脓毒症病例2例

xx性别:
女年龄:59岁民族:
汉族出生地:
xxxx
入院时间
2014年1月31日18时55分
主诉：
发热2天。

现病史：
患者昨日受凉后开始发热，测体温最高40℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明显诱因晕厥3次，大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行恢复清楚，无视物旋转，无咳嗽、气喘，无心慌、胸闷，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛，今日解黄色稀便一次，在家自行口服“感冒药”（具体不详），症状无缓解，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊医师以“
1、泌尿系感染
2、感染性休克？”收住我科。

发病以来，精神差，饮食一般，睡眠欠佳，体力下降，大小便如上述。

入院诊断:
①发热原因待查：
1、肺部感染？
2、泌尿系感染？
3、脓毒血症、脓毒症休克？②晕厥原因待查：
1、肺栓塞？
2、短暂性脑缺血发作？
3、颈椎病？
入院xx：
T：38.7℃；P：92次/分；R：20次/分；BP：
；SPO2：69%。

慢性病容，查体合作，正力型。

神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。

眼睑无浮肿，结膜无水肿，口唇紫绀扁桃体无肿大，咽部无充血。

未见颈静脉怒张，气管居中。

胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。

心界正常,心尖搏动正常,心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。

无杵状指（趾）。

下肢无水肿。

病理反射未引出。

辅助检查：
入院后急查血常规：
WBC 21.8x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L，HGB 85.4g/L，PLT 137x10^9/L，LYM%5.0%，MON%5.5%，NEU%89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR
38mm/h，示有细菌感染，感染较重；凝血功能、D-二聚体正常；肝功能、心肌酶正常；肾功能示：
BUN
9.0mmol/L，CO2CP 30.3mmol/L，余值正常；电解质（四项）示：
Na+132mmol/L，Cl-91mmol/L，余值正常，示有低氯低钠，已予补氯补钠处理；血气分析示：
PH 7.442，HCO3 27.4mmol/L，BE 3mmol/L，PO2 50mmHg，PCO2
40.1mmHg，示有I型呼吸衰竭，低氧血症；心电图示：
1、xx心动过速
2、心电轴右偏
3、部分导联Txx异常。

血厌氧+需氧培养均正常；多次痰培养正常；胸部CT
（）示：1.考虑双肺感染，建议治疗后复查2.双侧胸腔积液3.肝内胆管结石或者钙化；头颅MRI示：1.垂体MRI平扫+增强未见明显异常2.右侧鼻甲肥大，双侧上颌窦炎。

入院后予抗感染、祛痰、升压等对症支持治疗，复查血常规示：
WBC 3.9x10^9/L，RBC
3.7x10^12/L，HGB 94g/L，PLT 217x10^9/L，LYM% 33.2%，MON% 6.3%，NEU% 56.4%；肝功能示：
ALT 44.6U/L，AST 39U/L，TP 61.7g/L，ALB 33.1g/L，余值正常；肾功能示：
CO2CP 32.8mmol/L，余值正常；电解质正常。

首次病程记录
记录时间：
2014年1月31日18时55分
患者xx，女，49岁。

病例特点：
1、主诉：
发热2天。

2、现病史：
患者昨日受凉后开始发热，测体温最高40℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明显诱因晕厥3次，大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行恢复清楚，无视物旋转，无咳嗽、气喘，无心慌、胸闷，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛，今日解黄色稀便一次，在家自行口服“感冒药”（具体不详），症状无缓解，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊医师以“
1、泌尿系感染
2、感染性休克？”收住我科。

发病以来，精神、食欲、睡眠差，体力下降，大小便如上述。

3、既往xx：
有颈椎畸形，具体不详；反复尿频、尿急1年；有腰椎疼痛病史多年；有反复晕倒病史多年；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；无药物、食物过敏史。

