前列腺癌影像学
前列腺癌影像学
前列腺癌影像学一、介绍前列腺癌是男性中最常见的恶性肿瘤之一。
随着医疗技术的不断发展，前列腺癌影像学在临床诊断和治疗中的作用越来越重要。
本文将介绍前列腺癌影像学的基本知识、常见的影像学检查方法以及影像学在前列腺癌诊断和评估中的应用。
二、前列腺癌的影像学检查方法前列腺癌的影像学检查方法主要包括以下几种：1. 超声检查超声检查是前列腺癌最常用的影像学检查方法之一。
它可以通过超声波的传递和反射来获取前列腺的图像。
常见的超声检查方法包括经直肠超声检查（TRUS）和经腹超声检查（TAUS）。
TRUS可以提供更准确的前列腺图像，尤其适用于前列腺癌的定位和测量。
2. 核磁共振成像（MRI）MRI是一种非侵入性的影像学检查方法，可以提供前列腺的详细结构和组织信息。
它可以帮助医生确定前列腺癌的位置、大小和分级，以及评估周围组织的受累情况。
MRI对于早期前列腺癌的检测和定位非常有价值。
3. 计算机断层扫描（CT）CT是一种影像学检查方法，可以通过X射线扫描来获取前列腺的横断面图像。
它可以帮助医生评估前列腺的大小、形状和结构，以及周围组织的受累情况。
CT在前列腺癌的分期和评估中具有重要作用。
4. 乳腺碱性磷酸酶扫描（BS）BS是一种影像学检查方法，可以评估前列腺癌的转移情况。
它通过注射放射性同位素示踪剂来检测前列腺癌细胞的活动程度，进而评估病灶的转移情况。
BS在前列腺癌的分期和治疗方案确定中具有重要作用。
三、前列腺癌影像学的应用前列腺癌影像学在临床中的应用主要包括以下几个方面：1. 早期诊断前列腺癌影像学可以帮助医生早期发现前列腺癌病变，并确定病变的位置和大小。
通过对早期前列腺癌的准确诊断，可以提高治疗的成功率。
2. 分期评估前列腺癌的分期评估对于制定合理的治疗方案非常重要。
影像学可以帮助医生评估前列腺癌的深度侵犯情况、周围组织的受累情况以及转移情况，从而帮助医生准确确定患者的分期。
3. 治疗监测影像学在前列腺癌的治疗监测中起到了关键的作用。
前列腺癌的影像表现
●肌酸（creatine，Cr）Cr参与能量代谢，在正常、 BPH和PCa时变化
不大。位于3.05ppm处。
目前国际上多使用Cho+Cr/Cit比值来反映前列腺代谢情况。
前列腺包膜外侵犯的四种表现
– Intermediate (the presence of clinically significant cancer is equivocal) ●PIRADS 4
– High (clinically significant cancer is likely to be present) ●PIRADS 5
前列腺癌影像诊断
前列腺解剖
非腺体组织 腺体组织
前纤维肌基质（AFS）
周围带（PZ） 70% 中央带（CZ） 25% 移行带（TZ） 5%
前列腺癌主要检查方法
●经直肠超声检查 ●CT ●MRI ●核素骨扫描
MR检查注意事项
●适度充盈膀胱； ●扫描序列：至少包含T1WI、T2WI、DWI与DCE序列。 ●场强：推荐使用3.0T MR，1.5T为备选方案；不建议使用小于
– Very high (clinically significant cancer is highly likely to be present)
移或骨转移等
A、B期-根治性前列腺切除术； C、D期-姑息性切除，内分泌疗法及放化疗。
CT表现
●前列腺增大，边缘不规则，内部密度不均匀； ●肿瘤包膜外侵犯，成骨转移等。
MR表现
●T1WI呈稍低信号，T2WI呈低信号； ●ADC值明显减低；增强典癌常发生成骨转移。
前列腺癌经直肠超声及彩色多普勒超声的显像特征
前列腺癌经直肠超声及彩色多普勒超声的显像特征
前言
前列腺癌是一种常见的恶性肿瘤，发病率随着年龄增加而增加。
直肠超声及彩色多普勒超声成为前列腺癌的重要影像诊断手段。
直肠超声的显像特征
直肠超声是一项简单而有效的前列腺癌影像学检查方法，对于早期前列腺癌的诊断尤为重要。
1.前列腺幅度与形态：前列腺癌通常导致前列腺体积增加，明显变形。
2.回声特征：前列腺内回声低、不均。
3.边界特征：前列腺癌与正常前列腺组织之间的界限清晰，癌组织呈
“毛刺状”。
4.瘤体侵犯触感：前列腺癌通常较硬。
5.淋巴结转移：可见局部淋巴结增大。
彩色多普勒超声的显像特征
彩色多普勒超声是通过监测前列腺癌血流状态来帮助诊断。
1.血流分布：前列腺癌组织的血流量通常明显高于正常前列腺组织。
2.血流速度：前列腺癌组织的血流速度也明显大于正常组织。
3.血管形态：前列腺癌通常会导致血管扭曲、增生。
4.血管情况：前列腺癌组织的内部有更多的血管。
5.其他检查指标：前列腺癌的彩色多普勒超声通常会测量前列腺癌的
PSA（前列腺特异性抗原）水平，同时还需要检查其他诊断指标。
结论
直肠超声及彩色多普勒超声在前列腺癌的影像诊断中有着非常重要的作用。
