高铁血红蛋白血症
发绀
发 绀（cyanosis）
南阳医专内科教研室
教学目标
1、掌握发绀的定义、常见病因及临床表现。 2、熟悉发绀的伴随症状。 3、了解发绀的发生机制及问诊要点。
发绀
指血液中还原血红蛋白绝对增多（超过50g/L 时） ，致使皮肤与粘膜呈现青紫色。
广义还指异常血红蛋白衍生物(高铁HB、硫化 HB)所致的皮肤粘膜青紫现象。
周围性发绀
闭塞性周围动脉粥样硬化足底重度紫绀
:
临床表现
中心性发绀
发绀部位
皮肤温度 按摩或加温 杵状指 动脉血氧饱和度
全身性
（皮肤、黏膜）
温暖 无变化 常有 降低
周围性发绀
肢体末稍 下垂部位 冷 消失 少围性发绀同时并存 多见于全心衰。
:
二、异常血红蛋白血症
由于血红蛋白结构异常，使部分红 细胞失去携氧能力。
（苯胺、硝基苯、亚硝酸盐、氯酸钾、次硝酸铋、磺胺类等 中毒）
肠源性发绀：食用含有大量亚硝酸盐的变质蔬菜或腌菜后， 经肠道吸收导致高铁血红蛋白血症，称为肠源性发绀，又叫 “肠源性青紫症”
备注：维生素C是还原剂 小剂量亚甲蓝可治疗高铁血红蛋白血症 大剂量亚甲蓝可导致高铁血红蛋白血症
2、硫化血红蛋白血症——血中硫化血红蛋 白含量达到5g/L时
皮肤较薄
色素较少
末梢部位
毛细血管丰富
舌、口唇、鼻尖、
颊部、甲床等
机制
●基本原因：血液中还原血红蛋白绝对含量增多
●当毛细血管血液的还原血红蛋白量超过50g/L时，皮肤粘膜 即可出现发绀
●血红蛋白有氧合血红蛋白和还原血红蛋白，前者鲜红色， 后者暗红色。
●备注：发绀是缺氧的表现，但缺氧不一定发绀。 如：严重贫血（HB<60g/L），即使严重缺氧，还原性HB也 达不到50g/L，也不会出现发绀；红细胞增多症，无论是否 缺氧，只要血液中还原HB增多达到50g/L，即可出现发绀。 是非判断题： 1、发绀一定是缺氧（） 2、缺氧一定有发绀（）
发绀评估1
＜50g/L 不出现发绀
正常毛细血管中脱氧血红蛋白平均浓度为 2.6g/dl
当脱氧血红蛋白升高到100 毫升/5克血液以 上时，血液就会变成暗紫红
静脉血因含脱氧血红蛋白多，所以呈现暗红 色，透过皮肤，就呈现青紫色。手臂上一条 一条的一般所称的“青筋”就是静脉。
（一）中心性发绀
PO2↓→发绀 1.肺性：通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行 气体交换使血液中脱氧血红蛋白增多。
发绀
Cyanosis
定义：
血液中还原（脱氧）血红蛋 白增多或血液中含有异常血红 蛋白衍生物增多所致皮肤、粘 膜出现广泛的青紫颜色。
部位：
以口唇、舌、口腔粘膜、鼻 尖、颊部、耳垂与指（趾）末 端等处最为明显。
病因与发生机制
＞50 g/L 一、还原血红蛋白增多症 出现发绀 周围血液脱氧血红蛋白绝对量
由于血红蛋白结构异常，使部 分红细胞失去携氧能力。
高铁血红蛋白 硫化血红蛋白来自> 30g/L> 5g/L
其颜色比还原血红蛋白更深。
1. 高铁血红蛋白血症
血红蛋白分子中的二价铁被三价铁 取代，失去与氧结合的能力>30g即可出 现发绀。
药物或化学中毒肠原性，伯氨喹林、 硝酸银、亚硝酸盐等。
急骤出现、暂时性，皮肤、口唇粘 膜、甲床呈明显紫绀，病情危重，氧疗 青紫不减少，静脉血呈深棕色，静脉注
如慢支、肺气肿、肺炎 2.心性：各种左到右的分流→肺动脉高压 →右到左的 分流。
分流量 > 心排出量的1/3时→发绀。 如先天性心脏病
▪ 中心性发绀的特点为全身性发绀，除四肢与颜 面外，亦可见于舌、口腔黏膜和躯干皮肤，发 绀部位皮肤温暖，常伴有杵状指及红细胞增多。
（二）周围性发绀
发绀心悸
临床表现
⑶混合性发绀： 中心性发绀和周围性发绀并存时称为
混合性发绀。 见于心功能不全时，因肺瘀血，血液
在肺内氧合不足，以及周围血流缓慢，血液 循环障碍所致。慢性肺源性心脏病出现呼吸 衰竭及右心衰竭时，亦表现为混合性发绀。
临床表现
2、血液中异常血红蛋白增多
⑴高铁血红蛋白血症：
血红蛋白分子中二价铁被三价铁代替时，形 成高铁血红蛋白，不能携带氧，当血液中的高铁血 红蛋白量达30g/L时，即可出现发绀。
