开放性肾切除术同意书
手术同意书-(肾穿刺)
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：1.阴囊肿物2.右肾结石伴右肾积水3.左肾、膀胱切除术后4.左附睾囊肿
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患1.阴囊肿物2.右肾结石伴右肾积水3.左肾、膀胱切除术后4.左附睾囊肿。
要求行右肾穿刺造瘘术手术。
7)呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8)循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫等；
11)精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
手术同意书-(腹腔镜肾盂癌根治)
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
14)水电解质酸碱平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患。
需要行腹腔镜左肾及输尿管根治性切除术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。一旦发生上述源自险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
17)再次手术；
18)其他不可预料的不良后果；
19)专科可能出现的意外和并发症如下：
1.手术为探查性质，手术具体方式需根据术中情况决定，若肿物与周围重要器官粘连紧密，有切不下来或切不干净可能；2. 损伤临近血管，大出血，必要时需输血，且有失血性休克甚至死亡可能；3. 腹腔镜术后气腹、皮下积气可能；4. 虽拟行腹腔镜微创手术，但若操作困难、大出血、重要器官损伤，有中转开放手术可能；5. 若改开放手术，手术切口可能须切除第十二肋；6. 术后可能发生肾功能失代偿，需行临时或终身透析治疗；7. 术中有损失胸膜可能，若损伤胸膜，需行胸腔闭式引流或其他相应治疗；8. 损伤十二指肠及肠道，术后肠瘘；9. 损伤胰腺，术后胰瘘或发生胰腺炎；10. 术后切口及相应神经支配区长时间疼痛；11. 术后需定期复诊，并根据病检结果进行后续治疗；12. 术后肿瘤复发及转移可能，肿瘤种植于腔镜手术切口可能；13. 伤口感染，术后其他系统感染（如呼吸道、泌尿道、消化道等）；14. 心脑血管意外(脑梗塞、脑出血、心肌梗塞、心律失常等）；15. 患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；16. 其他不可预知的手术风险或并发症。
手术知情同意书
手术知情同意书手术知情同意书患者姓名：经医生诊断，我患有疾病需要进行手术治疗。
以下是手术的目的和预期效果、潜在风险和对策、特殊风险或主要高危因素的说明。
我已经仔细阅读并理解，同意进行手术治疗。
疾病介绍和治疗建议：医生已经告知我患有疾病，需要进行手术治疗。
手术的目的包括进一步明确诊断、切除病灶、缓解症状等。
预期效果包括疾病诊断进一步明确、疾病进展获得控制、症状缓解等。
手术潜在风险和对策：医生已经告知我手术可能发生的潜在风险，包括麻醉并发症、术中、术后大出血、伤口并发症、脂肪、羊水栓塞、呼吸并发症、心脏病发症、尿路感染及肾衰、脑并发症、精神并发症、血栓性静脉炎等。
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
但我也理解医生会采取积极应对措施，以降低风险。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
最后，我已经充分理解手术的目的、预期效果、潜在风险和对策、特殊风险或主要高危因素的说明，并自愿签署此知情同意书。
患者知情同意书我已经接受了医生的详细解释，了解了即将进行的手术方式、可能的并发症和风险，以及其他可能的治疗方法。
我的医生已经回答了我所有关于手术的问题，我已经充分了解了手术的情况。
在手术过程中，我同意医生可以根据我的病情对预定的手术方式进行适当的调整。
我也理解，我的手术需要多位医生共同进行。
我知道手术的成功并非百分之百，但我仍然决定接受手术治疗。
同时，我授权医生对手术切除的病变器官、组织或标本进行必要的处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我已经完全理解手术的风险和可能的后果，并且自愿接受手术治疗。
我签名表示同意手术，并确认签名日期为年月日。
泌尿外科手术同意书