4、xx：
T：38.7℃；P：92次/分；R：20次/分；BP：
；SPO2：69%。

慢性病容，查体合作，正力型。

神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。

眼睑无浮肿，结膜无水肿，口唇紫绀扁桃体无肿大，咽部无充血。

未见颈静脉怒张，气管居中。

胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。

心界正常,心尖搏动正常,心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。

无杵状指（趾）。

下肢无水肿。

病理反射未引出。

5、辅助检查：
WBC 21.8x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L，HGB 85.4g/L，PLT 137x10^9/L，LYM%5.0%，MON% 5.5%，NEU% 89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR
38mm/h，示有细菌感染，感染较重；凝血功能、D-二聚体正常；肝功能、心肌酶正常；肾功能示：
BUN 9.0mmol/L，CO2CP
30.3mmol/L，余值正常；电解质（四项）示：
Na+132mmol/L，Cl-91mmol/L，余值正常，示有低氯低钠，已予补氯补钠处理；血气分析示：
PH 7.442，HCO3 27.4mmol/L，BE 3mmol/L，PO250mmHg，
PCO240.1mmHg，示有I型呼吸衰竭，低氧血症；心电图示：
1、xx心动过速
2、心电轴右偏
3、部分导联Txx异常。

入院诊断：
①发热原因待查：
1、肺部感染？
2、泌尿系感染？
3、脓毒血症、脓毒症休克？②晕厥原因待查：
1、肺栓塞？
2、短暂性脑缺血发作？
3、颈椎病？
一、发热原因待查：
1、肺部感染？
2、泌尿系感染？
诊断依据：
1、患者xx，女，49岁。

2、因“发热2天”入院。

3、有反复尿频、尿急病史1年。

4、xx：
T：39.7℃，SPO2：69%，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，肾区无叩痛。

二、晕厥原因待查：
1、肺栓塞？
2、短暂性脑缺血发作？
3、颈椎病？
诊断依据：
1、患者无明显诱因晕厥3次，伴大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，意识可自行恢复清楚，无视物旋转。

2、患者既往有颈椎畸形病史，有反复晕厥病史多年。

3、xx：
SPO2：69%，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，病理反射未引出。

1.诊断计划：1)完善相关检查,如三大常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、CRP、D-二聚体等；2)特殊检查：
如痰培养+药物敏感试验、胸部CT、肺功能测试等。

2.治疗计划：1)一般治疗(氧疗)；
2)予抗感染（哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星）、维持水电解质平衡等对症支持治疗；3)视病情发展进一步调整治疗。

医师签名：
秦琴2014年2月1日08时59分包宁副主任医师查房记录
患者昨晚最高体温40.7℃，伴畏寒，无寒战，今早开始咳嗽、咳痰，觉头晕、乏力，无气喘、气促，无心慌、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。

今包宁副主任医师查看患者，对患者病情分析如下：
一、病例特点:
1、患者xx，女，49岁。

2、主诉：
发热2天。

3、现病史：
患者昨日受凉后开始发热，测体温最高40℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明显诱因晕厥3次，大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行恢复清楚，无视物旋转，无咳嗽、气喘，无心慌、胸闷，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛，今日解黄色稀便一次，在家自行口服“感冒药”（具体不详），症状无缓解，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊医师以“
1、泌尿系感染
2、感染性休克？”收住我科。

发病以来，精神、食欲、睡眠差，体力下降，大小便如上述。

4、既往xx：
有颈椎畸形，具体不详；反复尿频、尿急1年；有腰椎疼痛病史多年；有反复晕倒病史多年；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；无药物、食物过敏史
5、xx：
T：38.7℃；P：92次/分，脉搏规则；R：20次/分，呼吸规则；BP：。