鉴别前列腺癌的显像特征很重要，可以帮助医生对病情做出更准确的评估。
除了影像学检查外，还需要结合病史等其他临床资料进行评估。
前列腺癌的影像诊断
前列腺癌的影像诊断【临床概述】前列腺癌多发生于老年男性，通常发生在周围带（70％）。
在病理解剖上，前列腺癌绝大多数为腺癌，占95％，起自边缘部的腺管及腺泡。
其余有移行细胞癌、大导管乳头状癌、内膜样癌、鳞状细胞癌均很少见。
前列腺癌多发生在腺体的被膜下，其中后叶占75％，侧叶占10％，前叶占15％。
多发病灶约占85％。
前列腺的播散途径如下：1.直接蔓延：前列腺位于膀胱及精囊的下方，包绕尿道前列腺部及膜部。
肿瘤常直接蔓延侵犯膀胱、精囊及尿道。
由于坚实的前列腺会阴筋膜将前列腺后部和直肠前壁分隔，故很少直接侵犯直肠。
2.淋巴结转移：前列腺的淋巴引流途径有：（1）经精囊内侧的淋巴管引流至髂外组淋巴结；（2）沿中痔动脉引流至髂内组淋巴结；（3）经骶孔内侧淋巴结至骶岬前淋巴结；；（4）沿内阴动脉引流至髂内组淋巴结。
闭孔内淋巴结是最常见的单组淋巴结转移。
腹膜后主动脉旁淋巴结转移也很常见。
肿瘤分化越差、体积越大者，越常发生淋巴结转移。
3.血道转移：前列腺周围有丰富的静脉丛，与椎旁静脉丛相连，血道转移十分多见，以骨转移占首位，尸检25％有肺转移，20％肝转移。
【检查技术】：CT的检查前，口服1.5％泛影葡胺1000ml，一小时后患者感膀胱膨胀，有尿意时，才可作横断面CT检查，作定位片后，从耻骨联合下方开始3－5mm层厚、3－5mm间隔扫描前列腺，前列腺以上膀胱及盆腔，应用10mm层厚、10mm 间隔扫描。
造影剂的应用：静脉内团注80－100ml。
60％泛影葡胺或非离子对比剂可鉴别前列腺实性或囊性结构，如脓肿、结核等（后者无对比增强），区别瘤腔血管或淋巴结肿以及显示输尿管远段，及区别囊实性占位病变。
前列腺癌的术前分期：MRI最常用于已穿刺活检证实的前列腺癌的术前分期。
目前，直肠指检和血清PSA检查是诊断前列腺癌的首选方法，超声引导下经行前列腺穿刺活检是前列腺癌的确诊方法。
MRI不适于前列腺癌检查的首选检查方法，但它是对前列腺癌分期的一种最有效的影像手段。
前列腺癌的MR诊断分析
前列腺癌的MR诊断分析
前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，常通过医学影像学中的磁共振（MR）进行诊断
和分析。
MR诊断前列腺癌主要通过观察前列腺体积、形态、信号强度和强化特征等来评估前列腺的良恶性。
在MR图像中，前列腺通常呈现为T2加权图像中高信号，T1加权图像中低信号的结构。
前列腺癌通常呈现为T2加权图像中低信号，T1加权图像中高信号的异常区域。
通过比较
前列腺和异常区域的信号强度差异，可以初步判断是否可能存在前列腺癌。
前列腺癌在MR图像中的形态学特征也具有诊断意义。
前列腺癌常呈现为焦点性、局部浸润性或弥漫性增厚等形态学异常。
焦点性异常往往表现为局部结节，边界清晰，常与前
列腺的包膜分界明显；局部浸润性异常表现为前列腺的局部区域增厚，边界不清晰，常与
前列腺包膜紧贴；弥漫性增厚异常则表现为整个前列腺区域的非对称性增厚。
在MR图像中，可通过对前列腺病变区域进行增强扫描来获取更多信息。
前列腺癌通常具有较高的增强强度，而前列腺的正常组织则增强程度较低。
这一特征可以通过静脉注射
造影剂（如磁共振造影剂Gd-DTPA）来观察。
MR弥散加权成像（DWI）和MR波谱成像（MRS）也是前列腺癌诊断中常用的技术。
DWI 可以测量组织中水分子的扩散情况，前列腺癌通常表现为高扩散系数，有助于区分恶性病变。
MRS则可以提取病变区域的谱线，通过分析其中的代谢物类型和浓度来评估病变的恶
性程度。
前列腺癌的MRI影像诊断
３ 讨 论
描技术优化的探讨 【 Ｊ ］ ． 现代医用影像学 ， ２ ０ １ ５ ， ２ ４ （ ６ ） ： ９ ２ ５ — ９ ２ ８ ． 【 ２ Ｊ 张庆 ， 魏兆龙 ， 李琨 ， 等． ６ ４ 排（ 层） 螺旋 ｃ Ｔ冠状动脉 Ｃ Ｔ Ａ优化扫描
２组
中， 小剂量峰值测试扫描模式 的显像效果优 于对比剂浓度实时 监控触发技术模 式 ， 可降低个 体差异性对检查结果的影响。
患者在主动脉根部 、肺动脉对 比剂浓度上差异显著 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ，
综上所述 ， 在冠状 动脉疾病 的临床诊 断上 ， 应用双源 螺旋
Ｃ Ｔ冠状 动脉 Ｃ Ｔ Ａ成像进行扫描 ，可根据患者 的具体情况选择
描 时间和对 比剂用量 。 因此 ， 在选 择优化技术 时需要根 据受检
者 的个体差异性来决定。
（ 收 稿 日期 ： ２ ０ １ ６ — １ ０ — １ １ ）
前 列腺癌 的 ＭＲＩ 影 像诊 断
张 洁
（ 睢宁县人 民医院， 江苏 睢宁 ２ ２ １ ２ ０ ０ ）
