下肢深静脉血栓形成后综合征外科诊断与治疗
下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断
下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：（一）急性动脉栓塞下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。
（二）急性下肢弥散性淋巴管炎下肢深静脉血栓形成发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。
（三）淋巴水肿下肢深静脉血栓形成与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。
（四）其他疾病凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。
但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。
后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。
下肢深静脉血栓形成【概述】返回下肢深静脉血栓形成是常见病。
此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害劳动人民健康。
美国每年约有50万人患本病，我国尚无统计数字，但并不少见。
上海中山医院自1957～1977年期间共收治深静脉血栓病人49例，其中下肢深静脉30例，上腔静脉10例，下腔静脉7例，上肢静脉仅2例。
该院血管外科自1978～1988年收治深静脉血栓病人124例，其中下肢深静脉106例，上腔静脉1例，下腔静脉7例，上肢静脉10例，故深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。
【诊断】返回1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。
2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。
3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。
外科术后下肢深静脉血栓形成的原因及治疗
非肌瘤产 妇的２ ３ 。在 妊娠 的 中、晚期 ，子宫肌 瘤可 以导 致胎位 异 －倍 常 ，早产 、胎膜早 剥 、胎膜 早破 的发生率 明显增加口。生产时子 宫肌 】 瘤 可 以影 响胎 头下降及导 致官缩乏力等 ，因此对 于存在子官肌瘤 的产 妇 应适 当地放 宽剖宫产 手术指征 。但 目前对于妇女是 否能在剖宫 产过 程 中同时行子宫肌瘤剔 除术 仍存在争议。
血量。
有学者不主张剖宫产术同期行子宫肌瘤剔除术，认为妊娠期子
宫 血供 丰 富 ，若 剖 宫产 同时行 子宫 肌瘤剥 除术 ，增加产 后 出血和 感 染 的机 会 一些 妊娠 期 的子 宫肌瘤 常在 产 妇生 产后 自行 消 失 ，因 】 此 没有 手 术 的必要 ，而 对 于子 宫肌 瘤直 径小 于５ｍ时 ，可 以行 阴道 ｃ 试 产 ，若 出现产 程不 顺利 再选 择剖 宫产 。另一 些 学者则 认为 ，剖 宫 产 同 时剥 除肌瘤 的 出血量 增加 不多 ，手 术难度 也 无明 显增加 ，相 反 如 肌 瘤不 处理 ，反而导 致 产后 出血 量增 加 ，增 加产 褥感 染 机会 。 】
・
临床研究 ・ １ ３ １
组无统计学意义。说明了剖宫产术同期行子宫肌瘤剔除术的可行性 和良好的治疗效果。同时笔者通过对不同子宫肌瘤大小和个数的患
者进行 对 比，结果 子宫肌 瘤数 目≥５ 或直径 ≥８ｍ时 ，手 术中 出血 个 ｃ
量 明显增 加。
因此笔者认为，剖宫产同期行子宫肌瘤剔除术安全有效，当子宫 肌瘤数目／５ ＞ 个或直径≥８ｒ时，应充分做好术前准备，减少手术中出 ｅ ａ
１（２：１６１２ ． １１） ２ －１７ １
为探讨剖官产同期行子宫肌瘤剔除术的临床效果和安全性，笔者对
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）2017-10-11摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期作者：中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良后果是PE 和血栓后综合征（PTS)，它可以显着影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。
病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。
Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。
Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。
严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。
临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。
