医学影像质量评价体系

合肥市医学影像质量控制中心医学影像质量评价体系(试行）为加强我市医学影像质量管理和质量控制，保证医疗质量和医疗安全，落实医疗质量持续改进计划，参照卫生部第46号令《放射诊疗管理规定》、《影像诊断报告书写规范》、《医用X射线诊断设备影像质量控制监测规范》WST-76-2011及相关管理制度、诊疗常规、相关工作制度等制定我市医学影像质量评价体系。

一、医学影像质量评价小组职责各单位应逐步成立统一的影像科，即普放、CT、MRI、介入融为一体的医学影像科室。

设置医学影像质量评价小组，在合肥市医学影像质量控制中心指导下负责科室设备、技术、诊断、护理等各方面的质量控制与管理。

1.主要监督本科室在执行医疗护理卫生法律法规、医护规章制度及技术操作规范、督促核心制度在本科室贯彻落实。

2.重视科室医疗安全管理，建立科内质量安全、缺陷登记，对发生的缺陷及时妥善处理，指导改正，并及时向医院主管部门汇报。

3.每月进行科室医疗质量检查并记录。

质量控制小组负责对医学影像的质量控制与安全管理并进行监督，持续改进。

4.对本科室新职工、进修实习人员进行培训，重点讲解本科室工作制度及相关管理规定及工作要求，并督促其在实际工作中认真执行。

5.质量控制小组定期进行的的每位医护人员质量与安全考核将计入科室人员年终考核结果。

6.质量评价小组负责制定质量管理工作计划和总结，定期开展质量考核工作；协助科主任组织、实施质量与安全学习、培训工作；协助市质量控制中心对质量与安全管理方案细则进行修订。

负责质量管理体系运行有关数据的统计、分析与反馈及总结。

7.每季度第一个月20日前收集汇总本科室上一季度医疗质量信息，分析、评价本科室医疗质量。

每半年将分析评价结果和存在问题，以及改进质量控制的意见上报至合肥市医学影像质量控制中心。

二、医学影像质量评价小组人员组成及分工1.影像科质量评价小组成员包括科主任、中级以上医师及技师、总住院医师和相关护理人员，人数在3-5人或5-7人。

2.影像科各二级部门由影像科主任负责质量控制方案的全面实施，组织定期和不定期的核查。

3.质量评价小组成员中，技师主要负责X线、DSA、CT及MR检查扫描过程的质量控制。

医师主要负责诊断操作、介入诊疗的质量控制和影像诊疗质量报告的控制。

护理人员主要负责接诊及检查诊疗过程中护理质量的控制。

4.科内各种设备的日常保养责任均落实到人。

三、影像科室工作人员准入要求1.从事放射诊疗的医师、技师及护理人员应经放射防护知识培训合格，取得放射工作人员上岗证。

2.从事大型设备操作和诊断的技师和医师应取得相应的大型医疗设备上岗合格证。

3.从事放射科诊疗应有执业医师资格，技术人员应已取得技师资格，护理人员应具备相应资格。

四、影像及诊断质量评价方案1.科室定期或不定期对图像质量进行评价，对抽查的技师进行质量评价，结果记入每月的绩效考核。

2.图像质量评价每月最少一次。

核查X线、CT、MR摄片体位是否符合标准：胶片尺寸统一，影像放大比例统一，不同时期检查，图像放大比例前后一致等。

评价影像质量，分析不合格片和差级片原因，提出改进办法。

3.定期检查相关人员对于影像科各仪器设备图像的校正及检查整改记录。

4.在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像诊断，及时与技术人员沟通，提出改进建议。

5.技师或医师日常工作中发现质量问题应逐级报告。

如质量问题较多，或出现严重质量问题，或质量失控现象，及时由质量控制工作小组研究解决。

6.根据诊断报告书写要求，每月抽查诊断报告质量，并对报告书写质量和诊断质量评估并分析，提出改进措施。

7.除重点病例常规随访总结以外，定期进行影像诊断与手术、病理诊断随访对比，统计影像诊断与手术后的符合率，分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高诊断正确率。

五、影像质量评价标准（一）X影像质量标准（1）被检查器官和结构在检查范围内可观察到。

主要结构、解剖结构、解剖细节清晰辨认，影像能满足影像诊断要求。

（2）照片中的诠释齐全、无误、左右标志、检查号、检查日期、检查医院、被检查者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。