慢性病容，查体合作，正力型。

神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。

眼睑无浮肿，结膜无水肿，口唇紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血。

未见颈静脉怒张，气管居中。

胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音。

心界正常,心尖搏动正常,心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。

无杵状指（趾）。

下肢无水肿。

病理反射未引出。

6、辅助检查：
血常规：
WBC 21.8x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L，HGB 85.4g/L，PLT 137x10^9/L，LYM% 5.0%，MON% 5.5%，NEU% 89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR 38mm/h，示有细菌感染，感染较重；凝血功能、D-二聚体正常；肝功能、心肌酶正常；肾功能示：
BUN 9.0mmol/L，CO2CP 30.3mmol/L，余值正常；电解质（四项）示：
Na+132mmol/L，Cl-91mmol/L，余值正常，示有低氯低钠，已予补氯补钠处理；血气分析示：
PH 7.442，HCO327.4mmol/L，BE 3mmol/L，PO250mmHg，
PCO240.1mmHg，示有I型呼吸衰竭，低氧血症；心电图示：
1、xx心动过速
2、心电轴右偏
3、部分导联Txx异常。

二、诊断：
①发热原因待查：
1、肺部感染？
2、泌尿系感染？
3、脓毒血症、脓毒症休克？②晕厥原因待查：
1、肺栓塞？
2、短暂性脑缺血发作？
3、颈椎病？
三、诊断依据：
①发热原因待查：
1、肺部感染？
2、泌尿系感染？
3、脓毒血症、脓毒症休克？诊断依据：
1、患者xx，女，49岁。

2、因“发热2天”入院。

3、有反复尿频、尿急病史1年。

4、xx：
T：39.7℃，SPO2：69%，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，肾区无叩痛。

5、辅检：
血常规：
WBC 21.8x10^9/L，NEU%89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR
38mm/h。

②晕厥原因待查：
1、肺栓塞？
2、短暂性脑缺血发作？
3、颈椎病？
诊断依据：
1、患者无明显诱因晕厥3次，伴大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，意识可自行恢复清楚，无视物旋转。

2、患者既往有颈椎畸形病史，有反复晕厥病史多年。

3、xx：
SPO2：69%，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，病理反射未引出。

四、包主任看过患者后指示：
进一步检查计划：
血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腹部CT等；
进一步治疗计划：1）一般治疗（氧疗）；
2）抗感染（亚胺培南西斯他丁、去甲万古霉素）、祛痰、平喘等对症支持治疗；
3）根据病情进一步调整治疗。

五、预后：
患者目前感染重，严重缺氧，随时可能因病情进一步加重而危及生命。

上级医师签名：
xx医师签名：
xx
2014年2月2日10时39分包宁副主任医师查房记录
患者昨日仍有发热，测体温最高38.4℃，无畏寒、寒战，发热时伴头痛，热退后好转，阵发性咳嗽、咳痰，痰不多，无气喘、气促，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻。

xx：
T 38.1℃，BP ，呼吸平稳，神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，下肢无水肿。

辅检：
乙肝表面抗原阴性；尿常规示：
酮体+-，余项正常；肺炎支原体抗体阳性，结核抗体阴性。

包主任看过患者后指示：
患者目前血压仍偏低，今日加用去甲肾上腺素以升压；并加用加强龙以抗炎；予输入新鲜冰冻血浆以扩容及增强免疫力；继续予补液、支持治疗，密切观察病情。

目前诊断：
1、肺部感染急性I型呼吸衰竭
2、脓毒血症感染性休克。

上级医师签名：
xx医师签名：
秦琴2014年2月2日17时00分输血记录
患者于今日下午输入A型Rh阳性病毒灭活血浆200ml，过程顺利，无不良反应。

医师签名：
秦琴2014年2月3日17时30分输血记录
患者于今日下午输入A型Rh阳性病毒灭活血浆200ml，过程顺利，无不良反应。

医师签名：
xx2014年2月4日09时35分
患者昨日无发热，无畏寒、寒战，诉头痛，阵发性咳嗽、咳痰，痰不多，诉右上腹疼痛，疼痛不剧烈，无气喘、气促，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血。

昨日尿量5680ml。

查体：
T 38.7℃，BP ，呼吸平稳，神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音正常，无杂音，腹软，右上腹有压痛，无反跳痛，肝脾不大，下肢无水肿。