过缓或SSS等，由于心率缓慢，舒张期延长，心室 充盈度增加，引起心脏搏动强而有力出现心悸，心 率突然减慢时明显。 ⑶其它心律失常：如期前收缩，房颤，病人可因心 脏突然跳动而感到心悸，也可因代偿间歇感到的突 然心脏停跳而出现心悸。
病因与临床表现
3心力衰竭 4、心脏神经官能症
由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并 无器质性病变，多见于青年女性 5β受体亢进综合征 6更年期综合征 7其他
阿托品、甲状腺片等
⑵病理性者见于下列情况：
①各种器质性心脏病引起的心室肥大，如高心病、 先心病、原发性心肌病等。 ②其他引起心脏搏出量增加疾病，如高热、甲亢、 贫血等。
病因与临床表现
2、心律失常 ⑴心动过速：如窦速、阵发性心动过速、房扑及快
速率房颤可引起。 ⑵心动过缓：第二、三度房室传导阻滞、窦性心动
能引起硫化血红蛋白血症，其先决条件是病人同时 有便秘，或服用硫化物，在肠道内形成大量硫化氢， 后者作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白，当其在 血中的含量达到5g/L时，即可出现发绀。
硫化血红蛋白一旦形成后，始终存在于体内， 直至红细胞破坏为止，故这种发绀持续时间长。
伴随症状
1、伴呼吸困难：常见于严重的心、肺疾病。 2、伴杵状指：主要见于发绀型先天性心脏病
血红蛋白病概述
血红蛋白病概述……血红蛋白病（hemoglobinopathy）是由于血红蛋白分子结构异常（异常血红蛋白病），或珠蛋白肽链合成速率异常（珠蛋白生成障碍性贫血，又称海洋性贫血）所引起的一组遗传性血液病。
临床可表现溶血性贫血、高铁血红蛋白血症或因血红蛋白氧亲和力增高或减低而引起组织缺氧或代偿性红细胞增多所致紫绀。
血红蛋白是一种结合蛋白，分子量64，000，由珠蛋白和血红素构成。
血红素由原卟啉与亚铁原子组成，每一个珠蛋白分子有二对肽链，一对是α链，由141个氨基酸残基构成，含较多组氨酸，其中α87位（即F8）组氨酸与血红素铁的结合，在运氧中具重要生理作用。
另一对是非α链，有β、γ、δ、ξ（结构与α链相似）及ε5种；后2种与α链、γ-链分别组成胚胎早期（妊娠3月以内）血红蛋白、HbGower-1（ζ2ε2）、HbGower-2（α2ε2）、HbPortland（ζ2γ2）。
β链含146个氨基酸残基、β93半胱氨酸易被氧化产生混合二硫化物及其它硫醚类物质，可降低血红蛋白稳定性。
δ链亦由146个氨基酸残基组成，仅10个氨基酸与β链不同。
由于δ链中第22位丙氨酸置换了β22谷氨酸，第116位精氨酸置换了β116组氨酸，因此δ链的正电荷大于β链，HbA2（α2δ2）等电点升高，电泳时靠近负极。
γ链虽由146个氨基酸组成，但与β链有39个氨基酸不同，且含有4个异亮氨酸，为α、β与δ链所缺如，因此可用分析异亮氨酸方法以测定HbF（α2γ2）含量。
正常人有二种γ链、Gr-r136为甘氨酸，Ar-r136为丙氨酸，说明控制γ链生物合成的基因位点不止一个。
初生时Gr与Ar的比例是3∶1，儿童和成人二者之比为2∶3。
每一条肽链和一个血红素连接，构成一个血红蛋白单体。
人类血红蛋白是由二对（4条）血红蛋白单体聚合而成的四聚体。
不同类型的血红蛋白珠蛋白结构略有不同，但血红素均相同。
血红蛋白的四级结构：由氨基酸顺序排列的肽链结构称为血红蛋白的一级结构。
医院三基考试基础医学-40
基础医学-40(总分：100.00，做题时间：90分钟)一、名词解释(总题数：7，分数：43.00)1.缺氧(hypoxia)（分数：6.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：()解析：缺氧(hypoxia)：当组织得不到充足的氧，或不能充分利用氧时，组织的代谢、功能、甚至形态结构均发生异常变化的病理过程称为缺氧。
2.低张性缺氧/低张性低氧血症(hypotonic hypoxia and hypoxernia)（分数：6.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：()解析：低张性缺氧/低张性低氧血症(hypotonic hypoxia and hypoxemia)：以：PaO 2降低为基本特征的缺氧，称为低张性缺氧。
