2019中国胃肠道间质瘤共识更新
胃肠道间质瘤的Ki67研究进展
本文引用格式 ：郭娜 , 杨秀峰 . 胃肠道间质瘤的 Ki-67 研究进展 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(03):32.
0 引言
GIST 起源于胃肠道的 Cajal 细胞，其发生的中心事件是 c-kit 和 PDGFR-a 获得功能性突变。GIST 患者术后免疫组 化结果中的 Ki-67 是与增殖细胞相关的核抗原，仅分布于核 内，其 功 能 被 认 为 与 细 胞 的 有 丝 分 裂 密 切 相 关，是 一 种 反 应 细胞分裂和增殖活性的标记物，常常在迅速分裂的肿瘤细胞 中有明显的升高 。 [1-2] 本文具体综述了 Ki-67 对于胃肠道间 质瘤的研究进展，现报道如下。
诊断主要依靠病理组织学及免疫组织化学，其中 Ki-67 是胃肠道间质瘤患者术后免疫组化中常用的指标，并且具有便于量化的特点。
本文概述胃肠道间质瘤的流行病学状况并综述胃肠道间质瘤患者术后免疫组化中 Ki-67 增殖指数的研究进展。
关键词：胃肠道间质瘤；Ki-67；免疫组化；研究进展
中图分类号：R735 文献标识码：A DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.03.016
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World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2019 Vo1.19 No.03
·综述·
胃肠道间质瘤的 Ki-67 中心医院普外科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）
摘要：胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST）是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤，占胃肠道肿瘤的 0.1%~3%。GIST 的
1 胃肠道间质瘤的流行病学状况
胃肠道间质瘤是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤，其发病 率从 0.66/10 万到 2.20/10 万不等，男性略多于女性（1.27:1）。 可发生于任何年龄，国内报道中位发病年龄为 56 岁，西方报 道中位发病年龄为 68 岁。其可发生于整个消化道的任何部 位，最 常 发 生 于 胃（6 0 % ~70%），其 次 是 小 肠（20% ~30%），结 肠、直 肠 和 盲 肠 仅 占 5%，食 道 则 占 2%~3%，偶 有 发 生 在 网 膜、肠系膜和腹膜者 [3]。胃肠道间质瘤临床表现缺乏特异性， 约 20% 的胃肠道间的胃肠道间质瘤患者无明显临床症状， 30% 左右的患者由常规体检或者外科手术中偶然发现。胃 肠道间质瘤的良性与恶性之间无明显界限，所有 GIST 均有 恶变潜能 [4]。
《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析
《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析近期, 由中国临床肿瘤学会（CSCO）组织编撰的2020版《CSCO胃肠间质瘤诊疗治疗》（以下简称《指南》）正式公布。
这是CSCO针对胃肠间质瘤（GIST）这个小瘤种首次推出的指南。
先前, 中国GIST临床诊疗遵循的主要是由CSCO编写的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》（以下简称《共识》）, 最近一版的共识于2017年发布。
与《共识》相比, 《指南》的推荐等级更高, 更具权威性；内容格式由文字变为表格, 使用上也更为便捷；而且《指南》依据证据级别进行推荐, 更具说服力。
《指南》内容涵盖病理、影像、手术、药物、随访全流程。
病理免疫组化检测原发部位为胃的经典型GIST患者免疫组化检测项目除了CD117、DOG-1和Ki67, 还Ⅰ级推荐常规增加SDHB标记, 因为SDH缺陷型GIST绝大部分发生在胃。
与先前的临床实践相比, 这是一个比较重要的更新。
SDHB缺陷型GIST具有独特的特征: 大多发生于胃, 对伊马替尼不敏感, 惰性发展, 发生淋巴结转移的比例较高。
GIST生物学行为决定了治疗方式。
分子诊断适应人群对于拟行靶向治疗的患者或发生继发性耐药的患者, 分子检测的推荐级别最高, 是Ⅰ级推荐；对于低危GIST Ⅱ级推荐进行分子检测, 对于小GIST和微小GIST Ⅲ级推荐进行分子检测。
如一代测序检测为野生型GIST, 可行NGS（Ⅱ级推荐）, 因为一代测序常规只检测6个位点, 而KIT和PDGFRA的突变位点有44个, NGS可以覆盖全部44个位点, 且一代测序的深度不如NGS, NGS可能能够检测到一些突变频率比较低的突变。
将野生型GIST进行精准分类已成为必然。
外科治疗外科治疗总体原则尽可能做到R0切除, 保证无瘤原则, 避免肿瘤破裂。
