信息采集表报告卡出院信息单
医院信息系统(HIS)
建立电子处方中的医师电子签名机制 根据2005年4月在我国实施的《电子签名法》的要求，采用PKI技术，通过建立统一的医院信息安全服务平台，实现使用者的身份认证和数字签名，可达到比普通口令密码认证更高的安全级别，使门诊处方成为能基本符合法律标准的合格处方。 药房发药系统的LED大屏显示叫号系统 通过LED大屏显示系统，病人在收费窗口缴费后，即可在药房窗口的大屏上显示“病人取药”的提示信息，方便了病人
2.医疗诊断的特点：
#2022
组成： 以医院为中心的管理信息系统（hospital management information system，HMIS） 以病人为中心的临床信息系统（clinical information system，CIS） 以知识为中心的医学文献服务信息系统
当前HIS应用弊端： 主要有三： HIS的应用范围和普及程度还远远不够，几乎没有哪个医院实现了完整的病人信息管理； 医院之间由于标准化工作的滞后而无法实现区域病人信息的交换和共享； 医院与卫生管理部门和疾病控制部门之间缺乏有效的电子化信息传递手段。
临床信息系统
临床信息系统（CIS）：利用信息技术、计算机技术和网络通信技术对病人信息进行采集、存贮、处理、传输，为临床医护人员所利用，以提高医疗质量为目的的信息系统。
主要包括电子病历（electronic medical records，EMR）系统、医学影像系统（picture achieving and communication system，PACS）、实验室检查系统（laboratory information system，LIS）、护理信息系统（nursing information system，NIS）和远程医疗（telemedicine）等。
第5篇病案信息学
第5篇病案信息学病案信息學第一章当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册是，可称为病案。
记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。
它们的载体可以是智障、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
病案信息学时一个实用性的边缘学科。
病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。
病案信息管理工作的基本范畴：p2~5(一)收集(二)整理(三)加工(四)保管(五)质量控制(六)服务病案信息的作用：p5~7 ① 医疗作用② 临床研究与临床流行病学研究作用③ 教学作用④ 医院管理作用⑤ 医疗付款作用⑥ 医疗纠纷和医疗法律依据作用⑦ 历史作用病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。
第二章病案科属于医技科室根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病案管理科室应直屬医院院长、副院长领导。
比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。
病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。
病案管理工作人员：技士、技师、主管技师的技术职称病案管理专业技术工人：分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。
二级以上医疗单位应当设立病案委员会。
P25病案委员会的组织P26病案委员会的职责第三章病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。
病人姓名索引的内容：① 病人的姓名② 病人的联系地址③ 病案号④ 病人的身份证号⑤ 病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）⑥ 国籍、民族、籍贯、职业P28~30病人姓名索引最常见、最有效的编排方式是使用字母顺序进行排列。
汉语拼音方法适用于普通话发音，四角号码方法则适用于我国南方地区的医院手工编排姓名索引。
2015年食源性疾病监测填写表格1-1~表1-3
□ 疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释；
□ 病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释；
□ 同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且不能合理解释；
□存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。
医疗机构名称：填报人：填报日期：
是否取菌株：致病菌检测项目必须在“是”前打√，填写“三、菌株信息表”。病毒检测项目不必填写“三、菌株信息表”，只在备注栏填写，如GⅡ或诺如病毒Ⅱ型
菌株编号：根据编码规则填写或由监测单位自行编制填写，但应与病人、生物标本对应。鉴定方法：填写菌株鉴定所使用方法
目标基因检测：若采用PCR等方法进行目的基因检测的，填写检测结果，如tdh+,trh-等。
患者发病时间： 年 月 日
患者就诊时间： 年 月 日
主要症状：
全身症状：
皮肤和皮下组织：
心血管系统：
消化系统：
神经系统：
发热□
寒战□
乏力□
脱水□
浮肿□
发绀□
面色潮红□
面色苍白□
其他
瘙痒□
烧灼感□
皮疹 □
出血点□
黄疸□
其他
呼吸系统：
呼吸短促□
咯血□
呼吸困难□
其他
胸闷□
胸痛□
心悸□
气短□
其他