低氧血症是指血氧含量降低，故低张性缺氧又称为低张性低氧血症。
3.血液性缺氧(hemic hypoxia)（分数：6.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：()解析：血液性缺氧(hemic hypoxia)：由于血红蛋白质或量改变，以致血液携带氧的能力降低或Hb结合的氧不易释放所引起组织供氧不足称为血液性缺氧而引起的缺氧称血液性缺氧。
4.循环性缺氧(circulatory hypoxia)（分数：6.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：()解析：循环性缺氧(circulatory hypoxia)：指组织血流量减少使组织供氧不足所引起的缺氧称为循环性缺氧，又称为低动力性缺氧。
内科主治辅导考点：中心性发绀
内科主治辅导考点：中心性发绀2017年内科主治辅导考点：中心性发绀导语：发绀是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀。
这种改变常发生在皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇，指(趾),甲床等。
此类发绀的特点表现为全身性、除四肢及颜面外，也累及躯干和黏膜的皮肤，但受累部位的皮肤是温暖的。
发绀的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致Sa02降低所致。
一般可分为：①肺性发绀：即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。
常见于各种严重的.呼吸系统疾病，如喉、气管、支气管的阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压等;②心性混合性发绀：由于异常通道分流，使部分静脉血未通过肺循环进行氧合作用而人体循环动脉，如分流量超过心输出量的1/3，即可出现发绀。
常见于发绀型先天性心脏病，如Fallot四联症、Eisenmenger综合征等。
分类：中心性发绀此类发绀的特点表现为全身性、除四肢及颜面外，也累及躯干和黏膜的皮肤，但受累部位的皮肤是温暖的。
发绀的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致Sa02降低所致。
一般可分为：①肺性发绀：即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。
常见于各种严重的呼吸系统疾病，如喉、气管、支气管的阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压等;②心性混合性发绀：由于异常通道分流，使部分静脉血未通过肺循环进行氧合作用而人体循环动脉，如分流量超过心输出量的1/3，即可出现发绀。
常见于发绀型先天性心脏病，如Fallot四联症、Eisenmenger综合征等。
周围性发绀此类发绀常由于周围循环血流障碍所致。
其特点表现在发绀常出现于肢体的末端与下垂部位。
这些部位的皮肤是冷的，但若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消退。
血红蛋白病
血红蛋白病遗传性血红蛋白异常包括珠蛋白结构异常即异常血红蛋白病（hemoglobinopathy）和珠蛋白肽链合成障碍两大类。
异常血红蛋白病血红蛋白由珠蛋白和血红素结合而成。
异常血红蛋白病是因为珠蛋白链氨基酸序列发生改变，导致其功能和理化性质异常的一组结构性血红蛋白病。
目前已发现近700 种变异型血红蛋白，其中绝大部分为单个氨基酸替代，很少一部分为双氨基酸替代、缺失、插入、融合及链延伸所致。
我国异常血红蛋白病的发病率约为0.29%，已发现70 余种变异型血红蛋白，分布于几十个民族。
大多数变异型血红蛋白不伴有功能异常，临床上也无症状。
异常血红蛋白病可根据功能特点或结构变化加以分类。
异常血红蛋白理化性质改变，可表现为溶解性降低形成聚集体（如血红蛋白S）、氧亲和力变化、形成不稳定血红蛋白或高铁血红蛋白等。