辅检：
痰抗酸染色未检出抗酸性杆菌；血常规示：
WBC 10.6x10^9/L，RBC 3.7x10^12/L，HGB 92g/L，PLT 144x10^9/L，LYM% 10.6%，MON% 4.6%，NEU% 84%；电解质（四项）示：
CA 1.87mmol/L，余值正常；血常规示：
WBC 6.6x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L，HGB 102g/L，PLT 149x10^9/L，LYM%8.7%，MON% 6.1%，NEU% 84.1%，示感染较前好转；肝功能示：
TP 55.3g/L，ALB 28.3g/L，余值正常；肾功能正常；痰培养正常。

今日予导尿，进一步观察尿量情况，并继续予抗感染、扩容、维持水电解质平衡等对症支持治疗，密切观察病情。

医师签名：
秦琴2014年2月4日17时30分输血记录
患者于今日下午输入A型Rh阳性病毒灭活血浆200ml，过程顺利，无不良反应。

医师签名：
秦琴2014年2月6日09时02分包宁副主任医师查房记录
患者昨日最高体温37.4℃，无畏寒、寒战，偶有咳嗽，无头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无腹痛、腹泻。

昨日尿量7150ml。

查体：
生命体征正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大。

辅检：
电解质（四项）示：
CA 1.97mmol/L，余值正常。

包主任看过患者后指示：
患者近3日尿量持续增多，目前病因尚不明确，考虑：
1、急性肾损伤多尿期
2、下丘脑损伤后尿崩症，拟于明日行头颅MRI检查，今日继续予抗感染、维持水、电解质平衡等对症支持治疗，密切观察病情。

上级医师签名：
xx医师签名：
秦琴2014年2月8日09时45分包宁副主任医师查房记录
患者偶有咳嗽，未再发热，未诉其他特殊不适。

查体：
生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大。

辅检：
复查血常规示：
WBC 10.6x10^9/L，RBC 4.4x10^12/L，HGB 108g/L，PLT 269x10^9/L，LYM% 23.1%，MON% 6.5%，NEU% 68.3%，示感染较前好转；肝功能示：
ALB 30.5g/L，GLO 32.5g/L，A/G 0.9，余值正常；肾功能示：
CO2CP 33.1mmol/L，余值正常；电解质（四项）示：
CA 1.97mmol/L，余值正常；血厌氧+需氧培养均正常；尿常规正常；输血前全套示：
HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、HIV、HCV、TP均为阴性；胸部CT
（）示：1.考虑双肺感染，建议治疗后复查2.双侧胸腔积液3.肝内胆管结石或者钙化。

包主任看过患者后指示：
①患者目前病情好转稳定，治疗有效，抗生素降阶治疗：
今日停用去甲万古霉素，改用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，明日停用亚胺培南西斯他丁，改用左氧氟沙星抗感染；②嘱患者加强营养，加强翻身，以避免深静脉血栓形成，加强拍背排痰；③结合辅检，目前诊断：
重症肺炎感染性休克，诊断依据：
1、患者入院后需用血管收缩剂治疗以维持血压
2、入院后测SPO2：67%，
3、胸部CT提示双肺多肺叶感染；且患者入院后最高体温达40.7℃，各项感染指标均明显增高，支持该诊断；④密切观察病情。

上级医师签名：
xx医师签名：
xx
2014年2月10日10时38分包宁副主任医师查房记录
患者仍有咳嗽、咳痰，痰不易咳出，诉轻微乏力，无发热，未诉其他特殊不适。

昨日停用去氨加压素后小便量8050ml。

查体：
生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大。

包主任看过患者后指示：
患者小便量达8050ml，应注意复查电解质，今日继续加用去氨加压素以抗利尿，并注意维持水、电解质平衡，明日行头颅MRI检查，其他治疗不变。

