评估能力 年轻护士缺乏沟通能力 存在 问题
HD过程
护士缺乏安全风险评估能力 血液净化用药管理不规范 危重病人转运流程执行不到位
CRRT治疗过程
护士观察病情不周 床边交接缺乏重点 部分护士不知晓常见报警原因及处 理方法 宣教不到位
III
II
个案追踪
追踪法 是一种过程管理方法学，评价者通过收集各种来源 的数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价， 追踪患者的治疗、护理、服务经历。
追踪法
个案 追踪
指通过对选定病人的追踪检查，评价护理流程、制度 执行力及和护理服务综合能力。
个案追踪
目的：
个案追踪地图
1、病区：最新病人状态
用药程序 更改处方 病情、跌倒、皮肤评估与控制 病人宣教 出院准备 康复能力训练
90340 90347
机器提示：“重新检测”或“忽略” 按“RESET”或“OVERRIDE”，机器运转可恢复正常。如果频繁出现报警，请立即通知透析护士
机器自检，每2小时一次，每次约 2分钟
不需要处理
病区现有的CRRT护理常规
霍孝蓉.护理常规［M］.南京:东南大学出 版社,2012:196-197.
5、药房
病人信息聚焦范围
症状：胸闷心慌、气喘、端坐呼吸，咯灰色 粘痰，少尿 病史：糖尿病、高血压、冠心病 收治科室：肾内科、血透室
药品管理（高危药物） 用药评估指导 用药宣教与咨询、病人参与药 物回收 药物不良反应报告
2、医技科
患者身份核实 患者状况及危险 血液检查 监测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果
完善报警处理流程
修订CRRT护理常规
参考文献： 赵君花, 卢, 燕, 丁, 琳, 苏, 红. 3518例次CRRT治疗故障报警原因分析及指 导[J]. 中国血液净化, 2014, 13(4): 353-354 刘斌斌, 胡才宝. 持续性肾脏替代治疗滤器"管路凝血的主要原因 分析及干预策略 [J]. 护士进修杂志, 2014, 29(8): 729-730 陆翠玲, 耿苗苗, 郭 立, 黄 莹. 连续肾替代治疗护理问题分析及管理对策[J]. 护 理研究, 2008, 22(11): 2933-2934 谢艳玲.血液透析室护士压力分析与对策[J].按摩与康复医学,2012,3(2):228.
参考文献：
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