一、镰状细胞贫血（sickle cell anemia）本病主要见于非洲和非裔黑人。
血红蛋白S（HbS）的变异是β 链第6 位谷氨酸被缬氨酸替代，其遗传学基础是β 基因第6 编码子的胸腺嘧啶替换为腺嘌呤（即GTG→GAG）。
纯合子状态的患者红细胞内HbS 浓度高，HbS 的氧亲和力降低，脱氧HbS易于形成螺旋状多聚体，使红细胞变形为镰状，称为镰变（sickling）。
镰状细胞膜僵硬，变形性降低，造成以下病理现象或临床表现：①溶血：因镰变及切变力诱发红细胞在循环中破坏，造成血管内溶血。
镰状细胞被单核-巨噬细胞系统识别和捕获，造成血管外溶血。
患者在刚出生时，因血红蛋白F 比例高，镰变现象不明显，3～4 个月后才出现贫血及黄疸，6 个月后可见脾大。
②血管阻塞：镰状细胞变形性降低，粘度增加，在微循环内淤滞，造成血管阻塞及受累组织器官的功能障碍。
临床上血管阻塞有急性发作和慢性进展两种形式。
前者表现为急性发生的骨痛、胸痛和（或）腹痛，称为血管阻塞“危象”，常在病程中反复出现。
其他急性血管阻塞表现还有手足综合征和脑卒中等。
发绀的病因和发病机制
三、病因和临床表现
（一）血中还原血红蛋白增多
2、周围性发绀 （1）淤血性发绀: 体循环淤血
见于：
右心衰 缩窄性心包炎 局部静脉病变
血栓性静脉炎 下腔静脉阻塞综合征 下肢静脉曲张
周身末端发绀 局部发绀
三、病因和临床表现
（一）血中还原血红蛋白增多 2、周围性发绀 （2）缺血性发绀 ：周围组织血流灌注不足
二、发病机制
1、 Hb + O2 （暗红色）
PO2高（肺泡） PO2低（组织）
HbO2 （鲜红色）
Cap中Hb≥50g/L
2、高铁血红蛋白 硫化血红蛋白
发绀 缺氧
缺氧 发绀
咖啡色或青石板色
二、发病机制
• 正常：体循环 SaO2＞95% Hb≈7.5g/L
Cap Hb≈26g/L • 重度贫血（Hb＜60g/L）： SaO2
磺胺类进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜
三、病因和临床表现
（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物
1、高铁血红蛋白血症
• 发绀特点：
急、重
氧疗无效
静脉注射 亚甲蓝
硫代硫酸钠
发绀消退
大剂量Vc
• 肠源性发绀：大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜，引起的高铁血红 蛋白血症，出现发绀。
三、病因和临床表现
（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物 2、硫化血红蛋白血症
皮肤温度 按摩或加温
杵状指 红细胞数
温暖 无变化 常有 增多
冷 消失 少见 正常
动脉血氧饱和度
降低
正常
三、病因和临床表现
（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物
1、高铁血红蛋白血症 2、硫化血红蛋白血症
三、病因和临床表现
（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物
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入院时情况：无吸氧下呼吸不促，SPO2在35%-65%之间， 吸氧不能改善，监测血气 PO2 在 85-88mmHg，SaO2 98%， 乳酸不高，喂养耐受，无腹胀、呕吐，尿量正常，大 便呈胎粪样。 查体:神志清，全身皮肤较干燥，有脱屑，中度发绀， 呼吸平顺，双肺未见啰音，心律齐无杂音，腹软，肝 脾未及，肠鸣音正常，双下肢肌张力稍高。
青紫
定义
皮肤粘膜浅表毛细血管血液中的还原血 红蛋白增多（>5g/dl）或变性血红蛋白 增多（高铁血红蛋白含量超过血红蛋白 总量在15%）时，皮肤粘膜呈现青紫色。
分类
中心性青紫 周围性青紫 变性血红蛋白血症
中心性青紫
见于各种原因引起的肺通气、换气不良 及右向左分流的先天性心脏病。 青紫多均匀分布于全身皮肤、粘膜，皮 肤常温暖。 动脉氧分压及动脉血氧饱和度降低。
血红蛋白M病