上级医师签名：
xx医师签名：
xx2014年2月12日10时00分
患者仍有咳嗽、咳痰，有痰较多，不易咳出，无发热，未诉其他不适。

患者昨晚停用多巴胺及去甲肾上腺素泵后血压正常，今早吃过早饭后，血压复又降低，昨日尿量2700ml。

查体：
，神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大。

辅检：
血常规：
WBC 19.6x10^9/L，RBC 4.3x10^12/L，HGB 108g/L，PLT 501x10^9/L，LYM% 8.0%，MON% 4.1%，NEU% 85.9%，示有感染存在，不排除尿量增多后血液浓缩；肾功能基本正常；电解质示：
NA 131mmol/L，CL 94mmol/L，示有低氯、低钠，已予补氯、补钠处理；痰培养正常。

目前已停用哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星，改用亚胺培南西斯他丁、美洛西林抗感染，患者目前血压仍偏低，继续予多巴胺泵入以维持血压，氨溴索雾化以祛痰止咳，其他治疗及支持对症治疗不变。

医师签名：
秦琴2014年2月13日18时25分会诊记录
今请宜昌市中心医院呼吸内科主任高宝安博士会诊，病例特点：
1、患者，女，49岁；
2、因“发热2天”入院；
3、既往体健，否认其他病史；
4、xx：
生命体征正常，皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及较多湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，无压痛、反跳痛，下肢无水肿；
5、辅检：
入院血常规：
WBC 21.8x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L，HGB 85.4g/L，PLT 137x10^9/L，LYM%5.0%，MON%5.5%，NEU%89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR
38mm/h；血气分析示：
PH 7.442，HCO327.4mmol/L，BE 3mmol/L，PO250mmHg，
PCO240.1mmHg，示有I型呼吸衰竭；血厌氧+需氧培养均正常；多次痰培养正常；胸部CT
（）示：
1.考虑双肺感染，建议治疗后复查
2.双侧胸腔积液
3.肝内胆管结石或者钙化；头颅MRI示：
1.垂体MRI平扫+增强未见明显异常
2.右侧鼻甲肥大，双侧上颌窦炎。

今日复查血常规示：
WBC 9.6x10^9/L，RBC 3.9x10^12/L，HGB 96g/L，PLT 516x10^9/L，
LYM%14.1%，MON%4.3%，NEU%80.2%，肝功能示：
ALT 53.3U/L，AST 104U/L，ALB 29.7g/L，GLO 32.1g/L，余值正常，示有肝功能受损；心肌酶示：
CK 10.6U/L，余值正常；肾功能示：
CR 36.5umol/L，CO2CP
32.1mmol/L，余值正常；电解质：
K+ 4.3mmol /L ，Na+ 119mmol/L，Cl- 79mmol/L ，Ca2+
2.03mmol/L，示有低氯、低钠。

高博士看过后分析病情：
患者入院时各项感染指标明显增高，感染重，感染性休克诊断明确，结合临床经验，患者PCT明显增高，杆菌感染可能性大，患者目前无明显其他的阳性体征，结合胸部CT患者目前肺部感染诊断明确，但患者肺部感染以右肺为主，可为误吸或者坠积所致，所以肺部感染为原发感染或是继发感染，尚需进一步检查以明确。

高博士看过患者后建议：
1、完善xx：
全腹B超、支气管镜、反复痰培养，定期复查血常规、PCT等监测感染控制情况；
2、治疗上建议继续予亚胺培南西斯他丁，加阿米卡星或左氧氟沙星、克林霉素抗感染，然后降阶使用头孢哌酮舒巴坦（舒普深）；
3、拔出尿管，以免增加感染途径；
4、根据尿量补充液体，维持水、电解质平衡；
5、血管活性药物可停用，去氨加压素逐渐减量；
6、加强支持对症治疗；
7、目前考虑诊断：
脓毒血症、感染性休克。

医师签名：
秦琴2014年2月14日10时15分包宁副主任医师查房记录
患者咳嗽次数不多，每日定时拍背协助排痰仍可排出较多白色粘痰，诉轻微头晕、乏力，无发热，未诉其他特殊不适。

