不同氟喹诺酮类药物引起严重血糖代谢障碍的差异
喹诺酮类药物
FQNs的化学结构和构效关系
母核：1,4-二氢-4-氧-3-喹啉羧酸
O
5
•3-羧基，4-羰基抗菌活 性必须基团 •6-氟高活性所必需，抑 制拓扑异构酶能力增强10 倍 •7位通常5或6元碱性氮杂 环-对抗菌谱，药代动力 学有较大影响 •8位主要控制体内活性， 扩大抗菌谱，包括厌氧菌 活性 •1位取代基控制抗菌活性
FQNs的临床应用
首选： 铜绿假单胞菌所致尿路感染：环丙沙星 细菌性前列腺炎：前列腺浓度可达血浓度的0.5-3倍 细菌性肠道感染 肠杆菌科或铜绿假单胞菌所致骨/关节感染：骨组织浓度可达血浓度 的0.3-2倍 伤寒沙门菌：成人患者 炭疽芽孢杆菌 可选： 肠杆菌科或非发酵革兰阴性菌败血症：FQNs血药浓度不高 不宜选用： 脑膜炎及颅内感染：要求最大治疗剂量，容易发生ADR 感染性心内膜炎：心脏毒性
氟喹诺酮类抗菌药物（FQNs）共同特点：
抗菌谱广 组织浓度高 无交叉耐药 抗菌活性强 口服吸收好 不良反应少
FQNs的抗菌作用机制
抑制细菌的DNA拓朴异构酶(Ⅱ和Ⅳ)，从而影响细菌 DNA的复制而呈现杀菌作用。 拓朴异构酶Ⅱ(DNA回旋酶)：主要影响DNA合成过程中 切口封闭功能，而阻碍细菌DNA合成。在G-菌中喹诺酮 主要抑制DNA回旋酶。 拓扑异构酶Ⅳ：负责将子代的DNA解环连，喹诺酮类抑 制此酶，影响子代DNA解环连而干扰DNA复制。在G+菌 中喹诺酮类主要影响拓扑异构酶Ⅳ。
药物不良反应（ADR）
胃肠道反应 肝毒性 中枢神经系统反应 皮肤及光敏毒性 关节病变 肌腱炎 心血管毒性 致血糖改变 过敏反应 血液系统毒性 肾毒性 其他
中枢神经系统ADR
表现：发生率17%。 轻—中度：头昏/头痛、眩晕、失眠 、视觉异常（长期大量用药可致白 内障、视力丧失、色觉障碍），震 颤。 重度—神志异常、幻觉、抽搐/惊厥 。
3. MDR-TB的治疗
第 5组
其他效果未确定的药品
阿莫西林/克拉维酸
氯法齐明 大剂量异烟肼
v
Cfz
4
第一组：乙胺丁醇
• 高剂量的杀菌作用 • 剂量:
15-25 mg/kg/天：仅在初始阶段使用高剂量，长期治疗 剂量控制在15 mg/kg/天左右 肾衰：同样的剂量，但是每周给药3次 肥胖：根据理想体重（IBW）校正剂量
▫ 8 – 12 g 每日，分2-3次服用 ▫ 儿童：200-300 mg/kg/日 (2 – 4次服用) ▫ 肾衰无需调整剂量
• 冰箱（低温）保存 • 可以不与食物共同32
第五组：氯法齐明 Clofazimine
• 用于治疗麻风病 • 作用机理不清楚 • 剂量：
17
氟喹诺酮类
• 环丙沙星
▫ 比氧氟沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的临床效果差 ▫ 考克蓝meta分析： 使用环丙沙星与 Ofx, Lfx, Mfx比较： 复发率 痰菌阴转时间
• 加替沙星
▫ 与Mfx, Lfx相似 ▫ 有血糖代谢障碍的风险
18
氟喹诺酮类（FQ）
• 所有FQ均为一个靶基因 (gyrA gene)
▫ 体外对结核杆菌有效
• 应用的局限性:
▫ 昂贵 ▫ 静脉用药（IV），每日2 – 3次 ▫ 临床经验有限 我们布鲁塞尔中心使用的病例最 多
37
第五组：碳青霉烯
• 剂量:
▫ 初始20-40 mg/kg 每日3次, 最大剂量2g per dose 院外治疗: 2g 每日2次 ▫ 肾衰:
GFR: 20-40 mL/’: 500mg 每日3次 GFR < 20 mL/’: 500 mg 每日2次
• 中毒性肾损害 • 第八颅神经损害
浅谈喹诺酮类药物临床安全使用的问题
【 关键词 】 喹诺酮类 药物 【 中图分类号 】 ９ ７ Ｒ １
安全
使用
，
【 文献 标识码 】 Ｂ
【 文章编号 】 ６ ２ ２ ２ （ ０ ２ ０ — ５ ２ ０ １７ —５ ３２ １ ） ３ ０７ —２