静脉血栓栓塞症(VTE)的诊断和治疗
2012版指南 抗凝是DVT的基本治疗
对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生 存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性 溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。
抗凝
溶栓治疗
手术取栓
对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形 成，可考虑使用取栓术。
出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中 央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功 能障碍也可手术取栓。
利伐沙班：独特的作用机制
全球第一个口服直接Xa因子抑制剂
利伐沙班通过抑制 各种状态的 Xa 因 子 ，在凝血级联反应的早期对其进 行干预，从而 阻断了凝血酶生成的 爆发 Xa 因子为内源性凝血途径和外源性 凝血途径中重要的作用靶点，是 共 同凝血途径的第一步 最终 抑制了血栓的生成 ，机体避免 了血栓的形成和可能造成的生命危 险
严重影响病人的生活质量， 并导致高额的医疗费用！
VTE：容易漏诊，重在预防
70%是发生致死性PE后才被发现 25%的会发生猝死
约80% DVT是临床无症状的
VTE诊断
多普勒彩超：无创，首选 静脉造影（CTV）：“金标准”
对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100% 对于小腿血栓的诊断率仍较低
静脉滤器
对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器； 对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治 抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下 疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置 仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 下腔静脉滤器。
和检测方法也有一定关系。
DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法）
2012年--深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)
评分
瘫痪或近期下肢石膏固定 近龋卧床＞３天或近４周内大手术 沿深静脉走行的局部压痛
全下肢水肿
当ＩＮＲ稳定在２．０—３．０并持续２４ ｈ后停低分子肝索或普通
肝素，继续华法林治疗。
与健侧相比，小豫肿胀大于３∞
既往有ＤＶＴ病史
６．直接Ｘａ因子抑制剂（如利伐沙班）：剂量个体差异 小，无需监测凝血功能，瞍用更加简便。单药治疗急性ＤｖＴ 与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。 推荐：急性期ＤｖＴ，建议使用维生素Ｋ拮抗剂联合低
（Ｔｒ）。ＦＧ（１．０ ｇ／Ｌ应停药，Ｔｒ应控制在用药前正常值的
够；（２）危险因素小明的情况下首次发生ＤＶＴ的患者进行随 机对照试验，将抗凝治疗的疗程延至１～２年与按传统进行 ３～６个月抗凝治疗的两组患者作对比，发现延长疗程能够
有效地降低ＶＴＥ的复发率，但！玎血的危险性增加，因此对于
此类ＤＶＴ患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利 弊后再决定；（３）伴有癌症的首次发生ＤＶＴ的患者，应用低 分子肝素３—６个月后，长期ｕ服维牛素Ｋ拈抗剂治疗； （４）具有血栓形成的原发性危险因素（如抗凝血酶缺乏、蛋
重者显著影响生活质量甚至死亡。为提高我国的ＤＶＴ诊治水平，指导各级医院对ＤＶＴ的诊治工作，特
制订本指南。
一、病因和危险因素 ＤＶＴ的主要原因是静脉肇损伤、血流缓慢和血液高凝 状态。危险冈索包括原发性因素和继发性因素（表１．２）。 ＤＶＴ多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤 或有明显家族史者。
一标准，一般首剂４０００ Ｕ／ｋｇ，３０ ｍｉｎ内静脉注射，继以（６０— １２０）万Ｕ／ｄ，维持４８—７２ ｈ，必要时延长至５—７ ｄ。重组链 激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组 织删纤溶酶原激活剂，溶柃效果好，出血发生率低，可重复使
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血栓形成（d eep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（v enous thromboembolism）。
DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。
