水电解质和酸碱平衡失调

高钠血症 大于145mmol/L，见于机体总 钠含量增多、增多或减少。包括1、浓缩 性高钠血症，即高渗性失水2、潴钠性高 钠血症，常见于心衰、肝硬化性腹水、肾 病综合征及皮质醇、醛固酮增多。其本质 是肾排钠减少，水钠潴留，钠大于水，故 细胞外液量增加甚至水肿。治疗主要针对 原发性，限制钠摄入，利尿药。
补液一般原则和注意事项
1、轻度失水或者经过静脉输液好转的，以口服 补液为主，中度失水常需辅以静脉补给，重度 失水必须从静脉补给
2补液速度先快后慢，中、重度一般在开始 4~8h输入补液总量的33%~50%，余量在24~48 小时补足。并根据病情的轻重、缓急、年龄、 心肺功能等情况调整
3、补液过程中注意病人神志、血压、脉搏、呼 吸、皮肤弹性、粘膜干湿度、尿量、吐泻量以 及实验室检查结果等情况。作为衡量疗效的指 标，调整补液量、速度、溶液的性质
失水
失水：体液摄入不足和（或）丢失过多致 体液容量减少。根据体液丢失的程度可分 为轻、中、重度失水；根据钠丢失比例与 性质又可分为低渗性失水、高渗性失水、 等渗性失水(水和电解质以血浆正常比例 丢失，血浆渗透压正常280~310mmol/L)。
病因和发病机制
高渗性失水： 1、摄入不足 昏迷、拒食、口腔、喉
4、无论何种失水，补液后尿量曾至30~40ml/H， 一般应考虑补钾，可在1000ml溶液里加入10% 氯化钾10~30ml，24小时补钾不超过3~4g
5、补钠速度不宜过快 脑桥中央髓鞘溶解症。
6、液体补足客观指标：精神好转、皮肤弹性恢 复、血管充盈、舌面由干燥变成湿润，脉搏有 力，呼吸均匀，血压趋于正常，补液3~4h后尿 量开始增加，如达到正常范围（40ml/h）以上， 提示补液适当，失水基本纠正。
三种类型失水的临床特征
等渗性失水 低渗性失水 高渗性失水
水钠丢失特点 程度相等
血钠 血浆渗透压 尿比重 尿钠 红细胞平均容 积（MCV） 口渴 皮肤弹性 粘膜 血压 尿量
130~150 280~310 N N或少 N
明显 差 干 低 少
失钠》失水 细胞 失钠《失水细胞
水肿
内失水
小于130
大于150
水、电解质和酸碱平衡失调
急诊科 王志刚
分类
一、水、钠代谢失调 二、钾代谢失调 三、镁代谢失调 四、钙代谢失调 五、酸碱平衡失调
水、钠代谢失调
基本要点： 1、成人体液含量约占体重的55~60%，
其中细胞内液35~40%，细胞外液 20~25%（血浆4~5% 组织间液15~20%。 钠的含量平均约60mmol/L公斤体重）， 成人每日摄入水分4%。 2、维持体液容量和渗透压主要通过下丘 脑-垂体后叶以及肾脏调节（抗利尿激素 ADH及醛固酮）。
正常Hct）/正常Hct（男48%女42%）*体重*200 适用于低渗性失水的估计
补液种类
一、轻度失水，生理盐水，林格液，通过集体的调节能 力，水与电解质失调即可矫正。中度以上失水需参考失 水类型补不同液。
a高渗性失水：补水为主，补钠为辅，适当补钾及碱性 液体
b等渗性失水：1、高氯性酸中毒 补充等渗性溶液为主 0.9%NS 1000+5%GS 500+5%碳酸氢钠100ml
补液量的估计
1、参考临床表现和失水程度 a丢失1kg的体重约需补液1000ml b成人轻度1000~1500中度1500~3000重度
4000ml以上 2、根据现有体重和血钠浓度计算 所需补液量=（患者血钠-142mmol/L）*k（男4
女3）*体重 适用于高渗性脱水 按照血细胞比容（Hct）需补液量=（患者Hct-
外科休克指数 脉率/血压
低渗性失水
1、钠排出增加a经胃肠道丢失，如反复呕 吐、腹泻、胃肠减压、慢性肠梗阻b局部 丢失，如大面积烧伤，反复放胸腹水c经 肾脏丢失，如肾衰多尿期、肾小管酸中毒、 肾上腺皮质功能减退
2、只补水未补盐，无明显口渴；病人发 生循环血量不足而出现心排血量下降，血 压下降，静脉压低，心率快，心音弱甚至 休克。
原发性钠不足：几乎均伴有水不足主要导 致细胞外液容量缩减
原发性钠过多：水钠潴留导致水肿，常见 于心、肝、肾等疾病
原发性水过少，无论绝对性或者相对性均 导致高钠血症
原发性水过少，无论绝对性或者相对性均 导致低钠血症
分类
1、失水（脱水） 2、水过多（水中毒） 3、高钠血症 4、低钠血症
小于280
大于310
降低
增高（1.03）
减少
N
增大
缩小
不明显
严重
极差
尚可
湿
极干
很低是根本，补液是关键，兼 顾调节其他电解质酸碱平衡失调
一、病因治疗 二、体液疗法 指补充水和电解质等不足或者损失为
目的的输液，以维持水、电解质、酸碱和 渗透压平衡。应根据其程度、类型和机体 的状况决定补液量、种类、途径和速度
及食管疾病引起吞咽困难。 2、水丢失过多 a经肾脏 垂体或者肾性
尿崩；肾衰多尿期；使用高渗液体；糖尿 病；酸中毒发生严重脱水引起渗透性利尿 b经皮肤 高温多汗、高强度运动、高代谢 如甲亢，或者烧伤采用开放治疗c经呼吸 道
机制： 失水导致血容量减少，使醛固酮 分泌增加肾小管吸收钠增加尿排钠减少， 同事血容量减少渗透压升高刺激ADH分泌 增加，肾小管重吸收水增加。老年患者尤 其是脑动脉硬化患者，常因为口渴感失敏 发生严重的失水现象。
诊断
1、有引起失水的病因 2、临床表现随失水的程度和性质而异 轻度：口渴，尿量尚正常 中度：三少一高表现，即唾液少、汗液
少、尿少、尿比重高 重度：可出现高热、狂躁、幻觉、谵妄
甚至昏迷，伴有氮质血症、代谢性酸中毒， 血压下降甚至休克。
等渗性失水
常见病因是胃肠液丢失，如腹泻、呕吐、 胃肠减压，其他浆液丢失 大面积烧伤、 大量放胸腹水、弥漫性腹膜炎
C低渗性失水 以补充高渗溶液为主 。ns 1000+10% gs 250 +5%碳酸氢钠100ml ，此时每1000ml液体含钠 158mmol氯113mmol碳酸氢根44mmol。严重缺钠至钠 小于120mmol可按照体重计算补钠 补钠=（142-血钠） *体重*0.2/17 1g钠约17mmol。