全合理使用从健康教育 的角度提出以下意见。 １ 制定合理的用药剂量及疗程 。 以减轻 胃肠道反应 胃肠道反应是所有喹诺酮类药物最常见的不 良反应， 包括厌食、 恶 心、 呕吐、 消化不 良和腹 内不适等症状 。 发生率为２ ％一ｌ ％。 １ 但这些不 良反应 的发生存在差异 ， 大量 文献显示 ， 特别是在高剂量下 ， 某些新氟
药 物 与 临 床 ，０ ，３ １：５ ２ ． ２ １ ｌ（）２ － ６ ０ 【】 吴美玉 ， ４ 钟冬梅． 官腔填塞沙条加欣母沛治疗产后 出血６ 例疗效分 ９
析 【】四川医学，０ ， １８ ： １４ Ｉ ３ ． Ｊ． ２ １ ３ （） ｌ ３－ １ ５ ０ 【】 顾逢春 ， ５ 朱玉莲． 陈霞， 欣母沛对剖官产后出血和泌乳功能的影 等．
浅 谈 喹诺 酮 类药 物 临床 安 全 使 用 的 问题
冉 国英
（ 新疆奎 屯市计 生委 新疆 奎屯 ８３０ ） ３ ２ ０
【 摘要 】 目的： 了解喹诺酮类抗菌药物 的作用机制 、 良 不 反应及使用 时的注意事项。 方法 ： 对喹诺酮类抗菌药物在临床使用 中的注意事项及 所涉及的不良反应进行汇总。 结果： 随着临床使用喹诺酮类抗菌药物的增加 ， 药物的不良反应也随着上升． 其不良反应发生率 ＜ ． ， ２０ 肾损害的发生率为 ０９％ ４３ 。 ． —－． 结论 ： 广 泛 应用 喹 诺酮 类 抗 菌 药物 的 同 时 ， 更 多地 关注 其 安 全 性 。 在 要
氟喹诺酮类药物致肌肉痉挛及抽搐五例报告
氟喹诺酮类药物致肌肉痉挛及抽搐五例报告沈扬;李繁丽;张金利【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2012(025)008【总页数】2页(P99-100)【关键词】喹诺酮类;痉挛;抽搐;肌肉【作者】沈扬;李繁丽;张金利【作者单位】050031石家庄,河北医科大学第一医院血液科;063000河北唐山,河北联合大学附属医院急诊科;063000河北唐山,河北联合大学附属医院急诊科【正文语种】中文【中图分类】R978氟喹诺酮类药物(fluoroquinolones，FQNs)具有抗菌谱广、抗菌活性强、生物利用度高、组织细胞内渗透性好、半衰期长、给药方便、耐药率低等特点，随着该类药物临床应用日益广泛，其药物不良反应的报道亦相应增多。
笔者回顾性分析2009年6月—2011年5月在河北联合大学附属医院工作期间所遇5例应用FQNs后出现肌肉痉挛及抽搐的临床资料，以提高临床医师对此类少见药物不良反应的重视。
本组5例，男3例，女2例;年龄21～37岁;原发病为急性支气管炎、急性胃肠炎各2例，急性胰腺炎1例。
均为首次使用FQNs，无神经、精神疾病史及家族史。
5例均因原发疾病在河北联合大学附属医院及社区卫生中心应用FQNs，其中应用左氧氟沙星2例，洛美沙星、加替沙星和依诺沙星各1例，均为静脉滴注给药，剂量及配制方法符合药典规定，经勘验药品均为正规厂家生产，批准文号及生产日期齐备。
联合使用的药物分别有安痛定、奥美拉唑、山莨菪碱、甲氧氯普胺、氨溴索。
本组均在静脉滴注FQNs后20～90 min出现发作性四肢肌肉痉挛、抽搐，以上肢为重，颈项、颜面肌肉亦有僵硬感，伴精神紧张，颜面充血、呼吸急促，无明显双眼上视、角弓反张，病理征阴性。
1例男性同时诉腹肌痉挛，肢端及口周麻木;1例女性伴心悸。
不良反应发生均较急骤，在数分钟内便发展至高峰。
3例就诊于社区卫生中心，发病后30 min左右由急救中心送至我院，入院后四肢肌肉痉挛、抽搐症状仍较明显。
喹诺酮的几点认识
抗菌药物的选择应用
微生物和疾病 铜绿假单胞菌 尿道感染 其他感染 环丙沙星、庆大 哌拉西林、妥布、阿米卡 星、多粘类 首 选 药 物 备 用 药 物
羧苄青霉素+庆大(或妥布）、 阿米卡星、哌拉西林+庆 环丙沙星 大（或妥布、阿米卡星）、 头三、多粘类
《新编药物学》第17版，(2011年）