国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。
为了提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。
（一）流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
其危险因素包括原发性和继发性因素（见表1）。
DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。
（二）DVT的临床表现1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。
偶有发热、心率加快。
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，皮温高于正常肢体。
重症可呈青紫色，皮温降低。
如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）：Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。
（三）DVT的诊断DVT的辅助检查1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。
下肢深静脉血栓(DVT)的诊疗方案
治疗方法2
介入治疗：通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓 治疗。
1.经导管溶栓治疗：溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微 量缓慢注入80-100万单位/日，总量控制在800-1000万单位。抗凝 剂应用低分子量肝素钙，6000单位皮下注射，1日2次，持续3-5天， 口服华法林。
可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡 等。
二、病因 （1） 血流滞缓 （2） 血管壁损伤 （3） 血液高凝状态
病因1--血流滞缓
Kakkar发现血流滞胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可
1、疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股 沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床 休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数 天。
2、肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表 现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主 干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠 肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余 血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧 烈肿胀。
2.下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的 发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。
下肢静脉曲张的鉴别诊断和治疗
《血管与腔内血管外科杂志》2016年1月 第2卷 第1期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.2, No.1, Jan 2016*通信作者：周为民，E-mail ：zrzwm@ 下肢静脉曲张的鉴别诊断和治疗余召军 周为民*南昌大学第二附属医院血管外科，南昌 330006摘要：下肢静脉曲张是下肢浅静脉迂曲扩张，有时伴随患侧肢体肿胀、胀痛、酸胀或者沉重感，下肢皮肤营养障碍性改变。
下肢静脉曲张可以是一种症状，也可以是单纯的疾病。
下肢静脉功能不全、髂静脉压迫综合征、下肢深静脉血栓形成后综合征、下腔静脉阻塞综合征、布加综合征和先天性血管畸形等，这些疾病都能引起下肢静脉曲张，明确病因加以鉴别方可对症治疗。
本文对以上疾病的鉴别诊断及治疗作一系统综述。
关键词：下肢静脉曲张；下肢静脉功能不全；髂静脉压迫综合征；下肢深静脉血栓形成后综合征；下腔静脉阻塞综合征；布加综合征；先天性血管畸形下肢静脉曲张主要是浅静脉迂曲扩张，有些患者伴有患侧肢体肿胀、胀痛、酸胀或者沉重感，小腿和足靴区皮肤营养障碍性改变，包括皮肤瘙痒、湿疹、皮炎、色素沉着，甚至反复溃疡形成。
严重地影响患者的生活质量和工作能力，甚至致残。
下肢浅静脉曲张既可能是一种临床表现，也可能是一种单纯疾病。
在临床上因为下肢静脉曲张行手术治疗后，出现复发、下肢深静脉血栓形成，甚至严重并发症的病例屡见不鲜。
随着医学的发展，人们对下肢浅静脉曲张的诊断和治疗有了更多、更深的认识。