泌尿系统：
尿量减少□
检验日期：填写标本检测日期。
检测方法：填写检测所用的方法，如工作手册。
定性结果：在相应的选择前打√。
定量结果：若进行定量检测，填写定量结果。
定量单位：若进行定量检测，致病菌检测可填写：cfu/g(mL) MPN/g(mL) MPN/100g(mL)；化学性等可填写mg/g(mL)、μg/g(mL)、ng/g(mL)
食源性疾病监测报告卡附表3
附表3食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是□否□（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤六、暴露信息*：是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市11、零售店 12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
哮病
□肺功能（病情允许时）
□气道激发试验或气道舒张试验
□对症治疗
长期医嘱：
□内科常规护理
□分级护理
□饮食（视具体情况）
□中医辨证选择口服中药汤剂
□静滴中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□其他ห้องสมุดไป่ตู้法
临时医嘱：
□必要时异常指标复查
□对症处理
主要
护理
工作
□护理常规
□入院介绍（病房环境、设施等）
标准住院日≤14天实际住院日：_______天
时间
年月日
（第1天）
年月日
（第2～7天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查、中医四诊采集
□进行中医症候诊断
□完善初步诊断和病情评估
□下达医嘱，开具常规检查、化验单
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□向患者交代病情和注意事项
□中医四诊信息采集
□进行中医证候判断
□预防并发症和诊治
□病例书写和病程记录
□上级医师查房，治疗效果评估和诊疗方案调整或补充
□完善必要检查
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□内科护理常规
□分级护理
□饮食（视具体情况）
□中医辨证选择口服中药汤剂
□静滴中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□其他疗法
临时医嘱：
□完善入院检查
□血常规、尿常规、便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、□血气分析
□静滴中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□其他疗法
临床信息系统
⑹ 建立电子处方中的医师电子签名机制 根据2005年4月在我国实施的《电子签名法》的要
求，采用PKI技术，通过建立统一的医院信息安全服 务平台，实现使用者的身份认证和数字签名，可达到 比普通口令密码认证更高的安全级别，使门诊处方成 为能基本符合法律标准的合格处方。
⑺ 药房发药系统的LED大屏显示叫号系统 通过LED大屏显示系统，病人在收费窗口缴费后，
1、身份登记 身份登记的主要功能是将病人基本信息录入信息系统。 挂号处是病人就医的第一站，也是病人基本信息的来源点。当病人 第一次来院就诊时，通过身份登记模块录入全面准确的病人信息后， 各相关系统便可很方便地通过病人ID号直接调阅其信息，复诊时也 可直接调用，无须重复输入。 2、号表管理 门诊安排是号表管理的关键，主要包括门诊号别的定 义、分类和门诊号表的生成。门诊号的内容包括门诊号别名称、门 诊科室、出诊医生、出诊医生的职称、时间和相应的挂号费等。依 据定义的门诊号自动产生门诊安排表，当门诊安排表发生变化时， 可对安排表自动进行调整和修改。 3、挂号和预约处理 挂号是指完成对当天就诊病人信息的登记，包 括：初诊复诊、就诊科室、挂号费用等，收取病人的挂号费并发放 当天的挂号凭证。当病人第一次来院就诊时，还应进行身份登记， 建立病人主索引信息，包括：病人ID号、姓名、性别、出生日期、 费别等内容。
⑷ 建立处方模板库 建立不同科室医生的处方模板，可有效加快医生门急诊处方的开立
速度，为病人节约了时间。同时，医生亦可对处方内容进行查阅、 复制等操作，可有效地提高工作效率。 ⑸ 建立病人病历信息库
通过病人病史的记录资料、病人历次就诊信息及电子处方的保存， 可为病人复诊提供更为详尽的病历资料，同时也为医生诊疗方案的 确立提供了珍贵的临床资料和可靠的历史依据。
医院信息系统(HIS).ppt
⑶ 多种显示方式：可采用数码管显示、LED大屏幕显示、条形 显示屏
显示或电视机显示； ⑷ 多种显示提示方式：闪烁提示、音乐提示、语音提示； ⑸ 门诊实时管理：院级管理层和门诊部主任可联网实时查询门
诊各部 门、各诊室、各医生的诊疗情况记录。 ⑹ 数据统计和报表：可自动生成门诊日报（门诊总人数、各科
医院研究同意的副 主任医师以上职称人员才有权限。 ②门诊大处方的控制：设定医生处方权限，严格
控制门诊医生开立 大处方的现象。
⑷ 建立处方模板库
建立不同科室医生的处方模板，可有效加快医 生门急诊处方的开立速度，为病人节约了时间。 同时，医生亦可对处方内容进行查阅、复制等 操作，可有效地提高工作效率。
身份登记
病案流通
医保、预付费帐户
主索引
帐户
住院登记 入院申请
挂号分诊
就诊 信息
门诊医生 收费价格
药品 工作站
价表
门诊药房 处方
就诊 信息 调拨
药库
门诊收费
收费价格
PACS系统
LIS系统
HIS系统 其他部分
门急诊信息系统