昨日尿量2810ml。

查体：
生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及较多粗湿啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大。

包主任看过患者后指示：
患者目前病情稳定，结合高博士会诊意见，今日停用美洛西林，改用阿米卡星抗感染，并停用多巴胺，去氨加压素减量使用，其他治疗及支持对症治疗不变。

结合辅检及高博士会诊意见，目前诊断：
1、重症肺炎
2、脓毒血症感染性休克
3、右鼻甲肥大
4、双侧上颌xx。

上级医师签名：
xx医师签名：
xx2014年2月16日09时12分
患者咳嗽、咳痰较前好转，痰量较前减少，诉轻微头晕、乏力，无发热，未诉其他特殊不适。

昨日尿量5340ml。

查体：
生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，下肢无水肿。

辅检：
全腹B超示：
肝内胆管结石；昨日复查血常规示：
WBC 7.4x10^9/L，RBC 3.8x10^12/L，HGB 97g/L，PLT 449x10^9/L，
LYM%17.9%，MON%3.8%，NEU%77.2%；大便常规正常；电解质：
K+4.3mmol/L，Na+117mmol/L，Cl-81mmol/L，Ca2+1.93mmol/L，示有低氯、低钠，已予补钠、补氯处理。

患者目前病情好转稳定，继续目前治疗不变。

医师签名：
秦琴2014年2月18日10时05分包宁副主任医师查房记录
患者咳嗽、咳痰较前明显好转，痰量较前减少，无发热，未诉其他特殊不适。

昨日入量3599ml，出量3830ml。

查体：
生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，下肢无水肿。

辅检：
昨日复查电解质正常。

包主任看过患者后指示：
患者目前病情好转稳定，阿米卡星已用1周，明日停用，改用克林霉素抗感染，目前逐渐减少液体入量，停用去氨加压素，其他治疗不变，密切观察病情。

上级医师签名：
xx医师签名：
xx2014年2月20日10时11分
患者偶有咳嗽，痰量较前减少，未诉其他特殊不适。

昨日出量4140ml，入量2608ml。

查体：
生命体征正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，下肢无水肿。

今日加用克林霉素抗感染，其他治疗不变。

医师签名：
xx2014年2月22日11时00分
患者偶有咳嗽，痰量较前减少，未诉其他特殊不适。

昨日入量2484ml，出量2900ml。

查体：
生命体征正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，下肢无水肿。

辅检：
支气管镜下刷片抗酸染色未检出抗酸性杆菌；痰培养正常。

患者目前病情好转稳定，治疗有效，明日复查胸部CT，治疗不变。

医师签名：
秦琴2014年2月24日10时30分包宁副主任医师查房记录
患者偶有轻咳，未诉其他特殊不适。

昨日入量1960ml，出量2400ml。

查体：
生命体征正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，下肢无水肿。

辅检：
胸部CT
（）示：
考虑双肺感染（部分病灶较前吸收）。

包主任看过患者后指示：
患者目前病情明显好转稳定，今日可停告病重，记24小时尿量，继续目前治疗不变，密切观察病情。

上级医师签名：
xx医师签名：
xx2014年2月27日09时50分
患者偶有咳嗽，可少许白色粘痰，不易咳出，可在病房活动较长时间，未诉其他不适。

xx：
生命体征正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大。

今日治疗不变。

医师签名：
秦琴2014年2月28日10时10分包宁副主任医师查房记录
患者偶有咳嗽，未诉其他不适。

xx：
生命体征正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大。

包主任看过患者后指示：
患者目前病情好转稳定，可以出院。

出院诊断：
1、重症肺炎
2、脓毒血症感染性休克
3、右鼻甲肥大
4、双侧上颌xx。

出院医嘱：
1、建议继续口服药物治疗；
2、加强营养，避免受凉；
3、1月后复查胸部CT；
4、若有不适，请及时就诊。

上级医师签名：
xx医师签名：
xx
病例2
患者xx，男，83岁。

病例特点：
1、主诉：
反复咳嗽5年，气喘3年，加重4天。

2、现病史：
患者于5年前起反复出现咳嗽、咳痰，多为白粘痰，量多，不易咳出，每于季节转换及天冷受凉后易发作，近3年渐起活动后喘气，曾多次当地诊所就诊，行抗炎等治疗症状可减轻。

