胆道恶性肿瘤的成像研究新进展

胆道恶性肿瘤的成像研究新进展 丰惠;张建;贾宁阳 【摘 要】# 【期刊名称】《西南国防医药》 【年(卷),期】2017(027)003 【总页数】3页(P307-309) 【关键词】CT;MRI;胆管癌;胆囊癌 【作 者】丰惠;张建;贾宁阳 【作者单位】614100四川夹江,解放军42医院影像科;第二军医大学附属长海医院核医学科;第二军医大学附属东方肝胆外科医院放射科

【正文语种】中 文 【中图分类】R445.6/735.8 胆道恶性肿瘤是肝脏第2常见的原发性恶性肿瘤。由于生长缓慢，临床症状不典型，发现时常常已晚期，预后极差，5年存活率＜5%[4]。准确的分型及肿瘤分期对于决定患者能否手术治疗至关重要。近年来随着多模态成像的发展，越来越成为胆道恶性肿瘤综合评估不可或缺的因素。该成像技术最有价值的是 MRI/MRCP、超声内镜和18F-FDG正电子发射断层扫描（PET-CT）。由于不同部位、类型的胆系肿瘤其流行病学、病因学、生物学特征、影像学表现、治疗及预后也各有差异，本研究对其分别进行综述。 胆管癌（cholangiocarcinoma，CCA）在所有肿瘤中的比例＜2%，超过90%的胆管癌是中度分化腺癌，伴有促结缔组织增生性反应和早期神经浸润[1]。与胆囊炎或胆囊结石相关的恶性肿瘤多为腺癌或鳞状细胞癌，其他类型的肿瘤还包括腺鳞癌和小细胞癌。明确的危险因素包括原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、胆管囊肿、家族性息肉病、先天性肝纤维化、华支睾吸虫病和致癌物（如二氧化钍）的接触史[3]。PSC是胆管癌公认的危险因素，终生患病率为5%～15%，每年患病率为0.5%～1.5%[3]。胆管囊肿如Caroli病和胆总管囊肿患者具有6%～30%的胆管癌发病率。此外，P53基因抑制和k-ras基因突变易发生胆管癌[3]。 胆管癌基于它们解剖位置分为：肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICCA）、肝门周围胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma，PCCA）和远端胆管癌（distal cholangiocarcinoma，DCCA）3种亚型。肝内胆管癌占10%，肝门周围胆管癌占25%～50%，远端胆管癌占40%～65%[4]。根据胆管癌生长方式分为3种类型：（1）结节肿块型，表现为实质性肿块；（2）管周浸润型，肿瘤沿着胆管纵向生长，通常会导致上游胆管树的扩张；（3）腔内生长型[5]。肝内胆管癌最常见于结节肿块型；而肝门胆管癌多见于管周浸润型；腔内生长型非常罕见，可以发生于任何亚型。 1.1 肝内胆管癌 肝内胆管癌发生于肝实质内二级分支胆管远端，瘤灶是高度浸润、含有纤维化、坏死和黏蛋白的区域。90%以上为腺癌，最常见的组织学类型是结节肿块型，预后最差。而管周浸润型主要是纵向沿胆管腔内漫延，往往造成外周胆管扩张；腔内生长型一般沿胆管黏膜层表面生长，具有乳头状生长特性[6]。 1.1.1 CT表现特征 CT有助于判断肿瘤浸润范围。肝内胆管癌通常呈低度强化或仅在延迟阶段的门静脉期与延迟期有轻度增强，其中肿瘤的周边活性成分增强后迅速强化，并且在门脉期变为等密度或低密度。肿瘤中心区域多为纤维组织，早期不会强化，但在延迟20 min后变为高密度。肿瘤的强化方式有多样性，一些小肿块型肝内胆管癌是动脉增强，与肝癌极难鉴别。但动脉期与肝癌表现类似的肿瘤通过延迟期大部分（＞50%）可得到明确诊断[7]。 1.1.2 MRI表现特征 肝内胆管癌通常在 T1加权（T1WI）成像表现为低到等信号，DWI弥散加权成像呈高信号，T2WI高信号的含量由它的纤维含量多少所决定[8]。因致密纤维化，周边可见肝包膜皱缩及局部胆管扩张。增强后，动脉期肝内胆管癌肿瘤周边通常显示轻度强化，延迟期具有渐进性中央增强特点[9]。Kim等[2]研究发现，肿瘤在MRI增强延迟期有超过2/3的体积有强化，代表纤维间质和神经组织的浸润，意味着预后较差。 1.1.3 PET-CT表现特征 PET-CT能提供肿瘤的代谢、位置信息，同时对邻近组织的侵犯范围、区域淋巴结转移及远处转移进行精确定位，提高分期的准确性；同时还能通过摄取的差异鉴别转移性淋巴结与良性肿大淋巴结；在根治手术治疗前排除远处转移，有助于临床医师选择和及时调整最佳治疗方案。PET-CT对直径＞1 cm结节肿块型肝内胆管癌的检测特异性达到85%～95%，敏感性达到100%[8]。吴冰等[5]的研究发现，肝内胆管癌的SUVmax及T/ N明显高于肝细胞癌，有利于两种肿瘤的鉴别。 