外科常见急危重症诊疗常规

外科常见急危重症诊疗常规

第一节心脏骤停

【病史采集】

1.心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状；

2.有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。

【检查】

1.必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；

2.心电图检查及进行心电监护。

【治疗原则】

1.院前急救（第一期复）

（1）畅通气道：输氧。

（2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。

（3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80?100次/分。每次按压和放松时间相等。

2.院急救措施（第二期复）

（1 ）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。

（2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺

素1mg静注，必要时每隔5?10分钟重复一次；多巴胺每分钟2?10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml 静滴。

（3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：

1 ）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200?360 焦耳。

2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。

3 ）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。

3.重症监护室处理（第三期复）

心搏恢复后可进入ICU 病房进行如下处理：

（1 ）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。

（2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用2?3 天仍不能拔除，应考虑气管切开。

（3）防治脑缺氧及脑水肿：

1）低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。

2）脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。

3）应用镇静剂。

4）促进脑细胞代药物：应用ATP、辅酶A,细胞色素C,谷氨酸钾

等。

(4)防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。

( 5)防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。

【疗效标准】

1.第一期复胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩》8kpa；达不到以上标准为无效。

2.第二期复有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。

3.第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。

第二节心律失常阵发性室上性心动过速

【病史采集】

1.常有既往多次发作病史。

2.突然发作，突然终止。

【检查】

1.神志、血压、脉博、心率、心律、心音。

2.心电图检查及心电监护。

【诊断】

1.心悸突然发作及突然终止病史；

2.根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压；

3.心律快而绝对规则；

4.心电图示：

(1)心率150?240次/分，节律绝对规则；

(2)QRS波形态基本同窦性；

( 3)逆行P 波。

【治疗原则】

1.院前急救措施刺激迷走神经：方法:

( 1 )用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；

(2)深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva 法) ；深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller 法) ；

(3)颈动脉窦按摩：先按摩右侧5?10秒，再按左侧，不可同时两侧按摩；

( 4)压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。

2.院急救治疗原则

( 1 )抗心律失常药物：

1）异搏定2.5?10mg+50%GS40,静脉缓慢注射；

2）普罗帕酮（心律平）1?2mg/kg静注；

3）普萘络尔（心得安）0.05 ?0.2mg/kg 静注；

4）胺碘酮：5?10mg/kg，缓慢静注（＞20分钟）。

（2）升压药：（高血压病人不宜使用）。

1）肾上腺素0.5?1mg稀释后静注；

2）甲氧胺10?20mg稀释后静注；

（3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。

（4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者。

（5）射频消融术。阵发性室性心动过速

【病史采集】

1.有无器质性心脏病史；

2.有无代紊乱、药物中毒、Q-T 间期延长综合征。

【检查】

1.检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律；

2.心电图检查及心电监护。

【诊断】

1.心悸、晕厥症状与原发病有关；

2.心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波（炮音）；

3.心电图：

（1）连续三个或以上的室性异位激动；

（2）心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐；

（3）QR皺群增宽（＞0.12s），有继发ST-T改变；

（4）房室分离；

（5）心室夺获，室性融和波。

【治疗原则】

1 ．院前急救措施：

（1 ）吸氧；

（2）平卧；

2 ．院治疗原则:

（1 ）直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流电复律，能量100?200J；

（2）药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，（a）利多卡因1 ?4mg/kg 静注；（b）普鲁卡因胺100mg每5分钟一次至w 1000mg（c）胺碘酮5?10mg/kg15?30分钟静注完；

（3）经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；

（4）射频消融术；

（5）预防再发：可服用Ia 类，Ic 类，Ib 类抗心律失常药。3．特殊类型室性心动过速治疗：

（1）尖端扭转型（Q-T 间期延长）：

1 ）对因治疗；

2）补充镁盐；

3)除去引起Q-T 间期延长的药物、诱因；

4)试用异丙肾上腺素；

5)临时心室起搏抑制室速。

4 ．由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：

(1)用阿托品，异丙肾上腺素；

(2)心室起搏纠正。心房纤颤

【病史采集】

1.询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史。

2.询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。

【检查】

1.呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏；

2.心电图检查。

【诊断】

1.心悸、乏力、焦虑；

2.或有心绞痛、晕厥、体循环障碍；

3.体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，低血压；

4. 心电图：

(1)P波消失；

(2)出现大小不等、形态各异、间隔不均的f波，频率350?600次/分；

(3)R-R间期绝对不等。

【治疗】

1.院前急救措施：吸氧；

2.院治疗原则:

( 1 )寻找病因，对因治疗；

(2)减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂，Ic类(心律平)，B -受体阻滞剂；

( 3)复律：

1)电复律：临床症状严重者电复律，能量为200J;预激合并房颤、心室率快者首选电复律；

2)药物：奎尼丁、乙胺碘呋酮；

3)射频消融术。

U、川度房室传导阻滞

【病史采集】

1.有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全；

2.有无Adams?Stokes 综合征病史。

【检查】

1.神志、血压、脉搏、心率、心律；

2.心电图检查及心电监护。

【诊断】

1.头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史；

2. A dams-Stokes综合片病史；

3.心室率缓慢；

4.心电图示：

(1)二度I型房室传导阻滞：

1)P —R间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波脱漏；

2)R —R间期逐渐缩短，直至P波受阻；

3)包含受阻P波的R- R间期小于两个P—P间期之和。

(2)二度U型房室传导阻滞：

1)有间歇受阻的P波和心室脱漏；

2)P?R间期恒定，可正常、可延长；

3)可伴有QRS波间期延长。

( 3)三度房室传导阻滞：

1)P波与QRSfe群无关；

2)心房速率较心室速率快；

3)QRS时限可正常或延长；

4)心室速率常小于40?60 次／min。

【治疗原则】

1.院前急救措拖：

( 1 )吸氧；

( 2)平卧。

2 ．院急救治疗原则：

(1)对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、B—受体阻滞剂等；纠正高血钾；

(2)药物：异丙肾上腺素：1mg加入5%葡萄糖500ml中静滴，控制心室率在60?70次/min ;但过量会导致室速、室颤；

1 )阿托品：口服0.3mg q4h 或1mg im q4h；

2)糖皮质激素：用于急性心肌炎，急性心梗等；

3)克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者；

4)安置心脏起搏器：二度U型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有Adams?Stokes 综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。

控制心律失常药物治疗的注意事项

一、警惕抗心律失常药物的副作用

1 ．对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能；

2．致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致；

3．与其它药物的相互作用：

( 1 )奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清浓度；

( 2)乙胺碘呋酮增加华法令抗凝作用；

(3)异搏定与B-阻滞剂合用产生严重心动过缓等。

4.其它各系统付作用；消化系统最多见，呼吸、血液、神经、分泌各个系统均有。

二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗

1.良性室性心律失常，预后较好，原则上不使用药物治疗，即使用也是症状性治疗；

2.恶性室性心律失常，必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作，必要时使用非药物治疗。

三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治

1.严格掌握用药指征；

2.对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速，无明显症状一般无需要采用药物治疗。对于去除诱因可消除的心律失常，也无需治疗；