小GIST（最大径≤2cm）的处理原则小GIST总体上预后较好, 小部分仍可能具有不良生物学行为, 不良生物学行为包括临床表现与内镜表现两个方面。
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017版)
组织学
样GIST内 •间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小肿 瘤，偶可呈粘液样
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
原发GIST切除术后危险度分级*
• 原发GIST术后危险度分级：参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统，将原发 肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
野生型GIST
• 野生型GIST（GISTWT）指的是病理诊断符合GIST，但分 子检测无c-kit/PDGFRA基因突变者 • 约85%的儿童GIST和10%~15%的成人GIST为野生型 GIST
固定12-48h 免疫组化和分子 生物学检测 有条件的单位，宜留 取新鲜组织妥善冻存 以备日后基因检测
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)
注：需结合肿瘤原发部位和组织形态学特征，在排除其他类型肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经鞘瘤和纤维瘤等）后，可慎重做出野生型ＧＩＳＴ的诊断图１ＧＩＳＴ病理诊断思路【关键词】胃肠间质瘤；诊断；治疗；共识近年来，胃肠间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ，ＧＩＳＴ）的诊断、治疗和研究进展迅速。
为了进一步推动ＧＩＳＴ的规范化诊断和治疗，建立包括病理科、影像科、外科、肿瘤内科和消化内科等在内的多学科合作模式，有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考，既往的中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（２０１１年版）曾经发挥了积极作用。
在随后的２年里，ＣＳＣＯ胃肠间质瘤专家委员会对于该共识，多次组织专家讨论，根据最新的文献资料进行修改补充，广泛征求意见，由此形成中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（２０１３年版），现予公布。
一、病理诊断原则（一）ＧＩＳＴ的定义ＧＩＳＴ是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性，免疫组化检测通常表达ＣＤ１１７，显示卡哈尔细胞（Ｃａｊａｌｃｅｌｌ）分化，大多数病例具有ｃ鄄ｋｉｔ或ＰＤＧＦＲＡ活化突变［１］。
按照现行的诊断标准，以往所诊断的大多数平滑肌肿瘤（包括平滑肌母细胞瘤）实为ＧＩＳＴ；而曾被定义为胃肠道自主神经瘤（ＧＡＮＴ）的肿瘤在临床表现、组织学形态、免疫表型和分子病理学上均与ＧＩＳＴ相同，应归属于ＧＩＳＴ，已不再作为一种独立的病变类型。
（二）对标本的要求手术和活检取得的组织标本必须及时固定。
标本离体后应在３０min 内送至病理科，采用足够的中性１０％福尔马林液（至少３倍于送检标本的体积）完全浸泡固定［２］。
对于直径≥２ｃｍ的肿瘤组织，必须每隔１ｃｍ予以切开，以达到充分固定。
固定时间应为１２～４８ｈ，以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。
有条件的单位，宜留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测之用。
（三）ＧＩＳＴ的病理诊断依据１．基本诊断：（１）组织学上，依据瘤细胞的形态通常将ＧＩＳＴ分为３大类：梭形细胞型（７０％）、上皮样细胞型（２０％）和梭形细胞鄄上皮样细胞混合型（１０％）。
CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析
CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析近期，XXX（CSCO）发布了2020版《CSCO胃肠间质瘤诊疗治疗》（以下简称《指南》），这是针对胃肠间质瘤（GIST）这个小瘤种首次推出的指南。
相比之前由XXX编写的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》（以下简称《共识》），《指南》的推荐等级更高、更具权威性。
此外，《指南》的内容格式由文字变为表格，使用上更为便捷；并且依据证据级别进行推荐，更具说服力。
《指南》内容涵盖病理、影像、手术、药物、随访全流程。
在病理方面，《指南》提出了一些更新。
例如，对于原发部位为胃的经典型GIST患者，免疫组化检测项目除了CD117、DOG-1和Ki67外，还Ⅰ级推荐常规增加SDHB标记，因为SDH缺陷型GIST绝大部分发生在胃。