必要时正确标注摄片体位，以分辨前后位或后前位。

（3）用片统一，尺寸大小适当，分隔规范，照射野大小控制适当。

（4）图像放大比例一致：正位片、侧位片或斜位片放大比例不小于65%。

（5）整体画面布局美观，影像无失真变形。

（6）对辐射敏感的组织和器官应尽可能的屏蔽。

（7）对不同检查部位的影像质量标准参照我科室影像质量控制细则之X线影像标准。

（8）特殊检查体位应标注。

（二）CT、MR影像质量要求1.根据临床检查要求和疾病诊断需要，合理选择扫描范围、扫描参数、检查序列。

2.扫描范围必须包括整个被检查器官或部位。

3.选择合适窗宽窗位，如：头部外伤的头颅CT扫描必须有骨窗，肺部扫描必须有肺窗和纵隔窗等。

4.对于CT检查，在满足诊断的前提下，尽量减少X线剂量。

5.增强扫描增强效果良好，有必要的延迟扫描。

6.定位标识明确，一般信息完整。

7.CT、MR照片应有定位相。

8.CT、MR照片排列顺序：横断位：躯干从上到下，四肢由近到远；冠状位：由前到后；矢状位：由右到左。

9.对不同检查部位的CT、MR影像质量标准，参照科室影像质量控制细则之CT、MR影像标准。

六、诊断报告书写格式和质量评价标准（一）诊断报告书写格式参照《病历书写规范》中影像报告书写相关要求。

（二）承诺出具报告时间影像报告：急诊30分钟，门诊平片2小时，门诊CT、特殊检查和造影24小时内发报告。

（三）规范化书写要求：1.一般项目填写：姓名、性别、检查号、年龄、检查日期、报告日期、住院患者填写科室、床号、住院号。

报告医师签名或印章。

2.报告书写内容：检查部位、范围、方法与过程（根据具体病例要求，写出本次检查的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后等）；X线的检查及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分（阴性征象）。

3.诊断意见（肯定性诊断，否定性诊断，可能性诊断）以及建议。

（四）评价标准：1.良好的影像诊断报告：书写格式符合诊断报告书写规范。

要求项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清析。

2.不符合影像诊断报告要求的：未按照规范化书写要求书写的。

七、影像检查过程中的质量控制方案及标准（一）放射科登记人员核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，检查目的和要求，核实收费，正确登记各项信息。

（二）技术人员首先按顺序开机，检查设备是否完好。

仔细核对申请单，检查目的和要求，目的和要求不清时主动与临床开单医师联系。

检查前主动告知患者辐射对健康的影响，指导患者进行防护，同时注意患者隐私保护。

核对被检部位准确无误后进行检查。

完成检查后观察影像质量是否良好，是否符合临床申请要求和影像诊断要求。

（三）医师：核对申请单，检查目的和要求，核对申请单、影像资料和报告单资料是否统一，观察影像质量是否符合诊断要求，诊断报告书写完成后应再次检查。

（四）护理人员：病人接待热情，窗口服务满意，检查前进行辐射防护的宣教，指导患者进行防护，尊重患者的知情同意权，注意保护患者隐私，患者出现过敏反应等意外事件应积极参与抢救，并做好记录。

急救药品及器材定期检查记录。

认真完成环境消毒感染监控。

（五）特殊造影或增强检查：1.必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。

2.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。

3.影像科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。

负责院感管理工作。

4.造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况应根据情况通知医师、报告科室主任或相关人员。

检查前应做好术前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规造影前预防工作。

5.造影检查及增强扫描完成后，尽可能注意防止出现碘过敏迟缓反应。

八、相关资料的记录、保存1.影像科设备开关机、设备维护保养情况、质量评价治疗、重点病例随访与讨论、放射诊断与手术、病理诊断随访符合率及讨论应有专门文字记录或有电子文档记录资料。

2.影像资料应妥善做好备份工作。

九、影像科室安全管理（一）医疗安全的保证1.控制诊断质量，避免漏诊、误诊，提高准确率，除每月诊断报告质量评估外如日常发现明显失误导致的漏诊误诊报告应随时纠正；如导致严重后果的由负责人记录、总结并整理。

2.对于危重病人，在技术检查和诊断性操作过程中，注意观察病人生命体征，必要时临床医师陪同检查。

如：对于脊柱外伤病人，摄片检查过程中，要注意正确搬动体位，避免脊髓损伤。

颅底骨折禁止摄颏顶位等。

3.加强应急能力：科室配备急救药品和急救设备，并由专人定期检查及维护；定期对科室人员进行急救知识和操作的培训和演练；加强影像科室医务人员造影剂过敏反应的处理能力培训；对于各种突发事件应当具备应急预案，做到科室人员人人知晓。

4.辐射安全管理1）机器操作者能熟练地掌握机器的操作规程，防止辐射安全事故发生；2）定期检测电离辐射警告标志和工作指示灯状态；3）诊疗工作人员按有关规定配戴个人剂量计；4）对患者检查部位临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽保护，尤其要加强婴幼儿、育龄妇女及孕妇的防护。

5）科室应在安全地带设置候诊区，确保候诊病人不受射线辐射。

5.MR检查安全管理1）对操作人员进行规定的强磁场知识培训，严格执行各项规章制度。

2）磁共振室的所有工作人员均必须熟知和遵守本室各种安全事项；所有需要进入磁体间的各类人员应去除一切金属及磁性物品；操作人员给患者摆位时，最好面向大门站立，以防无关人员进入。

3）身体内装有心脏起博器、及神经刺激器者严禁扫描，并避免进入磁体间内；体内存有动脉瘤夹、人工心脏金属瓣膜、体内有胰岛素泵、体内铁质异物及眼球内金属异物者应禁止扫描。

4）病人在进入机房前务必将佩戴的各种金属物，如钥匙、手表、耳环、项链、发卡、小刀、硬币、手机、磁卡、活动性假牙、假肢、义眼、皮带、腰带等留在室外，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。

5）如体内的金属异物（非活动性假牙、避孕环、金属植入物、术后金属夹等）位于扫描范围内时，应慎重扫描，以防止金属物运动或产热造成病人损伤；如扫描其它部位，亦应注意病人有无不适感。

6）昏迷、神志不清、精神异常、易发癫痫或心脏骤停者、严重外伤、幽闭症患者、幼儿及不配合的病人应慎重扫描，要在医生或家属监护下进行。