广州市基本医疗保险参保凭证预制申请表

（此表由申请人或代办人填写）

编号：（由经办人员填写）粤广州市年第号

申请人（或代办人）（签字）申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③无个人医疗账户的不填写此项。有个人医疗账户的，原则上由医保经办机构进行转账划拨；以下情况可申请核销个人医疗账户：a、新参保地医保经办机构明确不接收个人医疗帐户余额的；b、新参保地医保经办机构出具的《基本医疗保险关系转移接续联系函》未提供个人医疗帐户余额接收帐户信息的；c、通过转账方式转出后被退回且经与新参保地医保经办机构确认无法转移的；d 、医保关系正式转出后。