【精品】脑梗塞病历
中医病历脑梗塞病历范文
中医病历脑梗塞病历范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]一、初诊日期。
[具体年月日]二、主诉。
右侧肢体突然没劲儿，说话也不利索，有[X]天了。
就像好好走着的路，突然右边的腿和胳膊就像被施了魔法一样，不听使唤了，说话呢，舌头也像打了结，想说的话半天吐不清楚，可把我急坏了。
三、现病史。
患者发病前身体还凑合，就是有点高血压，一直吃着降压药呢。
发病那天啊，啥特别的事儿也没干，就坐在那儿看会儿电视，突然就觉得右边的身子麻酥酥的，一开始没太在意，以为是压着了，可没一会儿就发现胳膊腿儿都开始没劲儿了。
想站起来走走，结果差点摔个跟头。
说话也开始不利索，家里人一看这情况，赶紧就把我送到医院来了。
这几天啊，右边的肢体还是没什么力气，活动起来特别费劲，就像拖着个沉重的沙袋一样。
吃饭都得家里人喂，这心里别提多难受了。
四、既往史。
患者有高血压病史大概[X]年了，平时血压控制得不是特别好，高的时候能到160/100mmHg呢，就像个调皮的小怪兽，时不时就冒个头。
偶尔还会觉得头晕乎乎的，不过吃了降压药就会好一点。
没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。
以前也没得过什么传染病，身体虽然有点小毛病，但总体还算过得去，没想到这次被这个脑梗塞给“偷袭”了。
五、过敏史。
没有发现对什么药物或者食物过敏的情况，吃啥都挺香的，也没因为过敏起过疹子或者喘不上气之类的。
六、体格检查。
1. 望诊。
患者面色有点晦暗，就像阴天的天空一样，没有什么光泽。
舌头伸出来一看，舌尖有点红，舌苔白腻，就像舌头上铺了一层薄薄的白霜。
整个人看起来精神不太好，右边的嘴角有点耷拉着，眼睛呢，虽然都能睁开，但是右边的眼睛好像比左边的稍微小一点，感觉有点没神。
2. 闻诊。
说话的时候声音有点低，而且含糊不清，就像嘴里含着个东西在说话一样。
身上也没有什么特殊的气味，呼吸倒是比较平稳，没有什么异味或者喘粗气的情况。
3. 问诊。
除了上面说的那些症状，患者说自己脑袋有点昏昏沉沉的，就像有一团棉花塞在里面。
脑梗病历模板范文
脑梗病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师之类的]住址：[详细住址]二、主诉。
患者就像个断了线的木偶，半边身子突然就不好使了，还晕乎乎的。
家属说大概是在[发病时间，精确到小时或者分钟更好，如果不知道就写个大概时间段]的时候，突然就发现他（她）左边（右边）的胳膊和腿都没力气了，就像被施了魔法一样，话也说不利索，就像嘴里含着个热土豆，嘟嘟囔囔的。
三、现病史。
患者之前身体还算凑合，虽然有点小毛病，像血压有时候会高一点，就像个调皮的小孩，忽高忽低的，不过吃点药也能控制住。
平常还喜欢抽个烟，一天能整[X]根呢，就像烟是他（她）的亲密伙伴一样。
喝酒也没少喝，时不时就来上几杯。
发病之前也没什么特别的，就和平常一样，吃饭、溜达，没受啥外伤，也没感冒发烧啥的。
突然就这么发病了，把一家人都吓了个够呛。
发病以后这半边身子越来越没劲儿，头晕得就像坐在旋转木马上，停不下来。
说话那叫一个费劲，家人听了半天才明白个大概意思。
没有大小便失禁啥的，不过这心里头可害怕极了。
四、既往史。
高血压病史：有个几年了，最高的时候血压能飙到[具体血压数值]，就像个小火山要喷发一样。
一直在吃[降压药名称]，但是有时候一不注意，像吃咸了或者生气了，血压就又不听话了。
糖尿病史：血糖也不太稳定，得了有[X]年了。
甜的东西虽然想吃，但是也得忍着，每天还得扎手指测血糖，就像被小针针天天折磨一样。
吃着[降糖药名称或者胰岛素情况]。
心脏病史：心脏也有点小问题，偶尔会心慌慌的，像有只小兔子在里面乱跳。
做过检查，说是有点[具体心脏病诊断，如冠心病之类的]，不过也没太严重的发作过。
没有啥传染病史，也没做过啥大手术，就是身体里这些小毛病，就像一群小蚂蚁，时不时地来捣捣乱。
五、个人史。
患者打小就生活在[出生地]，后来到[长期居住地]工作生活。