【 摘要 】目的 探讨 ＭＲ Ｉ 对前列腺癌的诊断价值。 方法 选择 ２ ０ １ ５ 年１ 月一１ ２ 月我院收治的 １ ５ 例前 列 １ ５ 例 患者均在 Ｂ超 引导下进行穿刺活检确诊为前列腺癌 ， 所 有患者均未发 生远 处转移 。穿刺前 ＭＲＩ 检 查阳性者 ９例 ， 占６ ０ ． ０ ％， ＭＲＩ 表现为前列腺正常形态 消失 ， 并被 等
１ ． ３ 统计学方法
使用统计学 软件 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ８ ． ０进行数据分
基于多中心随机PRECISION试验建立的前列腺癌影像质量控制评分系统解读
高质量的多参数MRI（mpMRI）是检出或排除临床显著性前列腺癌的关键决定因素之一。
欧洲泌尿生殖放射学会和欧洲泌尿外科学会泌尿影像学分会发布的共识均强调前列腺MRI图像质量评估的重要性。
前列腺MRI报告的第一步就是评估图像质量。
基于11个国家25个中心的多中心随机PRECISION试验建立的前列腺癌影像质量控制评分系统，旨在促进标准化以减少mpMRI图像质量控制的差异。
本文中笔者对该指南的要点进行解读。
前列腺癌是我国老年男性最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年上升。
高质量的多参数MRI（multiparametric MRI，mpMRI）是检出或排除临床显著性前列腺癌（clinically significant prostate cancer，csPCa）的关键决定因素之一。
欧洲泌尿生殖放射学会和欧洲泌尿外科学会影像学分会发布的共识强调前列腺MRI图像质量评估的重要性。
前列腺MRI报告的第一步即应该评估MRI图像质量。
质量差的图像不可避免地会漏掉小的csPCa。
mpMRI质量差异性最高的序列是动态对比增强（dynamic contrast enhancement，DCE）序列，其次是DWI 和T2WI。
为此，基于11个国家25个中心的多中心随机PRECISION试验建立的前列腺癌影像质量控制（prostate imaging quality，PI-QUAL）评分系统，旨在促进标准化以减少mpMRI图像质量控制的差异。
本文中笔者对该评分系统的要点进行解读。
一、PI-QUAL评分标准PI-QUAL基于T2WI、DWI和DCE-MRI图像，对诊断质量的充分性进行5分制评分。
1分为所有mpMRI序列（T2WI、DWI和DCE序列）低于诊断质量的最低标准；2分为只有1个mpMRI序列具有可接受的诊断质量；3分为至少2个mpMRI序列具有联合的诊断质量；4分为2个或多于2个mpMRI序列具有独立的诊断质量；5分为所有mpMRI序列具有最佳诊断质量。
前列腺MRI
写在课前的话磁共振（MRI）检查是前列腺癌影像学检查的重要组成部分。
随着对于前列腺癌研究的深入以及MRI技术的发展，临床上前列腺MRI的应用范围越来越广泛。
除了对于分期的预测外，辅助前列腺癌的诊断、对肿瘤恶性程度的预测、对治疗选择的影响以及MRI引导下前列腺穿刺活检均是目前泌尿外科关注的方向。
本次课程就MRI在前列腺癌诊断中的应用相关内容进行介绍。
一、前列腺解剖（一）前列腺形态前列腺形态似倒置的锥形，位于膀胱和盆底之间，尿道穿越其中。
前列腺底部邻接膀胱颈，尖部向下位于尿生殖膈上，两侧有前列腺提肌绕过。
底部和尖部之间为前列腺体部，其后面平坦，中央有一纵行浅沟，称为前列腺中央沟。
直肠指检时，可扪及前列腺沟。
上图为前列腺结构示意图，可见上面是膀胱，在前列腺后方为直肠。
神经血管束在前列腺的后外方自上而下走行。
前方和两侧为前列腺静脉丛，尿道自前列腺穿越而过。
（二）前列腺组成前列腺是由腺组织、肌组织及纤维成分构成的不均匀的实质性器官。
表面包有筋膜鞘，称为前列腺筋膜囊。
前列腺静脉丛位于前列腺筋膜囊与前列腺之间，主要围绕在前列腺外侧及前方。
神经血管束沿前列腺周围组织的后外方自上而下走行。
上图可见前方两侧有前列腺静脉丛林，两侧为肛提肌。
（三）前列腺被膜前列腺没有真正的被膜，所谓被膜，是指前列腺外周一层较致密的纤维肌肉间质，包绕在前列腺的后外表面，前列腺炎肿胀时压迫该处，引起疼痛，如前列腺脓肿破溃，一般向上溃入膀胱。
前列腺外周带及中央带的末段腺泡与被膜相邻。
被膜是前列腺有无腺体外侵犯的重要标志。
（四）前列腺分区前列腺分为四区。
中央区位于膀胱颈下方，前列腺前括约肌后方及后外侧面，正常约占 1/3 ，呈楔形，尖段为精阜。
周围区正常约占 3/4,在精阜以上包绕中央区，在精阜远端与下段尿道直接接触，形成前列腺尖部。
移行区较小，占 5%-10%, 在精阜以上水平围绕尿道前列腺部的两侧及腹侧，末段腺泡与前部的纤维间质紧密相接。
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前列腺癌相关影像检查