常染色体显性遗传 由于珠蛋白分子结构异常导致MetHb还 原障碍，形成高铁血红蛋白血症 NADH-Cytb5R的活性正常。 多有家族史，较罕见，仅发现杂合子， 故高铁血红蛋白浓度一般不超过30%
获得性高铁血红蛋白血症
进食或接触具有强氧化作用的化学成分 或药物，正常Hb被氧化成高铁Hb 以进食亚硝酸盐中毒常见或其他含有芳 香胺及硝基化合物的物质如磺胺、非那 西丁、伯胺喹啉等（肠源性紫绀） 吸入NO
临床表现
发绀 缺氧 MetHb>10%即出现发绀（灰蓝色） MetHb＞30-40%则出现缺氧表现，如呼 吸困难、心率增快、三凹征，烦躁不安 等。 MetHb>60% 可出现精神症状，不及时 处理可发展为呼吸、循环衰竭死亡。
诊断
症状：发绀，不伴有心肺疾病，发绀与呼吸困 难不成比例，经氧疗而无效者。 MetHb测定： MetHb含量大于15%时，在 502～632nm之间，MetHb有特殊吸收光谱， 经加入几滴5%氰化钾溶液(氰化钾实验)后即见 消失，通过比色法可测定MetHb含量。 酶缺乏：NADH Cytb5R活性 血红蛋白异常：淀粉凝胶电泳
入院后检查：
全血常规:中性粒细胞比值 0.4837；血小板计数 278.9*10^9/L；血红蛋白浓度 188.6g/L；白细胞计数 10.87*10^9/L；HCT 0.53 心脏B超：卵圆孔未闭，大小：3.6mm，双向分流。 头颅CT：未见异常。 胸片未见异常 血红蛋白电泳：未见异常
高铁血红蛋白血症
临床上将高铁血红蛋白含量超过总血红蛋白的 1%，称为高铁血红蛋白血症 MetHb正常值:早产儿小于2.2%Hb总量；1岁以 内小于1.0%～1.5%Hb总量；1岁以后小于 1%Hb总量
分类：
遗传性高铁血红蛋白血症 1、NADH细胞色素b5还原酶缺乏 2、血红蛋白M病 获得性高铁血红蛋白血症
高铁血红蛋白血症
病例：
50床邓小辉B，2d，因“全身皮肤青紫2天”入院 G1P1,GA40+3周，出生体重3.1kg，羊水Ⅱ，脐带绕颈1 周 出生时出生后即发现皮肤青紫， Apgar 1 、 5 、 10 分钟 均为9分（肤色扣1分） 生后保暖、清理呼吸道、给氧等处理青紫无改善，无 气促、呼吸困难等
NADH细胞色素b5还原酶缺乏
22号染色体隐性遗传性疾病 I型：还原酶缺陷只限于红细胞内，耐受性好， 不影响寿命，临床仅有紫绀发生，常被忽视。 Ⅱ型： 机体所有细胞均有NADH-Cytb5R缺陷， 以持续性的、进行性的神经系统损害为特征， 临床表现除紫绀外，还有精神发育迟缓、小头 畸形、对称性手足徐动样的运动、斜视、角弓 反张和肌张力增高，多于幼年期夭折，鲜有活 至成年者。
周围性青紫
末梢循环血流缓慢，组织从毛细血管摄 取更多的氧，毛细血管含氧减少（还原 Hb>5g/dl） 常见于休克、心衰、寒冷等引起的末梢 循环不良的病人 青紫多发生在四肢末梢，皮肤冷。
变性血红蛋白血症
•血红蛋白 珠蛋白 卟啉 血红素 铁元素
ห้องสมุดไป่ตู้
正常铁元素为二价铁，血红蛋白变性时 为三价铁，失去携氧能力，当这种变性 的血红蛋白浓度大于15g/l时，即可引起 组织缺氧及皮肤、粘膜青紫。
高铁血红蛋白血症
高铁血红蛋白(MetHb)
MetHb是Hb中血红素基团的铁离子从二价铁被氧
化为三价铁的Hb衍生物，含净正电荷，易与阴
离子配体如CN-、F-及Cl-结合，而与O2几乎没
有亲合力，从而降低血液的携氧能力，造成功
能性的贫血和Hb氧合障碍。
RBC上具有一系列的酶或非酶促还原系统，保 证MetHb的还原能力远远超越Hb的氧化能力， 体内MetHb始终处于一定的平衡状态 MetHb还原系统： 1、NADH Cytb5R（占机体总还原能力的61%） 2、还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸 (NADPH)脱氢酶（占机体总还原能力的5%） 3、抗坏血酸、谷胱苷肽（16%、12%）
鉴别试验
抽出血液呈棕褐色，在空气中振荡，15 分钟不变红色，加入还原剂后即转为鲜 红色。
治疗
NADH-Cytb5R缺陷者量口服维生素C或核黄素 足以维持MetHb含量在5%以下去除病因 重症者（MetHb>40%)使美蓝1-2mg/kg iv， 无效时可选用高压氧、换血疗法或血液透析 HbM者治疗无效 获得性者应去除病因