烟龄得有[X]年了，酒龄也不短，白酒能喝个[X]两，啤酒能喝[X]瓶，这烟酒就像他（她）生活里的调料，虽然知道对身体不好，但是也没太舍得戒掉。
急性脑梗病历范文
急性脑梗病历范文# 急性脑梗病历。
一、基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
职业：退休工人。
二、主诉。
早上起来突然觉得左边身子麻得厉害，像有好多小蚂蚁在爬，左边的胳膊和腿都不太听使唤了，嘴角还歪歪着，说话也不利索，就像嘴里含着个热汤圆似的，含糊不清。
家属一看这情况，赶紧就把他送到咱医院来了，从发病到入院也就三个多小时。
三、现病史。
四、既往史。
高血压病史：大概有10来年了，最高的时候血压能达到160/100mmHg，一直规律吃着降压药，血压控制得还算平稳，平时就在130 140/80 90mmHg之间晃悠。
吸烟史：年轻的时候就开始抽烟了，烟龄得有40多年了，一天能抽个半包左右，戒过几次，但是都没成功。
饮酒史：偶尔喝点小酒，喝得也不多，就是每天晚饭的时候喝个一两左右的白酒。
五、家族史。
他父亲以前也是高血压，后来因为脑出血去世的。
家里其他人没有类似脑梗或者神经系统疾病的病史。
六、体格检查。
生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。
一般状况：神志清楚，但是精神有点紧张，左边脸明显比右边脸耷拉着，左眼闭不太严实，左侧鼻唇沟变浅，就像那脸被人轻轻拉向右边了一样。
神经系统检查。
肢体运动：左边上肢肌力3级，就是能抬起来，但是不能抵抗啥阻力；左边下肢肌力2级，只能在床上平移，抬离床面都有点费劲。
右侧肢体肌力正常，都是5级，能正常活动，力气也足。
感觉检查：左侧肢体浅感觉减退，用棉棒轻轻划左边胳膊和腿的时候，感觉就没有右边那么灵敏，就像隔着层东西似的。
反射检查：左侧腱反射减弱，右侧腱反射正常。
双侧病理反射未引出。
七、辅助检查。
头颅CT：入院后立马做了个头颅CT，结果显示右侧基底节区有低密度影，考虑急性脑梗死，但是没有看到明显的脑出血情况。
这就像是在大脑的这个小区域里，突然有一部分细胞“偷懒”不工作了，变成了一片“小迷糊”区域。
血液检查。
血常规：白细胞计数正常，没有提示感染啥的。
脑梗塞病历范文
脑梗塞病历范文病历。
姓名，王小明性别，男年龄，58岁职业，退休住址，XX市XX区XX街XX号住院号，XXXXXX 入院日期，XXXX 年XX月XX日。
主诉，右侧肢体无力、言语不清3小时。
现病史，患者于3小时前突然出现右侧肢体无力、言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显诱因。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
入院前未服用任何药物。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史，否认吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，生理反射存在，病理反射阳性。
右侧肢体肌力Ⅱ级，生理反射存在，病理反射阳性。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。
辅助检查，头颅CT示右侧脑梗塞。
诊断，右侧脑梗塞。
处理过程，患者入院后立即予以脑血管扩张药物和抗凝治疗，同时给予脑保护治疗，加强对患者的护理和观察。
在治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
患者病情逐渐好转，右侧肢体无力明显减轻，言语也逐渐清晰。
出院情况，患者病情稳定，右侧肢体无力减轻，言语清晰，生活自理能力恢复。
出院后继续口服抗凝药物和脑血管扩张药物，定期复查头颅CT，遵医嘱定期复诊。
出院医嘱，1. 定期服用抗凝药物和脑血管扩张药物，按时复查头颅CT。
2. 保持心情舒畅，避免情绪激动。
3. 合理膳食，避免高脂、高糖食物。
4. 保持适量运动，避免长时间卧床。
5. 定期复诊，密切观察病情变化。