US CT MR 骨扫描 PET-CT
CaP的典型表现？ 对CaP的诊断效力？ 研究进展？ 如何应用影像学检查？
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通过影像学诊断CaP？
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CT
M 71 起搏器 PSA 25ng/ml 穿刺：CaP
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CT
原理：X线组织密度差异成像 难以发现局限性CaP 对于CaP分期的准确性较低 可以用于发现转移灶： 淋巴结、内脏转移
显像：早于X片 骨盆骨病变迟于MR 对于PSA<10ng/ml无骨痛 者，不必常规行骨扫描
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影像学对CaP的作用
CaP的合理治疗需要精确临床分期 依据：PSA、Gleason、TNM 穿刺阳性率提高是Gleason的基础 影像学是穿刺和cTNM分期的重要依据
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2015-EAU guideline on CaP
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MRS
• MR根据病灶的信号和解剖进行诊断 • MRS根据病灶的代谢信息进行诊断
MRS可区别出血、炎症等T2W低信号病灶
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DWI——diffusion-weighed imaging
原理：CaP组织限制了水分子的移动，呈现高信号
MRI-T2W
DWI
敏感度可达76%，特异性86%
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MRI存在的问题
费用高 费时，MRS成像30分钟、需要直肠线圈 医生解读——学习曲线长 禁忌症：体内磁性金属，起搏器
07年后冠脉支架、人工关节可以MR
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骨扫描
示踪剂：99mTc-MDP 病变描述：代谢旺盛灶 特异性不高：骨转移、炎 症、退行性变、骨髓瘤
CaP骨转移：中轴骨、四 肢近端长骨，多发、跳跃 病灶
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超声进展
• 增强超声CEUS比普通TRUS提高了诊断CaP 的敏感性，从39%增加至68%，特异性74%。 异常之处活检发现CaP概率增加3倍。 • 超声弹性显像、超声CT
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超声在CaP诊断中的作用
TRUS重要作用：引导穿刺活检。异 常之处增加活检，提高穿刺阳性率
目标活检不能代替系统活检
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MRI基础
正常前列腺表现
T2：外周区高信号 “弯月抱日”
膀胱
前列腺 直肠 肛提肌
T1
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静脉丛 包膜
移行区 外周区
T2
CaP表现
MRI
T1：与增生腺体相似
T2：外周区低信号
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MRI
T2：外周区高信号中的低信号病灶
敏感度为77%~81%，特异度46%~61%
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MRI
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解剖显像 功能显像 目标穿刺
MRI基础
成像原理：质子在强磁场中磁信号的变化 病变描述：信号，高、等、低 成像类型：T1、T2、质子像、T2压脂像 特点：对盆腔软组织分辨率高，在泌尿系 统的应用，最适合CaP的诊断
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MRI基础
T1看解剖、T2看病变 如何区别——“一黑二白”
T1
T2
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DWI
• DWI可以提高CaP准确性 • 缺少解剖结构
MRI
DWI