泌外术前谈话肾上腺肿瘤切除术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，恶变，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后高热，血压波动等肾上腺危象，危及生命.术后血压控制不满意.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.隐睾下降固定术(开放手术)1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停.2.术中术后大出血，危及生命.3 术后可能发生切口感染、全身感染或再出血.4.术中因睾丸位置过高，而精索长度不够，不能完全阴囊内,医师根据术中当时的进度情况改行输精管长袢睾丸下降固定/二期睾丸固定/微血管吻合术.(根据自己医院的水平而定)5.术中可能找不到睾丸，需延长切口进行后腹膜探查,但不排除先天性无睾丸症的可能.6.术中找到睾丸，但睾丸发育差，可能需要切除睾丸.7.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.8.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.对于术前未摸到隐睾的,应强调第5条,有腹腔镜的单位,可以考虑腹腔镜探察,根据术中所见,确定手术方案.对于年龄大的,强调切除睾丸的可能性.B 超引导下肾穿刺造瘘术前谈话1.麻醉意外及局麻药过敏.2.穿刺中、后心、脑、肺血管意外.3.穿刺中损伤邻近器官.4.穿刺中、后出血，需开放手术止血.5.穿刺后尿外渗.6.穿刺后发热、感染〔泌尿系感染、败血症、DIC 等〕.7.穿刺未成功.8.其它意外.输尿管U100 激光碎石术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中损伤邻近器官〔尿道，前列腺，膀胱，输尿管〕，如膀胱穿孔，输尿管穿孔.4.术中出血或炎症致视野不清晰，手术失败.5.术中脏器损伤，大出血转为开放手术.6.术中结石游走，结石不易碎致手术失败.7.尿道，输尿管狭窄致插管失败，放弃手术.8.术中可能放置双"J"管，需术后1－2 月内拔除.9.术后血尿，尿路感染.10.结石复发.11.下肢深静脉血栓形成.12.其他意外.膀胱全切回肠膀胱术术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.术中根据具体情况决定具体冶疗方案，如肿瘤外侵明显，膀胱不能切除，可能仅行探查术.3.术中出血休克，重者危及生命；术中因病灶与周围器官司粘连，界限不清，因手术切除病灶需要，可能需要伤及周围器官，需进行相应处置.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术中如切除膀胱残腔出血不止，可能用凡士林油纱填塞.6.术后静脉血栓形形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.7.术后ARDS，多器官衰竭，危及生命.8.术中输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待.9.术后出血，重者可能需二次手术止血.10.术后感染，如切口感染，肺内感染，重者可出现败血症、脓毒血症，术后ARDS，多器官衰竭，危及生命；切口延迟愈合；切口裂开，尿外渗，长期换药.11.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本手术不能阻止肿瘤在尿道残端复发，也不阻止已发生的转移.12.术后肠吻合口瘘，腹膜炎，需再次手术；术后肠瘘，长期不愈.13.术后输尿管-肠代膀胱吻合口瘘，尿外渗，长期不愈，重者需行肾造瘘术或适当治疗；术后上尿路梗阻，造成肾积水、结石形成，上尿路感染等，需要进行相应治疗.14.术后易发生反复的上尿路感染，甚至肾盂肾炎、肾萎缩.15.术后粘连性肠梗阻，重者需手术治疗.16.术后切口周及其以下，可出现感觉减退或异常，属手术后正常现象；可能有腹壁疝发生，重者需手术治疗；术后因从腹壁排尿，可造成生活不便.17.其它不可预见意外.PCNL 手术1.麻醉意外详见麻醉同意书.2.周围组织器官损伤、术中出血多，改为开放手术，有肾切除可能.3.穿刺不成功，须开放手术.4.结石残留，可能二次PCNL 或其他治疗.5.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.6.如果输血，则可能出现与输血相关的问题.7.术后继发出血，重者可能需二次手术止血.8.术后感染，切口愈合不良，尿瘘.9.术后心肺并发症，危及生命.10.其它不可预见意外.11.术后结石复发.前列腺癌术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，神经，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.术后勃起功能障碍.12.术后排尿困难，尿失禁.13.术后病理如证实分期超过B 期，则需给与内分泌治疗或放疗.14.其他意外.接受体外授精-胚胎移植术同意书体外授精-胚胎移植〔IVF-ET〕是一种高、新、尖的助孕技术，对接受此项治疗的患者来说，比较安全，没有明显的副作用.大多数患者均可顺利完成治疗过程.但超排卵、IVF-ET 过程中，个体差异较大，有时亦会出现以下情况：1.