4天前患者受凉后再发咳嗽、咳痰，为白粘痰，量中，难咳出，伴活动后喘气加重，稍事活动即气喘，时伴发热，热型不规则，最高体温38.7℃，伴纳差、乏力，无明显胸痛、咯血、心悸、阵发性呼吸困难、反酸、腹痛、腹泻、尿急、尿痛等症，未予以治疗，症状无缓解，今来我院门诊就诊，以“慢性支气管炎急性发作”收入院。

发病以来，精神差，食欲差，睡眠欠佳，体力下降，体重无明显改变，前几日大便不畅，今日上午排稀便3次，小便尚可，夜间尿频（3-4次）。

3、既往xx：
身体一般，否认高血压、心脏病、糖尿病病史；否认乙肝、结核病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

4、xx：
T：37.8℃；P：78次/分；R：24次/分；BP：
，SPO2 95%。

急性病容，查体合作，正力型，强迫半卧位。

神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。

眼睑无浮肿，结膜无水肿，口
唇紫绀，扁桃体无肿大，咽部可见充血水肿。

未见颈静脉怒张，气管居中。

桶状胸，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称、减弱，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音,两肺呼吸音粗糙，双肺可闻及弥漫性湿啰音。

心界正常,心尖搏动正常，心音听诊不清。

腹部平坦，全腹柔软，全腹有轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，无杵状指（趾）。

双下肢轻度水肿。

5、辅助检查：2014.9.11我院门诊查胸片：
双肺纹理增多。

入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作并肺气肿2.胃肠功能紊乱3.急性胃肠炎？诊断依据：
1）患者xx，男，83岁。

2）因“反复咳嗽5年，气喘3年，加重4天”入院。

3）xx：
口唇紫绀，咽部可见充血水肿，桶状胸，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称、减弱，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音,两肺呼吸音粗糙，双肺可闻及弥漫性湿啰音。

5）辅助检查：2014.9.11我院门诊查胸片：
双肺纹理增多
鉴别诊断：
1、咳嗽变异性哮喘：
以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭和个人过敏史。

对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。

2、肺结核：
常有午后发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。

痰液找抗酸杆菌及胸部影像学检查可以鉴别。

3、支气管肺癌：
多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。

有时可表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。

痰脱落细胞学、影像学检查及纤维支气管镜等检查，可以明确。

4、支气管扩张：
典型表现为反复大量咳脓痰，或反复咯血。

X线片、高分辨CT有助诊断。

2.胃肠功能紊乱
3.急性胃肠炎？
患者本次病后食欲明显减退，并诉前几日大便不畅，今日上午排稀便3次，查体腹部平软，全腹均有轻度压痛，无反跳痛。

诊疗计划：
1.诊断计划：1)完善相关检查,如血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、CRP 等；2)特殊检查：
如痰培养+药物敏感试验、胸部CT、肺功能测试等。

2.治疗计划：1)告病重，氧疗；
2)予抗感染（哌拉西林它唑巴坦）、祛痰、平喘、止咳及对症支持治疗；3)视病情发展进一步调整治疗。

医师签名：
xx2014年9月12日09时30分
患者于今日晨6时左右出现神志模糊，尿少，予以导尿引出150ml茶色浑浊尿液，查体T39.2℃，心率88次/分,R24次/分，当时测血压，予以补液治疗后血压回升至，值班医师予以双氯芬酸钠栓退热等处理后体温未降，并持续升高。

今晨8时神志转为昏迷，呼之不应，体温高达41.5℃，血压，心率125次/。