1.2 肝门周围胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma，PCCA） PCCA是指起源于肝内二级分支胆管与胆囊管、胆总管汇合处之间的肿瘤，可呈结节型、胆管周围浸润型和乳头状型[9]。胆管周围浸润型胆管癌是最常见的类型，乳头型罕见，但愈后最好。PCCA通常沿着神经浸润，通过门腔静脉间及胰十二指肠区淋巴结转移[10]。由于慢性胆道梗阻，常引起相应肝段和肝叶的萎缩。 1.2.1 CT表现特征 CT已成为评估PCCA局部浸润情况、胆道梗阻水平的首选成像方法。文献报道多排螺旋CT对于PCCA的诊断准确性达到78.6%～92.3%，检测门静脉受侵和动静脉分流可靠性分别高达87%和93%[11]。 另有研究表明：CT在可切除性评估的准确性为60～88%，排除胆管癌的准确性达到85～98%。然而，它在区域淋巴结转移的检测灵敏度只有54%[12]。 1.2.2 MRI/MRCP表现特征 MRI/MRCP能够清晰、完整地显示胆管系统，了解胆管梗阻部位及管周浸润情况，目前被认为是评估可疑 PCCA的最优影像成像选择。MRCP诊断胆管恶性梗阻的灵敏度、特异度和准确性分别为86%、98%和97%。对门静脉侵犯诊断的准确性91%，敏感性58%～73%[13]。MRI/MRCP特别适用于评估管周浸润型胆管癌，描述肿瘤范围的灵敏度和精确性分别为89%、76%，评估可切除性的精确性高达95%[14]。 1.2.3 PET-CT表现特征 PET-CT诊断肝外CCA的价值有限。Matsumoto等[6]报道，PET-CT诊断浸润型胆管癌的敏感性为18%，明显低于结节型胆管癌的85%。可能由于几个因素：（1）由于病变位于胃肠道、肝附近，这些组织的生理性摄取导致病变被掩盖；（2）PET-CT对检测＜8 mm病变的灵敏度明显降低，因此，常常无法检测体积较小的导管浸润型胆管癌。 1.3 远端胆管癌（distal cholangiocarcinoma，DCCA） 远端胆管癌是发生在胆囊管起源到十二指肠壶腹之间胆总管的任何部位的恶性肿瘤，被认为是从胆管内乳头状瘤或胆道上皮样瘤演变发展而来，通常分化良好或中度分化，很难与发生在胰腺头部的肿瘤区分。 CT、MRI及MRCP可以显示胆管下段管壁增厚、狭窄、截断伴以上胆管扩张，MRI增强扫描可以帮助划定入侵血管和胰腺。MRCP对远端胆管癌具有较高的阳性预测率。PET-CT的SUVmax及延迟显像对于远端胆管癌与良性病灶的鉴别有重要参考价值[15]。 胆囊癌（Gallbladder carcinoma，GBCA）是从胆囊和胆囊管发生的罕见、但极具侵袭力的恶性肿瘤，往往由于与其他良性疾病如胆囊结石或慢性胆囊炎相似的症状、体征而导致延误诊断，5年存活率＜5%。90%以上的胆囊癌为腺癌，剩余的亚型包括腺鳞癌、小细胞神经内分泌肿瘤、肉瘤等[16]。 3.1 CT表现特征 CT对胆囊壁增厚的形式与程度的评价具有局限性，因为它同样见于炎症性疾病。明显的壁增厚（＞1.0 cm）及内壁不光整或显著不对称应该考虑胆囊癌可能，而弥漫性均匀的壁增厚，更可能提示非肿瘤样病变。胆囊癌的纤维间质成分增强后可以持续强化，这有助于与肝细胞癌（此阶段对于鉴别诊断最有价值）区分。增强CT（CECT）对于胆囊癌的检测敏感性高达90%，特别是能有效地检测T2期或更大的肿瘤[17]。 3.2 MRI表现特征 胆囊癌通常表现为T1WI、T2WI图像上低到等信号，增强特征类似于CT。MR血管造影和MRCP已成为伴有血管和胆管浸润的胆囊癌行根治性切除术前必不可少的检查。管腔的任何局灶性或偏心性狭窄或突然不规则截断，均提示肿瘤侵犯。相对于CT，MRI对于胆囊壁增厚的判断更准确，因为它能够从良性占位（如腺肌症和黄色肉芽肿性胆囊炎）中区分胆囊癌。 3.3 PET-CT表现特征 大量研究报道显示，PET-CT诊断胆囊癌灵敏度优于MRI（87%vs 75%）。有研究显示，PET-CT在39%的胆囊癌患者诊断评估中产生重大影响（12/31）[8]。在 Li等[4]的一项研究中，PET-CT改变了 20%（25/126）的胆管癌患者治疗方案。但是，亦有研究报道显示，胆囊壁水肿及感染会导致PET-CT产生假阳性或假阴性。在一项针对8例胆囊癌患者研究中发现[6]，有1例患者胆囊切除术后，因为FDG摄取残留及术后炎症造成假阳性结果，提示PET-CT检查间隔时间的重要性。因此，手术后为了尽量减少炎症组织摄取，一般认为最少在术后等待4 w，最好间隔＞6 w，以避免手术后炎症造成假阳性摄取。 胆管癌淋巴转移发生率很高，常常累及肝门区、胆总管周围、肝动脉及胰十二指肠后淋巴结，邻近肝胃韧带、肝十二指肠韧带容易受侵。有研究报道[18]，淋巴结转移是胆管癌手术的禁忌征，切缘阳性伴区域淋巴结转移及淋巴结转移＞2枚的患者预后较差。MRI对于区域淋巴结转移及远处转移的检测准确性不高，约为77%；同时趋于低估近端肿瘤的侵犯范围，容易漏诊隐匿性病灶，造成已发生淋巴结转移