超排卵异常：〔1〕卵巢过度刺激综合症，严重者可能出现腹胀、腹水、胸水、少尿等情况，极严重者可出现心、肺、肾功能衰竭；〔2〕卵巢反应不良，极少卵泡发育、成熟，可能导致取卵失败，必要时可能取消本次治疗周期；2.取卵手术可能出现：对镇痛药物过敏、出血、感染、取不到卵子；3.卵子不受精或受精卵无卵裂，无胚胎移植；4.移植胚胎操作困难；5.丈夫精液属于少弱畸形精范围，须行卵浆内单精子显微注射〔ICSI〕授精.可能发生的后果：受精失败、受精后无卵裂、无胚胎移植、胎儿染色体异常、胎儿畸形、男性后代同样患少弱畸形精症等；6.丈夫患无精症或死精症，须行睾丸或附睾显微手术取精.手术可能失败，取不到精；7.IVF-ET术后常见合并症：多胎妊娠、流产、早产、宫外孕、妊高症、胎儿畸形等；8.IVF-ET 术后多胎妊娠〔≥3〕须行减胎术.手术可能发生出血、感染、流产、胎儿畸形、减胎失败须再次减胎等；腹腔镜肾囊肿削顶减压术1.麻醉意外.2.术中，术后心、脑、肺血管意外及其他重要脏器功能衰竭.3.术中损伤邻近器官，组织，血管，神经,造成术后功能障碍.4.术中大出血，危及生命.5.术中如粘连较重，出血较多，则改开放手术.6.二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿.7.术后出血，需要二次手术.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后囊肿复发.10.术后病理可能为恶性，需要再次手术或其他辅助治疗.11.下肢深静脉血栓形成，肺栓塞.12.术后出血、感染.13.其他意外.〔TUR-Bt〕术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.进镜失败，肿瘤侵及肌层，改为开放手术或其它适当治疗方案.3.术中膀胱穿孔，行开放手术.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术后卧床、动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.6.如果输血，则可能出现与输血相关的问题.7.术后出血，重者可能需二次手术止血.8.术后感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，危及生命.9.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本次手术不能阻止肿瘤复发和转移.10.术后尿道狭窄.11.术后尿失禁.12.术中水中毒，重者危及生命.13.术后心肺功能差，须入ICU.14.假设开放手术，尿瘘，切口不愈合.15.术后病理可能为良性或恶性.16.其它不可预见意外.膀胱全切回肠膀胱术术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.术中根据具体情况决定具体冶疗方案，如肿瘤外侵明显，膀胱不能切除，可能仅行探查术.3.术中出血休克，重者危及生命；术中因病灶与周围器官司粘连，界限不清，因手术切除病灶需要，可能需要伤及周围器官，需进行相应处置.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术中如切除膀胱残腔出血不止，可能用凡士林油纱填塞.6.术后静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.7.术后ARDS，多器官衰竭，危及生命.8.术中输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待.9.术后出血，重者可能需二次手术止血.10.术后感染，如切口感染，肺内感染，重者可出现败血症、脓毒血症，术后ARDS，多器官衰竭，危及生命；切口延迟愈合；切口裂开，尿外渗，长期换药.11.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本手术不能阻止肿瘤在尿道残端复发，也不阻止已发生的转移.12.术后肠吻合口瘘，腹膜炎，需再次手术；术后肠瘘，长期不愈.13.术后输尿管-肠代膀胱吻合口瘘，尿外渗，长期不愈，重者需行肾造瘘术或适当治疗；术后上尿路梗阻，造成肾积水、结石形成，上尿路感染等，需要进行相应治疗.14.术后易发生反复的上尿路感染，甚至肾盂肾炎、肾萎缩.15.术后粘连性肠梗阻，重者需手术治疗.16.术后切口周及其以下，可出现感觉减退或异常，属手术后正常现象；可能有腹壁疝发生，重者需手术治疗；术后因从腹壁排尿，可造成生活不便.17.其它不可预见意外. 腹腔镜肾癌根治术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心、脑、肺血管意外及其他重要脏器功能衰竭.3.术中损伤邻近器官，组织，血管，神经,造成术后功能障碍.4.术中大出血，危及生命.5.术中如粘连较重，出血较多，则改开放手术.6.二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿.7.术后出血，需要二次手术.