医生签名，XX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，仅供医务人员参考。
脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[年/月/日]，[上午/下午/晚上][具体时间]三、主诉。
哟，大夫啊，我这左边身子啊，突然就不得劲儿了。
就好像有小蚂蚁在爬似的，麻酥酥的，使不上劲儿呢，从今天早上[具体时间]开始的，到现在也没好，可把我急坏了。
四、现病史。
1. 发病情况。
我今天早上起来还好好的呢，像往常一样准备吃早饭，正端着碗呢，突然就感觉左手有点不对劲，筷子差点没拿住。
一开始我还没当回事儿，以为就是睡觉压着了，可过了一会儿，这麻劲儿啊，就顺着胳膊往上爬，左边的腿也开始发软。
我想站起来走走看，好家伙，差点没摔倒，就像踩在棉花上似的。
2. 症状发展。
这症状啊，就这么一直持续着，没见好，还越来越严重了。
现在我左边的脸感觉也有点僵，说话都有点不利索了，就像嘴里含着个核桃似的。
我这心里就犯嘀咕了，觉得大事不妙，赶紧就来医院了。
3. 相关因素。
我平时吧，就爱抽烟，一天能抽个[X]根烟呢，我老伴儿老说我，我也没当回事儿。
酒呢，也偶尔喝两口。
饮食上呢，就爱吃肉，尤其是那种肥肥的肉，觉得香。
我知道这可能不太健康，但是这么多年的习惯了，改也不好改。
最近这几天也没干啥特别的事儿，就是晚上睡觉的时候老是做梦，睡不踏实。
五、既往史。
1. 疾病史。
我以前啊，血压有点高，但是我也没规律吃药，想起来就吃一片，想不起来就算了。
血脂好像也有点高，不过我没太在意。
还有啊，我这心脏有时候也会突然跳得很快，就像揣了只小兔子似的，但是过一会儿就好了，也没去医院专门看过。
2. 手术史。
我年轻的时候因为阑尾炎做过一次手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还挺好的。
3. 过敏史。
我对青霉素过敏，上次生病打针的时候，刚打进去一点，我就浑身起红疙瘩，可吓人了，从那以后我就再也不敢用青霉素了。
六、家族史。
我爸以前有高血压，后来因为脑溢血走了。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗塞后遗症病历模板范文
脑梗塞后遗症病历模板范文# 脑梗塞后遗症病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[之前的工作，例如退休工人/教师等]5. 住址：[详细居住地址]二、主诉。
“大夫啊，我之前得了脑梗塞，现在这身体啊，就像个破机器似的，好多地方都不好使了。
”患者愁眉苦脸地说道。
主要表现为左侧肢体活动不灵活，说话也有点含糊不清，记忆力也大不如前了，这日子过得可真闹心。
三、现病史。
患者于[发病日期]突发脑梗塞，当时就感觉右边身子突然没劲儿了，话也说不利索，脑袋还晕乎乎的。
家里人发现后，赶紧给送到了咱们医院。
当时做了一堆检查，像脑部CT啥的，就确诊是脑梗塞了。
在医院里经过一段时间的治疗，命算是保住了，但是留下了这些后遗症。
从发病到现在，左侧肢体就一直不利索。
刚开始的时候，胳膊腿儿就像不是自己的似的，完全动不了。
经过康复训练，现在能稍微抬一抬胳膊、挪一挪腿儿了，可还是很费劲。
说话呢，就像嘴里含着个热馒头似的，呜呜啦啦的，别人有时候得听好几遍才能明白啥意思。
记忆力那叫一个差，刚说过的事儿，转头就忘，有时候连自己吃过饭没有都不记得。
这日常生活可受影响了，穿衣服得费好大劲儿，吃饭还老是洒得到处都是。
四、既往史。
患者以前身体就不是特别好，血压一直有点高，就像个调皮的小鬼，时不时地往上蹿。
平时也不太注意，降压药也是想起来就吃，想不起来就不吃。
还抽烟呢，一天能抽个半包，烟瘾就像个甩不掉的小尾巴。
偶尔也喝点小酒，酒量不大，但是也没少喝。
没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。
不过以前也因为感冒啥的住过几次小医院，都是打打针、吃吃药就好了，不像这次脑梗塞这么严重，简直像个大恶魔缠上了自己。
