妊娠合并甲减诊断及治疗
妊娠合并甲减的护理查房
对孕妇的影响
对新生儿的影响
妊娠合并甲减可能导致孕妇出现贫血 、高血压、胎盘早剥等并发症，增加 孕期和产后的风险。
患有妊娠合并甲减的孕妇所生的新生 儿可能出现低体重、低血糖、呼吸窘 迫等问题，需要密切观察和及时干预 。
对胎儿的影响
妊娠合并甲减可能导致胎儿生长受限 、智力发育迟缓、先天性畸形等问题 。此外，还可能增加流产、早产等风 险。
持良好的心态。
识别并处理并发症
心血管并发症
密切观察孕妇有无心悸、胸闷、气短等心血管症状，定期监测心 电图和心功能指标，发现异常及时处理。
胎儿并发症
通过B超等影像学检查监测胎儿生长发育情况，及时发现并处理 胎儿生长受限、胎儿窘迫等并发症。
其他并发症
注意孕妇有无贫血、低钙血症等并发症的表现，及时进行检查和 治疗。
针对患者需求
结合患者的实际需求，提供心理支持 、健康教育、生活指导等个性化的护 理服务。
确定护理目标
短期目标
缓解患者当前的症状，如乏力、畏寒、便秘等，提高患者的 生活质量。
长期目标
通过持续的治疗和护理，使患者的甲状腺功能恢复正常，减 少并发症的发生，促进母婴健康。
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护理措施实施
房效率和准确性。
推进多学科协作
加强与医生、营养师、心理医 生等多学科的协作，为患者提 供更全面、个性化的护理服务 。
关注患者心理健康
重视患者的心理健康问题，加 强心理护理和心理疏导，提高 患者的生活质量和幸福感。
加强护理团队建设
加强护理团队的专业素质和团 队协作能力培训，提高护理服
务的整体水平和质量。
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妊娠合并甲减概述
孕妇甲减的指导意见
孕妇甲减的指导意见
孕妇甲减是指甲状腺功能减退引起的甲状腺激素水平异常。
以下是针对孕妇甲减的指导意见：
1. 确认诊断：如果怀疑自己患有甲减，应及时就医，通过血液检查确诊。
2. 医生咨询：甲减患者需要定期就医，遵循医生的建议，并接受必要的治疗。
3. 用药指导：如果医生认为必要，会为孕妇开具甲状腺激素替代治疗的药物。
孕妇严格遵循医嘱，按时按量服用药物。
4. 膳食调整：孕妇甲减患者应保持均衡的饮食，摄入足够的碘和其他营养物质，尽量避免食用含大量碘或影响甲状腺功能的食物。
5. 注意察觉症状：孕妇甲减可能导致疲劳、便秘、体重增加、头发稀疏等症状。
如果出现这些症状，应及时就医咨询。
6. 定期检查：孕妇甲减患者需要定期复查甲状腺功能，以确保激素水平处于正常范围。
7. 避免应激：孕妇应避免长时间暴露在应激环境中，尽量保持轻松心情，避免影响甲状腺功能的应激因素。
8. 注意观察胎儿情况：孕妇甲减患者的胎儿可能受到影响，应定期接受孕产妇超声检查，确保胎儿健康发育。
9. 孕妇锻炼：适量的运动对甲减患者有益，可以提高身体代谢和促进甲状腺功能。
10. 遵循产检计划：甲减患者应严格遵循孕妇产检计划，定期检查孕妇和胎儿的健康情况。
请注意，以上建议仅供参考，具体治疗和管理策略应根据个体情况和医生的建议而定。
妊娠合并甲状腺功能减退
妊娠合并甲状腺功能减退贾慧思!，盖铭英（中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院，北京6++,!+）中图分类号：;,6# 文献标识码：A! 概述甲状腺功能减退（甲减）是指由于不同原因引起的体内甲状腺素缺乏，造成机体的代谢和身体的各个系统功能减退而引起的一系列临床综合征。
女性居多，可发生于不同年龄阶段，发病于胎儿或新生儿期的称为呆小病或克汀病；始于青春期前的甲减称为幼年性甲状腺功能减退；始于成年后的称为成年性甲状腺功能减退。
妊娠期甲减的发病率尚无确定数据，但亚临床甲减比以往认识到的要普遍得多。
有报告，妊娠期甲减的总发生率为2.5%，明确的妊娠期甲状腺素缺乏为1.3%。
亚临床的妊娠期甲状腺素缺乏病率为2.3%。