2014-6-21 27
左氧氟沙星和环丙沙星与其它抗生素联用 对铜绿假单胞菌和不动杆菌的抗菌活性
研究的目的比较左氧氟沙星或环丙沙星与阿米卡星、头孢吡肟、头孢他 啶、亚胺培南、哌拉西林三唑巴坦对具有不同耐药参数的铜绿假单胞菌 和不动杆菌的协同作用； Drago棋盘分析法结果表明： ① 对于铜绿假单胞菌和不动杆菌，所有的联合用药均有协同和相加作用； ② 左氧氟沙星或环丙沙星无显著差异,左氧氟沙星或环丙沙星与其它抗 生素联用未发现拮抗作用；在杀菌曲线中对所有试验菌株均有协同作 用； ③ 左氧氟沙星和环丙沙星与头孢他啶联用对所有试验菌株具有协同作用； 结论：氟喹诺酮与β-内酰胺类 (特别是头孢他啶)或阿米卡星联用可增 强对铜绿假单胞菌和不动杆菌的活性。
表现：发生率17%。
轻-中度：头昏/头痛、眩晕、失眠、视觉异常（长期大量用 药可致白内障、视力丧失、色觉障碍），震颤。 重度-神志异常、幻觉、抽搐/惊厥。
2014-6-21 37
相关性：
与剂量，基础性疾病，性别，年龄(45岁以下)有关。 与7位侧链结构有关。 进餐后和睡觉前服药可明显降低眩晕和头痛的发生率。
司帕沙星
加替沙星 莫西沙星 吉米沙星
400mg qd
400mg qd 400mg qd 320mg qd
20
抗菌药物的不良反应及案例分享
案例一
患者生命体征平稳，查体无明 显异常，血常规、血氧饱和度、 心电图、胸部 CT 均提示未见 明显异常，给予吸氧、雾化平 喘，过程中全身出现红色斑状 皮疹、异常瘙痒，以急性荨麻 疹进行治疗
抗敏过程中患者逐渐出现胸闷 加重、呼吸困难，立即进行心 电监测，2L/min 吸氧、协助半 坐卧位，保持呼吸顺畅，同时 给予地塞米松注射液10mg 抗炎 抗免疫，静脉滴注氨茶碱注射 液0.25g松弛支气管平滑肌，扩 张支气管
或顺铂等其他有耳毒性的药物合用。
肾毒性:氨基糖昔类抗生素主要以原形由肾脏排泄,并可通过
细胞膜吞饮作用使药物大量蓄积在肾皮质,故可引起肾毒性。
2
轻则引起肾小管肿胀,重则产生肾小管急性坏死,但一般不损
伤肾小球。
神经肌肉阻断:最常见于大剂量腹膜内或胸膜内应用后,也偶见于肌内或
3
静脉注射后。其原因可能是药物与Ca2+络合,使体液内的Ca2+含量降
三、喹诺酮类:氧氟沙星,莫西沙星等
01 肌腱炎和肌腱断裂
风险增加
02 重症肌无力加重
03 影响糖尿病患者的
血糖控制水平
重症肌无力患者使用氟喹诺酮类药
品可能导致死亡或需要辅助呼吸
莫西沙星的风险最高
04 光敏反应
主要表现为手、颜面及其他暴露于 光下的皮肤出现红肿,伴瘙痒或灼热 感,严重者出现皮肤脱落。在使用喹 诺酮类药物时,应避免接触日光及紫 外光,可使用防晒霜、穿戴遮光衣物 预防。
02 / 结晶尿
治疗中如发现结晶尿或血尿时即可给予碳酸氢钠及饮用大量 水,直至结晶尿和血尿消失。应用疗程长,剂量大时宜同服碳 酸氢钠并多饮水,不可与维生素C合用。
九、林可霉素类:林可霉素、克林霉素等
01 / 伪膜性肠炎
氟喹诺酮类药物的合理使用讲课文档
12.0
70
36.7
40
左氟沙星 200mg 2.69 0.92 6.24 19.3
100
32
80
加替沙星 400mg 4.1 1.4 7.8
33.5
96
26
82
莫西沙星 400mg 3.1 2.5 12
36
91
40
25
吉米沙星 320mg 1.48 1.8 6.65 9.30
90
56.9
35
第二十二页，共61页。
菌感染；嗜麦芽窄食单胞菌感染。
第十八页，共61页。
FNQs的临床应用—围手术期预防感染
《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫办医 发〔2008〕48号，2008年3月24日
➢ 除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。 ➢ 泌尿外科手术推荐预防药物：第二代头孢，环丙沙星。