病案流通子系统 身份登记子系统 医保帐户子系统 预付费帐户子系统 挂号预约子系统
门诊人 数、各当班医生门诊人数、当日各时段门诊人流量等数据），
供管理 决策使用。
排队叫号管理模块
一卡通 是否储值
医保农合 接口登记
接口登记
登记排队 调整次序 语音叫号 屏幕输出 诊中病人返回排队
门诊挂号 Y
Y 是否需要分诊
二次分诊台
医生工作站
自助挂号
自助挂号可以嵌入 一卡通各环节可以 在二次分诊台、 医生站、网站、 自助查询系统等
单病种质量控制指标上报统计表肺炎(成人)
单病种质量控制指标上报统计表【住院（成人）社区获得性肺炎ICD-10 J13-J15，J18】填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011—12—24 21：05；2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；3、统计指标后标注“＊”的内容为必填项,如果不填则无法上报，请务必填写。
除外病历：（1）年龄小于18岁的病例（2)由外院住院诊疗后转入本院（3）参与临床药物与器械试验（4）肺炎反复门诊抗菌素治疗无效(5)医院获得性肺炎HAP（6)呼吸机相关性肺炎V AP（7）护理院相关性肺炎HCAP(8）同一疾病30日内重复入院(9)本次住院时间超过60天的(10)肺癌、矽肺不能除外(11）新生儿支气管肺炎J18.005（12)婴儿喘息性支气管肺炎J18。
006（13）婴儿支气管肺炎J18.007▲基本信息报告医师: ＊报告时间：＊复核医师：＊复核医师职称: ＊＊0.1 患者住院号码：* 0.2 患者出生日期：* 0。
3 患者性别□男* 0. 4 医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他* 0.5 入院途径：□门诊收入院(择期）□急诊收入院□院内临床科室转来□从外院转来* 0.6 入院交通工具：□救护车□出租车、或私家车□其他交通工具0。
7 入院时间：*0。
8 出院时间：0.9 住院诊断ICD-10编码与名称□ ICD-10 J13 链球菌性肺炎□ ICD—10 J14 流感嗜血杆菌肺炎□ ICD-10 J15.0肺炎杆菌性肺炎□ ICD—10 J15.1假单胞菌性肺炎□ ICD —10 J15.2葡萄球菌性肺炎□ ICD-10 J15。
3B组链球菌性肺炎□ ICD—10 J15。
4其他链球菌性肺炎□ ICD-10 J15。
5大肠杆菌性肺炎□ ICD-10 J15.6其他需氧的革兰氏阴性细菌性肺炎□ ICD-10 J15.7肺炎支原体性肺炎□ ICD-10 J15。
食源性疾病病例监测表格
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
是否住院：在相应的选择前打√
住院号：填写病人的实际住院号
姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
附录1食源性疾病监测相关表格
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡
附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表
附表1-4食源性疾病病例监测编码规则
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；
[整理版]病案信息学
第一章1.病案：有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书，单据2.病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序3.病案信息管理工作的基本范畴：收集，整理，加工，保管，质量控制，服务4.病案信息的作用：医疗作用，临床研究与临床流行病学研究作用，教学作用，医院管理作用，医疗付款作用，医疗纠纷和医疗法律依据作用，历史作用第二章1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊，住院）的收集，整理和保管工作2.病案科属于医技科室3.初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病案管理科室应直属医院院长，副院长领导4.比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室，住院处登记5.病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1门诊，急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100:16.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%7.病案管理人员可以获得技士，技师，主管技师的技术职称8.病案管理工人分为初级病案员，中级病案员，高级病案员9.各医院建立病案委员会10.病案委员会由专家和病案科主任组成，每年至少召开1~2次会议第三章1.病人姓名索引的内容：姓名（包括曾用名），联系地址（包括工作及家庭住址），病案号，身份证号，出生日期（年，月，日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息），国籍，民族，籍贯，职业2.身份证号是鉴别病人最可靠的信息3汉语拼音法：将拼音相同的姓分别按笔画的多少顺序排列，按字母顺序排除前后，拼音相同的姓再按名第二个字的字母顺序排列，不用的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二个字母排（P29见例子）4.病人姓名索引卡的一般排列规则（了解），重点看索引卡信息的变更5.病案号是病案的唯一标志6.病案号：根据病案管理的需求，以编码的方式制定的，有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码，也是一种ID7.病案编号系统：系列编号，单一编号，系列单一编号（知道每种编号是什么情况）P328.病案编号的分派：集中分派和分散分派的优缺点P34~P359.病案集中管理方式：一号集中制，两号集中制，一号分开制和两号分开制。