妊娠期甲减最常见的原因是甲状腺本身的疾病，又称原发性甲减（包括自身免疫性甲状腺炎；既往对甲状腺疾病治疗过度如手术或放射碘治疗；抗甲状腺药物治疗和碘缺乏），罕见的是继发性源自下丘脑垂体病变。
2 诊断2.1 临床表现乏力、困倦、畏寒、便秘，进而反应迟钝、表情淡漠、毛发脱落、食欲低下、体重增加及皮肤干燥，较重病例可出现粘液性水肿。
大多数情况下，大多数情况下，甲减很难仅根据临床表现作出诊断。
明确甲减和亚临床甲减通常需要实验室检测。
2.2 实验室检查促甲状腺激素（TSH）为最敏感的指标。
血清TSH增高，需查FT4。
TSH增高，FT4低可以明确诊断妊娠期甲减。
亚临床甲减，可能只显示TSH增高，FT4正常，但发展中也会表现出FT4不正常。
现在TSH正常值为0.4-4.0, 大于3.0即认为升高。
抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白抗体升高可明确自身免疫病因。
TSH正常或降低伴随FT4下降，多为中枢性，孕期极为罕见。
在不同孕期TSH有正常生理变化，需要注意。
3 妊娠对甲状腺功能减退的影响妊娠一开始，甲状腺生理功能的原有稳定状态即发生了改变。
主要因为甲状腺素需求量增加和甲状腺产生甲状腺素的功能增强。
3.1 甲状腺激素结合球蛋白水平升高妊娠早期雌激素水平增高，当雌激素水平达到6@!8 : !=,+ RIOU J K 时，影响&AW 水平，在妊娠早期，&AW 水平增加* : ! 倍，从*8+ IIOU J K 增加至,#+ IIOU J K，影响了与游离甲状腺素结合的平衡，造成游离甲状腺素水平潜在性下降，通过反馈机制刺激&G/ 增高，故可增加甲状腺素需要量，在诊断及治疗时需注意。
妊娠期甲状腺功能减退症的处理
妊娠期亚临床甲减的处理 一般情况下，我们可以按下述三种分 类来处理妊娠期亚临床甲减的患者。 当妊娠期常规检查出现如下情况时， 建议使用LT4治疗： 1.TSH大于妊娠期特异性参考范围的 TPOAb阳性患者； 2.TSH＞10mU/L的TPOAb阴性患者。
甲减对妊娠的危害 由于各种原因导致甲状腺功能不能 满足不同时期妊娠期的要求，并达到一定 程度时，就会出现妊娠期甲状腺功能减 退。妊娠期临床甲减主要有如下危害：早 产风险升高、低体重儿、流产和智商下 降。而妊娠期亚临床甲减（甲减的早期阶 段）则是导致患者流产、早产、高血压等 情况出现的主要因素之一。 妊娠期临床甲状腺功能减退的治疗 需要通过评估促甲状腺激素（TSH）的 水平来监测治疗效果。在孕26周内，建 议每4周监测1次孕妇甲状腺功能；孕26 周后，至少监测1次甲状腺功能。 美国《指南》推荐：与非妊娠 人群相比，妊娠期TSH参考范围上限 和下限水平均会出现下降，下限一般 下降0.1～0.2mU/L，上限一般下降 0.5～1.0mU/L。 尽管几乎所有人群在妊娠期都会出 现TSH下降，但是不同种族的人群的下 降程度却不尽相同。2012年我国中华医 学会制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊
若遇到以下情况，需要考虑使用LT4 治疗：
1.TSH＞2.5mU/L，但小于妊娠期特 异参考值上限的TPOAb阳性患者；
2.TPOAb阴性，TSH大于妊娠期特异 参考值上限，但＜10mU/L的患者。
但须注意，TPOAb阴性、TSH正常的 患者（TSH在妊娠期特异参考范围以内或 ＜4.0mU/L），则不建议使用LT4治疗。
甲状腺功能减退是不孕症的原因之 一，因此，美国《指南》建议：所有不孕 的女性均应筛查血清TSH、血清游离甲状 腺素（FT4）以及抗甲状腺过氧化物酶抗体 （TPOAb）的水平。
妊娠合并甲减的护理查房
并发症和危害
妊娠合并甲减可能导致孕妇出现妊 娠期高血压、贫血等并发症
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妊娠合并甲减可能导致早产、低出 生体重儿等不良妊娠结局
妊娠合并甲减可能导致孕妇产后出 血、感染等并发症