《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发 〔2009〕38号，2009年3月24日
DNA回旋酶和拓扑异构酶Ⅳ同时发生变异造成的。
第二十三页，共61页。
FNQs耐药性发生机制(2)
染色体基因突变
➢ 胞浆膜通透性降低，对药物摄取量减少
喹诺酮类依靠革兰阴性菌的外膜蛋白(孔蛋白)和脂多糖 的扩散作用进入细菌体内，外膜蛋白和脂多糖的变异可使 细菌摄取药物的量减少而导致耐药。 一般引起低度耐药。
致病菌作用
Ⅲb 明显增强G+作用
无光毒性
低CNS毒性
Ⅳ
无氟,抗阳性菌作用强
副作用降低?
第十一页，共61页。
Ball P. JAC 2000; 46:17-24
FQNs的抗菌作用机制
抑制细菌的DNA拓朴异构酶(Ⅱ和Ⅳ)，从而影响细菌 DNA的复制。
十大类抗菌药物不良反应汇总
十大类抗菌药物不良反应汇总一、青霉素类：青霉素，阿莫西林等1、过敏反应：可发生过敏性休克（Ⅰ型变态反应）和血清病型反应（Ⅲ型变态反应）。
其它过敏反应尚有溶血性贫血（Ⅱ型变态反应）、药疹、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等。
中国药典临床用药须知规定：患者在使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验。
因此，无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用青霉素类药物前均应进行皮试。
停药72 h以上，应重新皮试。
2、赫氏反应：赫氏反应的诱发原因是由于药物对梅毒螺旋体的杀灭作用太强，导致梅毒螺旋体大量死亡，大量有害物质从死亡的梅毒螺旋体内溢出以及机体内部的变态反应引起机体出现的不适反应。
3、毒性反应：青霉素肌注区可发生周围神经炎。
鞘内注射超过2万单位或静脉滴注大剂量本品可引起青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等反应）。
4、二重感染：治疗期间可出现耐青霉素金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌或白念珠菌感染，念珠菌过度繁殖可使舌苔呈棕色甚至黑色。
所有抗菌药物都可引起二重感染。
二、头孢菌素类：头孢氨苄，头孢地尼等1、过敏反应：说明书明确要求皮试的头孢菌素有：头孢替安、头孢甲肟、头孢米诺钠、头孢替唑钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢噻吩钠等。
2、凝血功能障碍：所有头孢菌素都能抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的导致出血的不良反应，部分头孢菌素尚能在体内干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致比较明显的出血倾向。
3、双硫仑样反应：使用含有甲硫四唑侧链的头孢菌素数日之后，如果饮用酒精类饮料，有时会出现潮红、恶心、呕吐、出汗、心动过速、呼吸加快，偶有低血压和意识模糊的临床表现，这就是所谓的“双硫仑样反应”。
头孢菌素中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢拉定、拉氧头孢等均可导致双硫仑样反应，其中头孢哌酮的报告最多，而头孢噻肟、头孢他啶等无甲硫四唑侧链，所以这类头孢菌素不会导致双硫仑样反应。
5、头孢类抗生素脑病：头孢类抗生素的一种并不少见的中枢神经系统毒性反应，在慢性肾功能不全病人，用量过大，静滴速度过快，疗程过长时，药物迅速进入脑组织，即脑脊液中药物的浓度快速升高，干扰正常的神经细胞功能，致严重的中枢神经系统症状，如欣快、幻觉、知觉障碍、反射亢进，甚至抽搐、昏睡、昏迷等一系列神经系统症状。