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附件1
精神病人信息采集表
病 人 基 本 信 息
姓 名 性 别
照
片
曾 用 名 身份证号码
服务处所 现实状态
病人类别 □曾经肇事肇祸 □可能肇事肇祸 □其他
现住地详址 现住地派出所
户籍地详址 户籍地派出所
诊断医院 诊 断 医 师
基层医疗卫生机构 是否录入系统 □已录入 □未录入
法定监护人姓名 法定监护人身份证号码
法定监护人性别 法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇 事 肇 祸 情 况
□ 无
□ 有， 具体描述：
危 险 性 评 估 情 况
危险性评估等级 评 估 医 师
评估证明编号 评 估 时 间
社 保、医 保 情 况
是否为当地认定的贫困家庭 □是 □否 低 保 情 况 □有 □无
医 保 情 况 □有： □新农合 □居民医保 □职工医保 □其他 □无
填表人： 填表单位： 审核人：
填表说明：
1、 本表供本次全国肇事肇祸精神病人排查行动使用，由公安机关组织填写。填表人为参加排查行动的民警，填表单位为
该民警所属基层科、所、队或安康医院等，审核人为县级公安局（分局）分管领导。
2、 本表中“现实状态”一项可填内容为：在家居住、住院治疗、羁押服刑、下落不明、就学、就业。
3、 本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时可只填写姓名、身份证号码和危
险性评估情况及社保、医保情况。
4、 照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准采集。
附件2
严重精神障碍患者发病报告卡
卡片编号：
患者信息完整性: 1完整 2不完整
患者姓名: (联系人姓名: 电话: )
性别: 1男 2女
身份证号码:
出生日期: 年 月 日
户籍地: 省 (白 治区、苜辖市) 市 (地、州、盟 ) 县 (市、区、旗 )
乡 (值、街道 ) 村 (居委会 ) (详至门牌号 )
现住址: 省 (白 治区、苜辖市) 市 (地、州、盟 ) 县 (市、区、旗 )
乡 (值、街道 ) 村 (居委会 ) (详至门牌号 )
职业:
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员
4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员
6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员
初次发病时间: 年 月 日
送诊主体 (可多选): 1家属 2所在机构 3公安机关 4患者本人 5其他
确诊医院: 确诊日期: 年 月 日
疾病名称: ICD-10编码:
本次入院原因:1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险
填卡医师: 填卡日期:____ 年____ 月____ 日
报告单位及科室: 联系电话：
填表说明:
1.根据 《 严重精神障碍发病报告管理办法 (试行)》 的规定,该表由责任报告单位填写。
同一患者如有符合 《 精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院,仅第一次入院填写本
卡。
2,卡片编号:由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.患 者信息完整性:根据患者入院时提供的信`息完整情况区分,信息不完整的患者指实际
情况中确实无法获得患者详细信息,例如流浪患者,填写能够获得信息的条日。信息完整的患
者,此报告卡上所有条目均为必填项。
4,初次发病时间:患者首次出现精神症状的时间。
附件3
重性精神障碍患者出院信息单
卡片编号：
患者姓名 性别 1男 2女 出生日期 年 月 日
身份证号
联系人姓名 联系电话 民族
户籍地
现住址
处次发病时间 年 月 日
入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日
既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗
住院 曾住精神专科医院/综合医院精神科 次（含此次住院）
病案号 门诊： 住院：
出院诊断 确诊日期 年 月 日
住院用药 药物1： 用法：每日（月） 次 每次剂量： mg
药物2： 用法：每日（月） 次 每次剂量： mg
药物3： 用法：每日（月） 次 每次剂量： mg
住院疗效 1痊愈 2好转 3无变化 4加重
下一步治疗方案及康复建议：
药物治疗
药物1： 用法：每日（月） 次 每次剂量： mg
药物2： 用法：每日（月） 次 每次剂量： mg
药物3： 用法：每日（月） 次 每次剂量： mg
康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
其他注意事项
经治医师 (签字): 联系电话:
医 院 名 称: 签字日期: 年 月 日