五、家族史。
家里老人有高血压的病史，他爸爸就是因为高血压引发的并发症去世的。
他觉得自己可能也遗传了这个“坏毛病”，但是以前没当回事儿，现在后悔得肠子都青了。
家里其他人倒没有得过脑梗塞的，他现在就担心自己这个病会不会也影响到家里人，整天忧心忡忡的。
脑梗塞恢复期病历模板范文
脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[退休/在职（具体工作）]5. 住址：[详细地址]二、主诉。
脑梗塞发病后[具体时长]，处于恢复期，目前仍存在[如肢体活动不利、言语不清等主要症状]，希望进一步康复治疗。
三、现病史。
患者于[发病日期]，突然出现[如左侧肢体无力、言语含糊不清、口角歪斜等症状]，家人发现后紧急送至[医院名称]，当时行头颅CT检查提示脑梗塞（具体部位），急诊给予[相应治疗措施，如溶栓、改善循环等]。
经过住院治疗一段时间后，病情稳定出院。
出院至今已处于恢复期，现在的情况呢，左侧肢体还是不太听使唤，就像个调皮的小孩，你让它往东它偏往西。
走路的时候一瘸一拐的，得有人在旁边扶着，不然就像个不倒翁似的，晃悠晃悠随时可能摔倒。
说话也还是有点大舌头，想说的话在嘴里打转转，就是不能顺溜地说出来，像嘴里含了个热汤圆似的。
四、既往史。
1. 患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达到[具体数值]，平时口服[降压药名称]，血压控制情况[较好/一般/较差]。
2. 糖尿病病史[X]年，一直使用[降糖治疗方案，如口服降糖药或胰岛素]，血糖波动在[大概范围]。
3. 否认心脏病、肝炎、结核等其他重大疾病病史。
五、个人史。
1. 吸烟史：患者有吸烟的习惯，每天大概抽[X]支烟，已经抽了[X]年了，就像跟烟有了多年的“铁哥们”关系，怎么劝都很难戒掉。
2. 饮酒史：偶尔饮酒，每次喝[大概量，如白酒X两或者啤酒X瓶]。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲患糖尿病，好像疾病也有家族遗传这个“小团伙”似的。
否认家族中有遗传性脑血管疾病病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，正常得像个听话的乖宝宝。
脉搏：[具体数值]次/分，节律整齐，就像有节奏的小鼓点。
呼吸：[具体数值]次/分，平稳得像风平浪静的湖面。
血压：[具体数值]mmHg，虽然吃着降压药，但还是得时刻关注这个调皮的数值。
脑梗塞大病历
脑梗塞大病历病历编号：*****病例基本信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：****年**月**日初诊医生：***主诉：患者主诉头痛、晕眩、口眼歪斜、肢体无力、语言不清，两天前发病，逐渐加重。
既往史：1. 高血压病史，长期未规律服药。
2. 高血脂病史，未定期检查。
3. 糖尿病病史，药物控制不理想。
体格检查：一般状况：患者神志不清，面色苍白。
神经系统检查：1. 意识：昏迷状态，无法与医生沟通。
2. 眼球：- 口眼偏斜，偏向左侧。
- 双眼正常对光反应。
3. 运动功能：- 右侧肢体无力，无法主动活动。
- 双侧肌张力正常。
4. 感觉功能：- 无明显异常。
辅助检查：1. 完全血细胞计数：白细胞计数正常。
2. 血液生化指标：- 血糖：高于正常范围。
- 血脂：高于正常范围。
- 肾功能：正常。
- 肝功能：正常。
- 炎症指标：C反应蛋白正常。
3. 头颅MRI：显示左侧中大脑动脉脑梗塞。
诊断：1. 脑梗塞：左侧中大脑动脉梗塞。
2. 高血压、高血脂、糖尿病。
治疗方案：1. 维持生命体征稳定。
2. 抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。
3. 脑保护治疗：降低颅内压，卧床休息，脱水治疗，吸氧。
4. 康复治疗：积极物理治疗、康复训练。
随访计划：1. 定期复查头颅MRI，评估病情恢复情况。
2. 控制高血压、高血脂、糖尿病，规律服药。