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后肿瘤复发，转移.10.术后病理可能为良性.11.下肢深静脉血栓形成，肺栓塞.12.术后出血、感染.13.其他意外.开放性肾癌根治术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.经膀胱膀胱阴道瘘修补术：1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中术后大出血，危及生命.4.术中损伤邻近脏器〔主要是输尿管).5.术中假设发现瘘口距输尿管近，可能行输尿管移植.6.如瘘口较大或周围粘连多，无法别离，可能改变术式.7.术后瘘口生长不良，复发.8.术后切口感染，尿路感染.9.术后肺部感染，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.10.其他.阴茎假体植入术1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中术后大出血，危及生命.4.术中损伤邻近脏器〔主要是尿道).5.术后包皮水肿，皮肤坏死.6.术后疼痛，异物感.7.术后硅胶管扭曲不通或脱漏外泄等.8.机械故障，假体不产生功能，需要重新手术更换假体.9.术后阴茎头塌陷畸形，糜烂等.泌尿外科肿瘤病人术前谈话〔通用格式〕：1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.包皮环切术手术知情同意书术前注意事项：1.术前1天清洗会阴、阴径及阴囊，如能翻开包皮务必清洗包皮内板及龟头，清除包皮垢；2. 最好行会阴处备皮，即刮除会阴、阴茎及阴囊处的阴毛，3. 前一天休息好；术前4小时禁食禁饮；4.安排工作及生活，能争取至少3天的休息时间.术中注意事项：1.术中尽量放松，积极配合医生；2.询问术后医生联系方式，一旦出现意外及时联系；术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后三天尽量卧床休息，减少外因刺激〔包括憋尿、刺激性电视等〕，防止阴茎伤口出血；3.术后第3 天门诊换药；4.术后1月严禁性生活，防止阴茎伤口出血；5.有不适及时联系医生；6.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。
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四一六医院泌尿外科
开放性肾切除手术同意书
受术者姓名___________ 性别____ 年龄____科室_______ 床号____住院号_________
诊断_______________________________________________________________________
1. 麻醉意外(详见麻醉同意书及麻醉科术前交待)。
2．术中，术后心脑肺血管意外及其他重要脏器功能衰竭（少见）。
3．术中出血，危及生命，需输血，详见输血同意书。
4．术中发现肿瘤或病灶致肾脏无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式。
5．术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。
如损伤肠管，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命6．术后出血，保守治疗无效需要二次手术止血。
7．如为肾肿瘤，术后肿瘤复发，恶变，转移；术后需进一步治疗。
8．如为肾结核，术后需继续抗结核治疗，术后切口感染的发生率较高。
9．术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命
10. 术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长
期换药或者二次手术缝合。
11. 术后切口周围出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝，属术后常见现象。
12. 术后因卧床以及不能用力咳痰，可能出现肺部感染。
13. 术后卧床、动脉硬化及血液高凝等原因，有可能导致静脉血栓形成（下肢静
脉血栓、肺栓塞、脑梗塞等），引起相应的临床表现，重者可危及生命。
14. 术后病检为良性或恶性（与术前判断不一致）。
15. 其他不可预知的并发症。
我是患者本人或亲属，贵科医师已向我们详细交代了手术可能发生的意外及并发症，我经过慎重考虑，充分理解其含义，同意手术。
受术者或代理人签名_______________
与受术者关系_____________________
医师签名_____________________
时间：_________ 年___月___日____时____分
附则：1、无民事行为能力患者由其父母或其他近亲属签字；2、紧急情况需要手术者，如患者及家属无法签字，由主治及以上医师说明情况并签字（有单位、学校由法人签字）。