1 病因分类和静脉曲张病理变化下肢静脉曲张的病因有多方面，具体可以分为2大类：下肢静脉倒流和下肢静脉回流障碍，并且临床表现、病情和程度各不相同。
静脉曲张的病理变化是由于血液缓慢淤滞，静脉压力增加，静脉壁中层肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，随病情进展肌纤维和弹力纤维萎缩、消失，被结缔组织替代，有的静脉壁扩张变薄，有的静脉壁因为结缔组织增生而变厚，形成不均匀的表浅皮下团块。
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下肢深静脉血栓形成后综合征外科诊断与治疗【摘要】目的探讨下肢深静脉血栓形成(AMVT)的诊断与治疗。
方法回顾分析2001年10月~2008年10月收治的下肢深静脉血栓形成后综合征患者的临床资料。
全组70例患者,其中13例行大隐静脉交转流术,10例行原位大隐静脉-腘静脉转流术,20例行曲张浅静脉剥脱术,部分联合交通静脉结扎和(或)溃疡清创植皮术,12例行曲张浅静脉腔内激光术,部分联合溃疡清创植皮术,12例行单纯溃疡清创植皮术,3例行溃疡清创联合游离皮瓣移植术。
结果患者患肢症状明显缓解率57.2%,部分缓解率38.2%。
4例患者患肢溃疡未一期愈合,无严重并发症。
随访1～8年,7例患者患肢溃疡复发。
结论依据准确的血流状态评价、采用个体化的治疗方案能够有效缓解下肢深静脉血栓形成后综合的临床症状。
【Abstract】Objective To explore the formation of deep venous thrombosis (AMVT) diagnosis and treatment of.Methods Retrospective analysis in October 2001 -2008 admitted in October in the lower extremity deep venous post-thrombotic syndrome in patients with clinical data. 70 cases of patients with the whole group, 13 of which to pay routine saphenous vein bypass, 10 in situ saphenous vein routine - popliteal venous bypass surgery, 20 routine endarterectomy varicose vein, some vein surgery and joint (or ) ulcer debridement and skin graft surgery, 12 routine varicose vein laser surgery, and some joint debridement and skin ulcer surgery, 12 routine simple skin ulcer debridement surgery, 3 routine ulcer debridement combined free flap transplantation.Results: Limb symptoms in patients with remission rate of 57.2%, 38.2% partial remission rate. Four cases of patients with a limb ulcer healing is not without serious complications. Follow-up of 1 to 8 years, 7 cases of recurrence in patients with limb ulcers.Conclusion Based on an accurate assessment of blood flow, the use of individualized treatment programs can effectively alleviate the deep-vein thrombosis after a comprehensive clinical symptoms.【Key Words】Post-thrombotic syndrome•Surgical treatment深静脉血栓形成后综合征确是由急性深静脉血栓形成引起,缓慢发展形成的慢性静脉功能不全性疾病,好发于下肢。
统计11 595条慢性静脉功能不全患者患肢深静脉顺行造影结果,PTS共3269例,占28.19%。
PTS血流动力学变化复杂,临床症状轻重不一,治疗方法缺乏统一标准,是长期困扰患者和医生的难题。
我院血管外科2001年10月~2008年10月收治70例下肢PTS患者,对患者患者患肢行外科手术治疗,总结报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2001年10月-2008年10月我院血管外科收治下肢PTS患者70例,本组男41例,女29例。
年龄26～87岁,平均42岁。
左下肢36例,右下25例,双下肢9例,临床表现为患者患肢肿胀、疼痛,浅静脉曲张,严重者伴有色素沉着、溃疡。
按下肢慢性静脉疾病CEAP[1]临床分级,浅静脉曲张(C2)19例,肿胀(C3)23例,色素沉着(C4)14例,陈旧性溃疡(C5)5例,活动性溃疡(C6)9例。