3. 推荐进行康复训练，包括物理治疗和语言训练。
备注：脑梗塞是一种严重的疾病，需要采取积极的治疗措施并进行综合管理，以促进患者的康复和功能恢复。
患者应定期复查和遵循医生的治疗建议。
实用模板-1-1-脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
哎，大夫啊，我这左边身子啊，突然就不得劲儿了，就好像不是自己的似的。
从昨天下午[具体时间]开始的，一开始还以为是累着了呢，休息了一下也没见好，今天感觉更严重了，走路都有点晃悠，所以就赶紧来看看了。
三、现病史。
我平常身体还可以啊，就是有点高血压，吃着降压药呢。
血压高了有个[X]年了，一直控制得还凑合。
昨天下午啊，我正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉左边胳膊和腿发软，拿东西都拿不稳，就像有个小蚂蚁在里面爬，麻麻的。
当时我就想，是不是坐久了，就起来活动了一下，可是这个感觉不但没消失，还越来越明显了。
到了晚上，左边的脸也有点木，就像打了麻药似的，吃饭的时候都觉得左边腮帮子不得劲，咬东西都没力气。
今天早上起来啊，更糟糕了，走路的时候左腿都有点拖，感觉像被什么东西拽着似的。
这可把我吓坏了，赶紧让孩子带我来医院了。
这期间啊，没有头痛，也没有恶心、呕吐啥的，就是左边身子不听使唤了。
四、既往史。
我刚刚也说了，有高血压病史，最高的时候血压能到[具体血压数值]，一直吃着[降压药名称]，每天[具体剂量]。
血糖、血脂之前查过，有点偏高，但也没太在意。
没有心脏病史，没得过啥传染病，也没做过手术，就是年轻的时候摔过一跤，把腿磕破了，不过那都是老早的事儿了，早都好了。
五、个人史。
我烟龄可有年头了，抽了差不多[X]年了，每天得抽个[X]根烟。
酒也喝，不过喝得不多，就是偶尔和朋友聚聚的时候喝上一两杯白酒。
饮食方面，比较喜欢吃咸的和油腻的东西，像红烧肉啊、咸菜啥的，我老伴儿总说我吃这些不好，我还不听，这下好了。
平常也不怎么运动，就爱坐在家里看看电视、下下棋啥的。
六、家族史。
我家里啊，我爸有高血压，我妈倒是身体还不错。
我有个哥哥，他也是血压有点高，不过还没我这么严重。
其他的亲戚也没听说有啥特别严重的病。
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【精品】脑梗塞病历
概况：30岁男性，群阴性病史，高血压病史，脑梗塞病史，2017年7月22日入院，
拟诊为脑梗塞。
主诉：患者于7月19日早晨口嗜睡，下午忽然出现言语不清，动作不灵敏，右侧肢
体肌力减弱。
现病史：7月22日入院时，患者神志清楚，定向和记忆正常。
患者右侧上肢肌力3级，其余正常，右下肢大小反射正常，左右侧反射增强，言语表达及理解有障碍，行为正常。
床旁体检：颈总动脉双侧弹性充盈，胸部无异常体征，心率80次/分，节律齐，呼吸频率20次/分，节律"齐，肝脏贴于右肋，肾脏未及体检，神经系统检查：右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力4级，肌张力差，右下肢比左侧缩短3cm，右侧痿性，行为正常，但言语表
达及理解有障碍。
实验室检查：血常规化验结果：白细胞计数7.5*10^9/L，中性粒细胞百分比82.6%，
血小板计数2.1*10^9/L。
血生化：空腹血糖4.7mmol/L，总蛋白61.3g/L，尿素
4.4mmol/L，肌酐44.7mmol/L，血清乙肝表面抗原和电泳性抗体阴性。
影像学检查：CT显示（24小时），颈内动脉轻度狭窄，不规则增粗，产状多发，信
号强化。
诊断：急性脑梗死，右侧缺血性半球梗死，继发颈内动脉冠状动脉病变。
治疗：抗血小板治疗，血糖控制，心肌保护，补充叶酸维生素，精神调节等。
评估：患者脑梗死后，口语和行为基本正常，右肢痿性即肌力明显减弱，治疗后肌力
及控制有所改善，但仍有萎缩和畏寒症状存在。
结论：30岁男性，经检查确认患者患有急性右侧缺血性半球梗死，继发颈内动脉冠状动脉病变；患者目前已经实施了抗血小板治疗、血糖控制、心肌保护、叶酸维生素补充、
精神调节等治疗，情况仍在持续改善当中。