此外，《指南》还强调了分子检测在治疗中的重要性，对于拟行靶向治疗的患者或发生继发性耐药的患者，分子检测的推荐级别最高，是Ⅰ级推荐。
在外科治疗方面，《指南》提出了一些总体原则。
例如，尽可能做到R0切除，保证无瘤原则，避免肿瘤破裂。
对于小GIST（最大径≤2cm），虽然总体上预后较好，但仍可能具有不良生物学行为。
因此，《指南》建议对于小GIST进行严密的临床观察和内镜检查，以便及早发现不良生物学行为。
针对原发部位为胃且存在不良因素的小GIST患者，建议进行开放手术切除或腹腔镜切除，以解决不良生物学行为问题。
对于胃小弯侧、胃后壁、胃食管结合等部位的GIST患者，建议采用腹腔镜或内镜切除，但需要在有经验的腹腔镜中心进行操作。
对于原发部位为胃且无不良因素的小GIST患者，建议进行定期随诊观察，而对于内镜随诊困难的患者，可以考虑开放手术或腹腔镜切除。
对于原发部位非胃的GIST患者，建议进行开放手术切除或腹腔镜切除。
针对复发转移性GIST患者的治疗，建议优先采用靶向药物治疗，而联合手术的推荐级别为Ⅱ级，证据为2A类。
对于高危患者，建议进行伊马替尼辅助治疗3年，而对于中危患者则根据是否胃来源进行区分，胃来源的患者建议进行伊马替尼辅助治疗1年，非胃来源的患者则建议进行伊马替尼辅助治疗3年。
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识2018
*不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性 Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor .(2017) Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
原发GIST切除术后危险度分级
• 原发GIST术后危险度分级：参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统，将原发肿 瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标，此分级更适用于亚洲人群
危险度分级* 极低 低 中等
高
*改良版NIH标准
肿瘤大小(cm)
<2 2.1-5.0
≤2 2.1-5.0 5.1-10.0
标准的病理诊断报告模板
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor .(2017) Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
内容
任何 >10 任何 >5 2.1-5.0 5.1-10.0
核分裂象数(/50HPF)
≤5 ≤5 >5 >5 ≤5 任何 任何 >10 >5 >5 ≤5
肿瘤原发部位
任何部位 任何部位 非胃原发
胃 胃 肿瘤破裂 任何部位 任何部位 任何部位 非胃原发 非胃原发
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor .(2017) Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
胃间质瘤
如何判断胃间质瘤的良恶性呢？发表者：张成3465人已访问GST的良恶性判断即使用常规病理学判断GST的良、恶性也有困难。
术中主要依靠肿瘤大小、有无侵犯周围脏器及有无远处转移来判断其良恶性。
病理学上主要依靠判断有丝分裂计数和肿瘤的大小来判断良、恶性。
参考Emory等[9]提出的标准将GST分为良性、交界性和恶性。
肯定恶性指标有：（1）肿瘤出现转移；（2）肿瘤浸润至临近器官或周围组织。
潜在恶性指标有：（1）肿瘤长径>5. 5 cm；（2）核分裂相>5/50 HPF；（3）肿瘤出现坏死；（4）肿瘤细胞核异型性明显；（5）肿瘤细胞丰富；（6）小上皮样细胞呈细胞巢或腺泡状排列。
当肿瘤具备1项肯定恶性指标或2项潜在恶性指标时，则为恶性；仅有1项潜在恶性指标时，则为交界性；而无上述指标时，则为良性胃间质细胞瘤。
其他诸如年龄、性别、腹部不适、消化道出血、病程、肿块生长方式、溃疡、出血、囊变等指标在判断良恶性上无参考价值。
临床多采用2002年由美国国立癌症研究院和国立卫生研究院会同哈佛医学院等9所医疗、肿瘤研究中心共同制定的,按肿瘤最大直径(cm)和细胞核分裂像计数(50 HPF下的计数)将GIST的侵袭行为分为4类:极低度危险(<2 cm和<5/50 HPF),低度危险(2～5 cm和<5/50 HPF),中度危险(<5 cm和6～10/50 HPF或5～10 cm和<5/50 HPF),高度危险(>5 cm 和>5/50 HPF或>10 cm或>10/50 HPF) [10]。
5 GST的临床病理分期目前尚无一致看法。
Anderson MD癌症中心提出了一个有关GIST 的TGM分期标准。
（1）T代表肿瘤大小以及与邻近器官情况：T1表示局限性肿瘤，直径<5 cm；T2表示局限性肿瘤，直径≥5 cm；T3表示任何大小肿瘤，有邻近器官受侵或有腹膜种植；T4表示只要肿瘤有破损的任何大小肿瘤。
2023胃肠间质瘤复发风险评估研究进展(全文)