患者合并糖尿病9例,高血压11例,冠状动脉粥样硬化性心脏病17例。
1.2 特殊检查全部患者术前均行下肢血管多普勒超声和下肢深静脉顺行造影。
患者先仰卧位后俯卧位,依次检查髂静脉、股静脉、腘静脉、小腿交通静脉及肌间静脉。
观察病变血管的部位、形态、范围以及血管壁厚度、血管腔变化、血管腔内回声特点。
应用彩色多普勒血流显像,观察病变血管的血流分布情况,做Valsalva试验,观察瓣膜功能[2]。
行下肢深静脉顺行造影[3]。
1.3 治疗方法①13例患者患肢行大隐静脉交转流术。
于患侧腹股沟韧带下显露股静脉通畅段。
解剖健侧肢体隐-股静脉连接处,分离大隐静脉,结扎分支。
建立耻骨上区皮下隧道,测定健侧隐-股静脉连接点至患侧股静脉通畅段间的距离,据此截取合适长度大隐静脉。
无损伤钳阻断健侧大隐静脉汇入段,将远心端大隐静脉穿过皮下隧道,用7-0无损伤血管缝线作大隐静脉和患侧股静脉通畅段的端侧吻合。
②10例患者患肢行原位大隐静脉-腘静脉转流术(Husni术)。
取膝内侧切口,显露远段腘静脉及胫、腓静脉分支,在通畅段选定吻合口处。
从切口中解剖游离大隐静脉,远端结扎,近端斜行穿过皮下隧道与腘静脉作端侧吻合。
1例患者患肢在吻合口远端2cm作暂时性腘动静脉瘘,术后6～8周结扎瘘支。
③20例患者患肢行曲张浅静脉剥脱术,其中15例联合行筋膜下交通支结扎术,5例联合行溃疡清创植皮术。
④12例患者患肢行曲张浅静脉腔内激光术,其中10例联合行溃疡清创植皮术。
18号套管针多点穿刺曲张浅静脉成功后退出针芯,导入DIOMED激光光纤,设置激光功率12W,脉冲时间1s,间隔时间1s,发射激光同时将套管针和光纤同步缓慢后撤。
术前造影提示交通静脉功能不全者同时行交通静脉腔内激光治疗。
⑤4例患者患肢行单纯溃疡清创植皮术。
溃疡直径2～12cm,平均直径4.3cm。
术前均行溃疡创面细菌培养和药敏试验,敏感抗生素局部换药,待细菌培养阴性、肉芽组织清洁后,取游离皮片覆盖创面,弹力绷带加压包扎,制动1周。
⑥3例患者患肢行溃疡清创联合皮瓣移植术。
溃疡直径10～18 cm,平均15.4cm。
胫前动脉岛状肌皮瓣修复1例,背阔肌游离肌皮瓣修复2例。
所有患者患肢术后均长期使用弹力绷带或穿着弹力袜。
2 结果手术均获成功。
70例患者患肢症状明显缓解48例(68.5%),部分缓解14例(20%),无缓解3例(4.2%)。
3例患者患肢切口感染,均为行曲张浅静脉剥脱术后,经保守治疗愈合;术后随访,所有患者均成功随访,7例患者患肢溃疡复发,曲张浅静脉剥脱术后2例,EVLT术后1例,单纯溃疡清创植皮术后4例。
3 讨论深静脉血栓形成后除少数可自行消散吸收外,绝大多数将进入缓慢的后遗症期,患者患肢多表现为肿胀、浅静脉曲张、色素沉着甚至溃疡,不少患者处于病废状态[4]。
在此过程中血流动力学变化复杂,历经静脉闭塞-部分再通-再通等多个阶段[5],因此如何正确评价患者患肢血流状态,选择个体化的治疗方案是成功治疗PTS的关键。
本组所有患者术前均行血管多普勒超声和下肢深静脉顺行造影。
彩色多普勒超声能够显示血流分布的特征,判断病变血管闭塞或再通。
通过瓣膜功能测定(以屏气试验后0.5s内出现瓣膜下血流信号为瓣膜功能异常),判断以再通为主的血栓受累静脉瓣膜功能情况,评价局段型患者非血栓受累静脉继发性瓣膜破坏情况。
下肢深静脉顺行造影能够全面、直观的显示病变情况,有效判断静脉阻塞的位置、范围,评估静脉血栓闭塞的类型,是诊断PTS的”金标准”。
如果病变为局段型,仅累及周围深静脉,以非手术疗法为主,宜少站立,经常抬高患者患肢,并使用弹力支持;如果髂股静脉闭塞,患者患肢有严重静脉回流障碍表现,而病变已经稳定且尚未破坏腘静脉、小腿交通静脉瓣膜前,可以行大隐静脉移植转流术或髂静脉介入治疗,缓解患者患肢远侧的静脉高压。
如果病变为全肢型的Ⅰ型、Ⅱa 型,以非手术治疗为主;Ⅱb型病变可根据闭塞部位不同,采取相应的手术,如局限于股浅静脉,可考虑作Husni术;而Ⅲ型病变者的深静脉已完全再通,为矫正血液倒流,可试用腘静脉外肌袢成形术、带瓣静脉段移植术等治疗方法。
凡是足靴区出现明显营养性病变、踝交通静脉功能不全者,都适应行曲张浅静脉剥脱术,特别是交通静脉结扎术。
在PTS的中后期,深静脉血流动力学由回流障碍向倒流转变,深静脉闭塞后作为代偿回流通道的以大隐静脉为主的浅静脉逐渐扩张、迂曲成团,不断增高的足靴区静脉压力损伤交通静脉瓣膜,浅静脉及交通静脉出现严重的功能不全,小腿发生静脉淤血性改变。
因此,及时治疗浅静脉、交通静脉功能不全可有效缓解PTS 患者患肢淤血症状和皮肤营养障碍,本组41例活动性溃疡患者患肢经相应处理后溃疡一期愈合35例,愈合率85.4 %。
传统的曲张浅静脉剥脱术和筋膜下交通支结扎术治疗C4～C6级患者常常面临切口坏死、感染等风险,微创技术EVLT通过局部穿刺、光点引导、发热汽化使病变静脉收缩闭合,具有创伤小、安全、有效、操作简便等优点。
本组22例患者患肢采用EVLT治疗,术后肢体症状明显缓解14例,无切口感染发生。
采用个体化的外科治疗方案能够有效缓解下肢PTS的临床症状,术前超声检测和静脉造影是准确评价PTS血流状态、拟定个体化治疗方法的重要参考依据。
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