甲状腺功能评估：监测甲状腺激素 水平，评估患者的甲状腺功能状态。
评估内容和方法
护理效果评估：定期评估患者的护理 效果，包括护理前后护理效果各指标 对应的评价量表进行评价，分数越高， 护理效果越好。
生活护理
饮食护理：指导孕妇保持均衡营养，多摄入富含碘的食物 运动护理：根据孕妇的身体状况，适当进行有氧运动，如散步、瑜伽等 睡眠护理：保证孕妇充足的睡眠时间，养成良好的睡眠习惯 情绪护理：关注孕妇的情绪变化，给予心理支持和疏导，保持心情愉悦
饮食护理
妊娠合并甲减患者应保持均衡饮食，摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质。 适当增加碘的摄入，如海带、紫菜等海产品，有助于提高甲状腺功能。 避免过度摄入脂肪和盐分，以免加重病情和影响治疗。 在医生的指导下进行饮食调整，根据个人情况制定个性化的饮食方案。
评价结果：根据评价结果，对护理效果进行评价，并针对评价结果进行改进。
评价标准：根据患者情况制定具体 的评价标准，包括护理前后护理效 果各指标对应的评价量表进行评价。
评价结果和反馈
评价结果：根据评价量表进行评价， 得出护理效果的评价结果。
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评价方法：采用评价量表进行评价， 分数越高，护理效果越好。
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母婴健康状况评估：了解孕妇和胎 儿的健康状况，评估母婴合并症的 发生风险。
患者认知情况评估：评估患者对妊 娠合并甲减的认知情况，了解患者 对自身病情和护理措施的掌握程度。
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 解读
甲状腺功能是检查项目之一
指导生育时机选择
减少流产、早产
胎儿宫内发育迟缓、死胎死产
子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下
14项免费优生检查项目：包括血常规、尿常规、阴道分泌物检查，血型、血糖、肝功能（谷丙 转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能（肌酐）、甲状腺功能（促甲状腺激素）、风疹 病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等检查，以及妇科超声常规检查。
CACDNS：中国成人慢性病和营养监测
Yang L et al. Thyroid. 2020 Mar;30(3):443-450.
2019年，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 正式发布
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
单忠艳 教授
刘兴会 教授
中华内分泌代谢杂志 2019;35(8):636-65.
3
亚临床甲减（n=404） 正常TSH（n=15689）
2.5
RR 1.8,
2
95% CI 1.1-2.9
1.5
1
0.5
0
胎盘早剥
早产（≤34周）
• Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女的 不良妊娠结局风险升高2-3倍。
3. Leung AS, et al. Obstet Gynecol. 1993 Mar;81(3):349-53. 4. Allan WC, et al. J Med Screen. 2000;7(3):127-30.
1. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.; 2. Dosiou C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1536-46.