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DCE——dynamic-enhancement imaging
原理：含Ga造影剂，CaP组织中T1早期增强
MRI
DCE动态增强
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DCE
• DCE可发现高分级肿瘤及评价复发 • 特异性较差，正常组织、炎症、增生也可增强
T2外周区低信号病灶不是CaP特异性表现
其他原因：
炎症 出血 瘢痕 萎缩 放疗或抗雄治疗后 穿刺后行MR可能对CaP局部分期造成假象
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MRI
提高CaP诊断的技术 MRS 波谱分析 DWI 弥散显像 DCE 动态增强
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MRS MR Spectroscopy——波谱分析
原理：CaP组织中胆碱↑，增生组织中枸橼酸↑
侵犯直肠
骨转移
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MRI
MRI对CaP分期的优势
骨转移
LN转移
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MRI
MR对早期CaP诊断有一定价值 准确性、特异性优于TRUS，阴性预测值较 大，对晚期CaP准确性高 mp-MRI(MRS、DWI、DCE)可↑诊断准确 性 MR优势：CaP临床分期
分期和定性的准确性与疾病的严重程度和 诊断者经验有关
TRUS的问题：检查结果与操作者水平有关， 对CaP分期作用有限（不能区别T2与T3）
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MRI
MR在CaP诊断方面的研究进展迅速 提高了诊断的敏感性和特异性 多参数MR（mp-MRI）可明显提高高分 级CaP的发现比例
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mp-MRI
T2加权像-T2W 弥散加权成像-DWI
动态增强-DCE 波谱分析-MRS 图像融合技术
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谢谢
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MRI
DCE动态增强
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mp-MRI
敏感性74%-82%，特异性68%-88% 阴性预测值65%-94% 可以发现系统活检漏诊的前部腺体癌
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前部癌
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图像融合技术 Image-fusion technique
将MR图像与TRUS重叠，提高穿刺阳性率 需要相关计算机软件
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MRI
MR对CaP的判断存在假 阴性 对于低分级（Gleason 6） 和小肿瘤发现比例低 与T2W相比，mp-MRI不 提高移行区CaP的发现率
w-nxy
MRI
MRI对CaP分期的优势
侵犯包膜
侵犯NVB
w-nxy
MRI
MRI对CaP分期的优势
侵犯精囊
侵犯膀胱
w-nxy
MRI
MRI对CaP分期的优势
w-nxy
超声
诊断前列腺癌，需行经直肠超声TRUS CaP的TRUS“典型”表现：外周带低回声
正常前列腺
CaP
w-nxy
Campbell’s Urology
超声
Doppler：血流增加
w-nxy
TRUS诊断CaP的敏感性特异性低
• 只有50%外周区低回声可能是CaP，其他 低回声改变：炎症、增生、腺管扩张、纤维 化、囊肿、梗死等 • CaP：低回声60% ，等回声39%，强回声1% • 约60%的CaP不能通过TRUS发现
前列腺癌影像学： 进展与实践
王刚 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院泌尿外科
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病人：体检PSA 6.8ng/ml，是不是前列腺癌？ 医生：概率大约40%。 病人：啊？您能不能给我做个指检？ 医生：… 好吧。… 没有结节。 病人：那能排除癌了吗？ 医生：不能，需要做穿刺活检。 病人：我害怕穿刺。能不能照