2023胃肠间质瘤复发风险评估研究进展(全文)摘要鉴定和精准评估胃肠间质瘤(GIST)患者预后相关因素及风险分层，不仅对建立可靠的预后模型和制定完善的随访计划至关重要，而且对选择潜在的新辅助治疗获益人群具有重要意义。
尽管目前国际上已建立了多个风险分层模型，但是精准评估患者复发风险仍具有挑战性，且这些预测模型的性能仍需提高。
本文综述了G1ST患者复发风险评估相关的最新研究进展,总结了肿瘤相关特征参数、新型的实验室检查指标、影像学征象及分子病理学特征相关的潜在的复发风险预测标志物及模型，以期为G1ST患者的精准风险分层和个体化靶向治疗评估提供参考。
胃肠间质瘤(gastrointestina1stroma1tumor,GIST)是一种潜在的恶性肉瘤来源于能分化为胃肠道的起搏细胞——卡氏间质细胞interstitia1ce11sofCaja11ICC)［1］β流行病学上,GIST的发病率在每年每106人中出现6~22例［1］。
目前，根治性手术切除仍然是局限性或潜在可切除的G1ST患者获得治愈性生存的主要治疗方式但术后的复发和转移是影响患者预后的主要因素［2］。
国际上已建立了多个风险分层系统来评估原发性GIST术后复发风险，包括改良版美国国立卫生研究院(Nationa1InstitutesofHea1th,NIH)分类系统、美国国防病理研究所(ArmedForcesInstituteofPatho1ogy,AFIP)标准以及国家癌症综合网络(Nationa1ComprehensiveCancerNetwork z NCCN)指南等。
临床实践中主要根据改良版NIH标准评估患者术后复发风险。
该标准纳入肿瘤大小、核分裂象计数、肿瘤部位和肿瘤有无破裂，将GIST患者分为4类(极低、低、中、高危1对于仅接受单纯手术治疗后的高风险的人群，其2年内的复发风险超过50%［3］o靶向KIT和(或)PDGFRA的酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)的问世,使晚期G1ST患者的中位生存期从18个月提高至5年以上［4-5］。
胃肠道间质瘤科普讲座PPT课件
例如，慢性炎症可能促进肿瘤的形成。
何时出现症状？
何时出现症状？
早期症状
GIST在早期可能无明显症状，常常在其他检查中 意外发现。
一些患者可能有轻微的不适或消化不良。
何时出现症状？
晚期症状
随着肿瘤的增大，可能出现腹痛、消化道出血、 体重减轻等症状。
间质细胞是调节肠道运动和功能的重要细胞。
什么是胃肠道间质瘤？ 发病部位
GIST通常发生在胃、小肠、食管和结肠等部位。
绝大多数病例发生在胃和小肠。
什么是胃肠道间质瘤？ 病因
GIST的形成与基因突变有关，最常见的突变发生 在c-KIT基因上。
这种突变导致细胞异常增生，形成肿瘤。
谁会得胃肠道间质瘤？
随访期间可以进行影像学检查和临床评估。
谢谢观看
谁会得胃肠道间质瘤？
高危人群
虽然任何人都可能患上GIST，但大多数患者 年龄在50岁以上。
家族史和某些遗传综合征（如诺福克综合征 ）也可能增加风险。
谁会得胃肠道间质瘤？ 性别差异
GIST在男性和女性中几乎均等，但某些研究 显示男性稍微多于女性。
这些差异可能与激素水平及其他因素有关。
谁会得胃肠道间质瘤？ 相关疾病
这些症状需及时就医，避免延误诊治。
何时出现症状？
并发症
如肿瘤压迫周围组织，可能导致肠梗阻等严重并 发症。
出现剧烈腹痛或呕吐时应立即就医。
如何诊断胃肠道间质瘤？
如何诊断胃肠道间质瘤？
影像学检查
CT、MRI等影像学检查可帮助医生观察肿瘤的 大小和位置。
这些检查对于确定肿瘤的性质和是否有转移 非常重要。
如何诊断胃肠道间质瘤？ 组织活检
直肠胃肠道间质瘤
– 共识：“R0切除者，术后药物维持时间可参考辅助治疗标准，以药物 治疗前的复发风险分级来决定辅助治疗的时间”
– 由于术前活检不能确定核分裂象，常难以判断恶性危险度 – 原发GIST予术前辅助治疗者应视作高危，并建议予“术前+术后”至
少3年应用伊马替尼
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.
GIST免疫组化表达
CD117 , 200X
DOG1, 200X
CD34, 200X
– CD117阳性率为94%-98%，DOG1阳性率为94%-96%，两者高 度一致
– 多数梭形细胞GIST（特别是胃GIST）表达CD34
– 在常规工作中，推荐联合采用上述3项标记物 其它标记（desmin、HMB45、SDHB）
不推荐常规应用，一般用于胃GIST治疗。在有经验的医 疗中心，可以根据肿瘤部位和大小考虑进行腹腔镜切除 。 ▪ ，extraction bag，避免肿瘤破裂播散）
外科基本手术原则（≤2cm的GIST-2013版）
位于胃的最大径线≤2cm的无症状拟诊GIST：
✓ 根据超声内镜表现确定风险分级 ✓ 不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性如
• 空心针(core-needle)穿刺标本较内镜超声细针穿刺(EUSFNA)标本更能满足突变检测的标本量要求
中国GIST专家治疗共识2011
术后辅助治疗
GIST术后辅助治疗进展
▪ 即使完整切除术后，GIST患者也持续存在复发的风险
– 1年无复发生存在80%，2年在60-70%，5年在50-60%
直肠GIST临床特征