妊娠期甲状腺功能与疾病
或TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）
可通过胎盘，影响胎儿甲状腺功能
甲状腺疾病的种类
甲状腺功能异常：甲亢、甲减（亚临床、临床型） 甲状腺炎：慢性、亚急性 甲状腺肿瘤：良、恶性肿瘤 甲状腺肿：结节性、弥漫性 碘缺乏 妊娠相关性甲状腺疾病
妊娠期甲状腺危象的诱因
少见的内分泌急症
甲亢未诊断，或治疗不充分 甲状腺手术：手术操作，术前未经ATD充分
控制，术中挤压造成大量TH入血导致 产科手术：CS、VD、麻醉、临产分娩的应
激疼痛和心理精神压力 非手术诱发：感染、精神紧张、过度劳累、
饥饿、不适当的停药
妊娠期甲状腺危象的诊断
WHO建议孕期和哺乳期摄碘量250µg/d
妊娠期母体甲状腺素产生及代谢变化
血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加
肝脏生成TBG水平是非妊娠时的2∼3倍 血清TT4和TT3增加，TT4水平是非妊娠时的1.5∼2倍 血清FT4和FT3水平不增加
血清绒毛膜促性腺激素（HCG）增加
与TSH有类似的α亚单位，刺激TT4和TT3释放
妊娠期甲亢的药物治疗
首选丙嘧，不能耐受或不良 经过胎盘少 通过乳汁少，吃药之前哺乳，分次服药
副作用：WBC↓，GR↓， ALT↑（急性肝衰，成人
1:10,000，儿童1:2,000 ）
监测：血常规，肝功能，甲功，警惕发烧、咽痛，
进行甲亢相关检查
甲状腺功能及抗体，TRAb，甲状腺超声
甲亢适合妊娠的时机
ATD治疗使TSH正常，停药或减量使FT4处于 正常值上限
有建议将MMI改为PTU
妊娠合并甲状腺功能减退的诊断及治疗进展
ｐ ｒ ｅ ｇ ｎ ａ ｎ ｃ ｙ ｏ ｕ ｔ ｃ ｏ ｍｅ ｓ ｉ ｎ ｐ ｒ ｅ ｇ ｎ ａ ｎ ｔ ｗｏ ｍｅ ｎ， ｎ ｏ ｔ ｏ ｎ ｌ ｙ ａ ｄ ｖ ｅ ｒ ｓ ｅ ｐ ｒ ｅ ｇ ｎ ａ ｎ ｃ ｙ ｏ ｕ ｔ ｃ ｏ ｍｅ （ ｐ ｒ ｅ ｇ ｎ ａ ｎ ｃ ｙ ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ ｓ ，
甲状腺激素才能满足正常妊娠的需要 ， 从而使非孕期甲状腺功能正常 的孕妇处 于代偿状态 ， 导致部分妊娠妇女 出现亚
临床甚至明显的甲状腺功能减退情况。妊娠期 甲状腺功能减退可分为妊 娠期 亚临床甲状腺功能减退和妊娠期临床 甲 状腺功能减退 ， 也有一部分孕妇表现为妊娠期单纯低甲状 腺素血症 。孕妇严重 的甲状腺功 能减退症 随访妊娠结 局 ， 但
ｈｏ ｒ ｍｏ ｎ ｅ ｓ ｉ ｎ ｏ ｒ ｄｅ ｒ ｔ ｏ ｍｅ ｅ ｔ ｔ ｈ ｅ ｎ ｅ ｅ ｄｓ ｏ ｆ ｎ ｏ ｒ ｍａ ｌ ｐ ｒ ｅ ｇ ｎ ａ ｎ ｃ ｙ， Ｓ Ｏ ｔ ｈａ ｔ ｔ ｈ ｅ ｎ ｏ ｎ— ｃ ｏ ｍｐ ｅ ｎ ｓ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ ｓ ｔ ａ ｔ ｕ ｓ ｉ ｎ ｐ ｒ ｅ ｇ ｎ ａ ｎ ｔ
精选-妊娠与甲状腺功能减退症
妊娠与甲状腺功能减退症妊娠期甲状腺功能异常不仅增加流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥、甲状腺危象等并发症，更对胎儿的生长及智力发育有严重影响。
由于甲状腺激素负责胎儿的大脑和神经系统的发育，而胎儿在20周前大脑发育的甲状腺激素完全来自于母体，如果此时妊娠者自身甲状腺功能减退则会造成胎儿的发育损伤。
有研究表面甲减妇女和甲状腺功能正常的妇女的后代在智力、注意力、语言能力等方面存在差距。
