Paget-Schroetter综合征的诊疗进展

Paget-Schroetter综合征的诊疗进展 摘要 Paget-Schroetter综合征 （Paget-Schroetter syndrome，PSS）即原发性锁骨下－腋静脉血栓形成，又名“受挫性”血栓形成（effort thrombosis）[1]。上肢深静脉血栓形成在所有深静脉血栓事件中约占2%～14%，而Paget-Schroetter综合征的发病率远低于此[2]。研究推测其年发病率约为2.03/10万人[3]。患者以青壮年居多，平均发病年龄约30岁，男女比例约为2:1。右侧锁骨下静脉受累较常见，可能和人群中多数惯用右手相关。60%～80%的患者和上肢过度运动有关，比如在高尔夫、棒球、网球和游泳等运动员，以及水暖工、电工和体力劳动者等职业人群中，发病率较高[4]。

一、病因学和病理生理学 1.内皮损伤反应学说：锁骨下静脉一般走行于锁骨以及第一前肋骨之间的间隙（图1）。在上肢活动过程中，该间隙变窄，压迫锁骨下静脉[5]。如果这种压迫频繁作用于锁骨下静脉，易导致血管内皮损伤，激活内源性凝血途径，释放炎症因子，诱导血小板聚集，从而诱发血栓形成[6]。 2.解剖变异学说：部分患者可能存在胸廓出口区的解剖变异，如颈肋肌、前斜角肌或锁骨下肌腱肥大，造成肋锁间隙狭窄，压迫血管。因此，有学者认为Paget-Schroetter综合征可视为静脉性胸廓出口综合征[7]。 3.慢性炎症学说：有学者在进行解压手术时发现，部分患者锁骨下静脉周围疏松结缔组织被纤维瘢痕所取代[5,8]。他们分析认为，锁骨下静脉的慢性压迫和内皮损伤，引起血管周围的慢性炎症和结缔组织纤维化，导致血管内膜增厚以及周围粘连固定，锁骨下静脉失去在肋锁间隙内的活动度，同时纤维瘢痕对血管的牵拉撕扯作用，进一步增加血管内皮受损的风险[5,8]。反复的血栓形成使慢性炎症和纤维化反复出现，形成炎症、纤维化、内皮损伤和血栓形成的恶性循环。 图1 锁骨下静脉走行于第一前肋和锁骨之间的间隙（肋锁间隙） 二、诊断 PSS的诊断通常需结合临床表现、实验室检查和影像学检查结果[9]。 1.临床表现：PSS典型的临床表现为患肢青紫、肿胀、浅静脉怒张和疼痛等[10]，部分患者甚至首发呼吸困难、剧烈胸痛、咳嗽、咯血等肺栓塞症状[11]。 2.实验室检查：有一项前瞻性研究针对疑似上肢深静脉血栓形成患者，通过正常范围内的临床评分和血浆D-二聚体水平，不借助超声检查，排除上肢深静脉血栓形成的可疑诊断[12]。虽然血浆D-二聚体水平可反映血栓形成倾向，但其特异性较低，在炎症、妊娠或肿瘤等情况下亦可升高[13]。因此，血浆D-二聚体检测单独或联合其他手段仅用于PSS的排除诊断。 图2 Paget-Schroetter综合征的DSA表现 2A:上肢解剖位示锁骨下静脉回流通畅；2B：上肢外展位示锁骨下静脉远心端对比剂滞留，提示锁骨下静脉受压 3.影像学检查 （1）彩色超声多普勒：超声筛查上肢深静脉血栓形成的敏感度达到78%～100%，特异度达到82%～100%[14]。虽然有较高的敏感度和特异度，但超声检查也存在明显的缺点，如无法完整连续地显示血管和穿透骨骼对血管的遮挡等，且检查结果很大程度上取决于检查者的水平和主观判断。尽管存在上述不足，美国放射学会仍推荐超声为上肢深静脉血栓形成的首选筛查方法[15]。 （2）螺旋CT（CTV）以及磁共振血管成像（MRV）：CTV和MRV这两种成像技术诊断PSS的优势在于可以清晰地显示锁骨下静脉与周围组织、肋锁间隙的相对解剖关系，间接显示侧支循环以及急性血栓导致的炎症反应，帮助制定治疗计划，以及决定是否需要进行进一步的有创检查[16]。 （3）数字减影血管造影（DSA）：DSA可以清楚地显示血栓形成范围，静脉瓣膜的功能有无受损、有无静脉外压性改变以及侧支循环（图2）。造影需取上肢外展位和内收位，评估锁骨下静脉在伴和不伴压迫情况下的狭窄程度。随着CTV和MRV成像技术的发展，图像重建技术能够部分拟真血管造影，但DSA依旧是PSS诊断的“金标准”[14,16]。 三、治疗 PSS的治疗原则主要是在病程急性期（＜14 d）内及时清除血栓，预防血栓复发和并发症。血栓清除后，部分患者需要接受病因治疗，如第一前肋切除术、锁骨下静脉血管成形术或复合手术等[17-18]。 1.急性期血栓清除 血栓清除治疗方案包括：单纯抗凝治疗、导管接触性溶栓和机械血栓清除术等[18]。 （1）单纯抗凝治疗：单纯抗凝是静脉血栓栓塞症的基础治疗，但对于PSS，如果血管压迫因素未解除，患者从抗凝治疗中获益有限。在急性期未能及时清除血栓，有22%～27%的概率发展成血栓形成后综合征（post－thrombosis syndrome，PTS）[19]。因此，有指南推荐在PSS血栓急性期内进行外科或介入血栓清除治疗[20]。 （2）导管接触性溶栓（Catheter-directed thrombolysis,CDT）：与下肢深静脉血栓形成治疗类似[21-22]，CDT治疗相比系统溶栓的优势在于更少的溶栓药物用量，更低的大出血事件发生率以及更快的血栓清除速度。一系列研究指出即使在儿童深静脉血栓形成患者中，经导管输注重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）0.01～0.02 mg/kg·h也是相对安全、有效的治疗方案，大出血事件发生概率在2%～3%之间[23-25]。溶栓药物的选择和给药速度目前尚没有统一标准，很大程度上取决于当地专家共识和指南推荐。 （3）药物-机械偶联血栓清除术（pharmacomechanical thrombectomy，PMT）：早在10年前就有研究将Trellis-8以及Angiojet血栓清除装置用于治疗PSS[26]。而今，所使用的器械除了Trellis-8和Angiojet系统，还包括Helix[27]和EKOS[28]等装置，但仍缺乏大型随机对照试验的证据支持。根据现有的经验，PMT相比CDT在减少血栓负荷方面的效果更优，理论上有更高的安全性[29]。近期研究表明，在PSS的治疗中，PMT有接近95%的技术成功率，相比CDT有更低的大出血事件风险以及更好的成本效益[30]。以常用的器械Angiojet流变血栓清除装置为例，系列研究推荐r-tPA以0.1～0.3 mg/kg的剂量（最大剂量10 mg）进行PMT，术后可继续予CDT治疗，优势在于明显缩短住院时间和减少溶栓药物使用总剂量[23-25]。 2.血管成形术 早期研究[31]表明，在外科解压之前进行血管成形术，无论是否植入锁骨下静脉支架，都有比较高的失败率。因为在血管成形术操作过程中，可能损伤血管内皮，而压迫因素未解除易诱发血栓再次形成。同时，肋锁间隙的持续压迫可能导致支架移位、变形甚至折断，进一步影响静脉通畅，血栓再形成概率接近40%。但近期研究[32-33]对于解压术后锁骨下静脉管腔狭窄（＞50%）放置激光雕刻镍钛合金支架，取得90%以上的一期通畅率。当前，锁骨下静脉支架放置与否，不同研究意见不一，有支持者指出即使放置支架也有良好的一期通畅率[8]，而反对者认为存在较高的并发症发生率[34]。 3.复合手术 随着诊疗观念不断更新，有研究将复合手术的概念引入PSS治疗[34]。在急性血栓形成期，通过CDT或更为积极的PMT清除血栓，或通过Fogarty导管开放手术切开取栓。之后针对解剖因素进行外科解压术。而对于术后残余的管腔狭窄，可以选择外科的膨体聚四氟乙烯（ePTFE）人工血管旁路术或补片成形术等，也可以术中结合血管成形术[8]。 4.并发症的预防和介入治疗 虽然PSS发生肺栓塞的概率较下肢深静脉血栓事件低，但一旦发生，症状较重，死亡率较高[35]。目前，尚无随机对照试验研究证据支持上腔静脉滤器在PSS中预防致命性肺栓塞的价值，有研究将其应用于部分溶栓或抗凝存在禁忌证的患者[18]。从下肢深静脉血栓形成放置滤器预防致命性肺栓塞的经验来看，上腔静脉滤器也存在着移位、折断、变形、血管穿孔的可能[36-37]。与下腔静脉相比，上腔静脉较短，周围解剖关系复杂，放置滤器难度大，易出现包括心包填塞、主动脉穿孔和血气胸等严重并发症，滤器相关并发症死亡率高达43.1%[35]。 四、展望 目前依旧缺乏大型随机对照试验提供高质量证据指导PSS的诊断和治疗。针对该病的介入治疗策略，很大程度上参考下肢深静脉血栓相关的随机对照试验证据。虽然仍存在争议，但已发展到介入治疗和外科手术相结合的时期。对于确诊PSS的病例，首先进行CDT或更为积极的PMT减轻血栓负荷，之后针对解剖因素行外科解压术如第一前肋骨切除术、前斜角肌切除术等。若术后血管腔仍存在残余狭窄（＞50%），可行外科血管旁路术或介入血管成形术[17-18]。当前存在的争议主要围绕以下两点：（1）是否需要行外科解压术；（2）解压术后残余狭窄行血管成形术，可否植入锁骨下静脉支架。对于第一个问题，有研究指出：外科解压术存在血气胸、神经或大血管损伤等并发症风险，不同研究所得到的远期效果不同，仅部分患者（约40%）需接受外科解压术[17]。现今，伴随介入材料学的发展，新型球囊、新型支架在介入治疗方面的价值逐渐体现。当前有研究将Supera新型自膨式编织镍钛合金支架应用于股腘动脉等跨关节处病变，结果提示该支架有良好的抗折性[38]。虽然目前编织支架暂时无法应用于静脉系统，但随着研究的进展，可能出现抗折性和径向支撑力适用于静脉系统的新型编织支架。根据现有的研究结果，有理由相信此类编织支架良好的抗折性和径向支撑力在治疗PSS方面，有应用于跨肋锁间隙处狭窄病变的前景。相比激光雕刻支架，可能有更好的临床结果，甚至可部分替代外科解压术在PSS中的治疗地位。 转载声明：版权申明【本微信所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理】 >>>> 来源：中华介入放射学电子杂志