妊娠合并甲状腺疾病主要有妊娠期甲状腺功能减退症和妊娠期甲状腺功能亢进。
高危人群甲状腺疾病史或甲状腺手术史、甲状腺疾病家族史、甲状腺肿、甲状腺抗体阳性的妇女、有甲减的症状或临床表现、不孕妇女、曾行头颈部放射治疗、肥胖者（BMI>40KG/m2）、I 型糖尿病、其他自身免疫疾病：（包括白癜风、肾上腺功能减退症、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征）30岁以上妇女、服用胺碘酮、服用锂治疗、碘放射造影剂暴露的妇女妊娠期甲减主要是由孕妇自身免疫性甲状腺炎、甲亢碘131治疗和甲状腺切除术。
也会发生于一些孕前甲状腺功能正常的孕妈。
诊断标准：1）临床甲减（或称显性甲减）血清TSH高于正常水平范围伴FT4水平减低，或TSH>10mu/L2）亚临床甲减：血清TSH高于正常范围值，但FT4水平正常3）妊娠期单纯低T4血症：孕期TSH水平正常，FT4水平降低、甲状腺自身抗体阴性。
血清TSH在诊断中的应用目前尚没有孕期TSH的特异参考范围，妊娠早期TSH参考范围应低于非妊娠人群30-50%，正常人TSH参考范围0.5-5mIu/L,部分学者认为妊娠早期TSH正常范围的上限是2.5 mIu/L。
血清TT4/FT4在诊断中的应用目前尚没有孕期特异性的TT4/FT4参考范围，FT4波动较大，受检测方法影响，不推荐使用；TT4浓度增加稳定，约为非孕时的1.5倍，国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能；低T4血症的诊断：TSH正常（0.3-2.5 mIu/L），TT4低于100nmol/L。
妊娠合并甲状腺功能减退护理查房PPT
理查房PPT
目录 概述 妊娠期甲状腺功能减退 护理管理方案
概述
概述
目的：本次查房PPT旨在介绍妊 娠合并甲状腺功能减退的护理 注意事项和管理策略。
内容：本PPT将涵盖妊娠期甲减 的定义、病因、临床表现、诊 断和护理管理方案。
妊娠期甲状腺 理管理方案
护理管理方案
药物治疗：妊娠期甲减患者可以使用人 工甲状腺激素替代治疗，以维持甲状腺 激素水平。
营养指导：建议妊娠期甲减患者适当增 加碘的摄入，同时注意补充其他有益于 甲状腺功能的营养物质。
护理管理方案
定期随访：对于妊娠期甲减患 者，需要定期进行甲状腺功能 检测，并根据检测结果调整药 物剂量。
定义：妊娠期甲状腺功能减退是指妊娠 期甲状腺功能降低，导致甲状腺激素水 平低于正常范围的一种疾病。
病因：妊娠期甲减可能由甲状腺自身疾 病、妊娠期间免疫调节的改变以及营养 不良等因素引起。
妊娠期甲状腺功能减退
临床表现：妊娠期甲减的主要 表现包括疲劳、体重增加、心 血管系统变化等。
诊断：通过检测甲状腺功能相 关指标以及症状和体征的综合 评估可以诊断妊娠期甲减。
教育和咨询：提供相关的健康 教育和咨询，帮助患者了解妊 娠期甲减的管理和注意事项。
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妊娠期甲状腺功能（小结）
①TBG（甲状腺素结合球蛋白）从孕6-10周开始增加，在孕20-24周达到平台，并持续妊
娠的全过程。
②由于TBG浓度的增加，血清总T4（TT4）、总T3（TT3）的浓度增加。
③妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低，妊娠中期以后逐渐回升。
④妊娠期FT4高峰出现在8-12周，较基值增加10-15%，然后下降，20周回到非妊娠水平。
妊娠期甲减与母/胎/婴并发症
母亲并发症 胎儿并发症
排卵功能紊乱 低体重儿
流产 神经/智力/心理/发育缺陷
早产 先天畸形
胎盘早剥 死产
妊娠期高血压疾病 围产期死亡
分娩出血
妊娠期甲减与亚临床甲减诊断标准
临床甲减
血清TSH＞妊娠期特异参考值上限（97.5th）
血清FT4＜妊娠期特异参考值下限（2.5th）
亚临床甲减
血清TSH＞妊娠期特异参考值上限（97.5th）
血清FT4在妊娠期特异参考值范围内（2.5th-97.5th）
妊娠期甲状腺筛查参考范围（2.5th-97.5th）
T1 T2 T3
TSH（uIU/ml）
0.07-3.38 0.33-3.34 0.55-4.88
FT4（pmol/L）
14.34-20.53 12.63-18.83 11.60-17.49
非妊娠人群正常值：TSH 0.55-4.78（uIU/ml） FT4 11.5-22.7（pmol/L）
妊娠合并甲减的处理原则
血清TSH＞10uIU/ml，无论FT4是否降低均按照临床甲减处理。
TSH治疗目标
T1期 0.1-2.5 uIU/ml
T2期 0.2-3.0 uIU/ml
T3期 0.3-3.0 uIU/ml
一旦确定甲减，立即开始治疗，尽早达到上述标准。
L-T4为首选替代治疗药物，不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或干甲状腺素片治疗（原因：干
甲状腺素片及T3、T4混合制剂达不到应有的胎盘通过水平；如果使用三碘甲腺原氨酸者，
在计划妊娠时需转换为L-T4并检测TSH水平在理想范围）。
当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和会危害胎儿智
力发育。因此，她们的胎儿也无需额外的监测措施。
A）推荐以下人群使用左旋甲状腺素治疗：
-TPO抗体阳性的孕妇，TSH浓度大于妊娠特异性参考范围。
-TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度大于10.0uIU/ml。
B）以下人群可考虑使用左旋甲状腺素治疗：
-TPO抗体阳性的孕妇，TSH浓度＞2.5uIU/ml并低于妊娠特定参考范围的上限。
-TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度大于妊娠特异性参考范围且低于10.0uIU/ml。
C) 不推荐以下人群使用左旋甲状腺素治疗：
-TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度正常。
已患临床甲减、计划妊娠妇女：应将血清TSH控制到＜2.5uIU/ml水平后再怀孕！
接受L-T4治疗的甲减病人，一旦月经延后或妊娠试验阳性，即应自行增加L-T425-30%量！
非妊娠临床甲减 1.6-1.8ug/kg/d
妊娠临床甲减 2.0-2.4ug/kg/d
妊娠期亚临床甲减L-T4用药剂量：
TSH＞特异参考值上限 50ug/d
TSH＞8.0uIU/ml 75ug/d
TSH＞10.0uIU/ml 100ug/d
如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH
达标的时间越早越好（最好在妊娠8周内）
TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4
产后L-T4剂量减至妊娠前水平
产后4-6周测定TSH
应当避免同时摄入L-T4及以下食品或药品：
离子（如钙剂、铁剂等）补充剂
含离子多种维生素
黄豆、牛奶等食品
至少间隔4小时以上