自身免疫性疾病的病理变化研究

自身免疫性疾病的病理变化研究
自身免疫病可分为器官或细胞特异性自身免疫病和系统性自身免疫病(见下表)。前者的病理
损害和功能障碍仅限于抗体或致敏淋巴细胞所针对的某一器官或某一类细胞。后者的自身抗
原为多器官、组织的共有成分，例如细胞核、线粒体等，故能引起多器官组织的损害。因其
病变主要出现在多种器官的结缔组织或血管内，又称之为胶原病或结缔组织病。

(一)系统性红斑狼疮(syslemic lupus erythematosus)
系统性红斑狼疮是一种比较常见的全身性自身免疫病，由抗核抗体为主的多种自身抗体引起。
多见于年轻女性，男女之比接近1：10。临床表现复杂多样，主要有发热及皮肤、肾、关节、
心、肝和浆膜等损害，病程迁延反复，预后不良。

组织损伤机制
SLE的组织损伤与自身抗体的存在有关，多数内脏病变为免疫复合物所介导(Ⅲ型变态反应)，
其中主要为DNA-抗DNA复合物所致的血管和肾小球病变；其次为特异性抗红细胞、粒细胞、
血小板自身抗体，经Ⅱ型变态反应导致相应血细胞的损伤和溶解，引起全血细胞减少
(pancytopenia)。抗核抗体并无细胞毒性，但能攻击变性或胞膜受损的细胞，一旦它与细胞核
接触，即可使细胞核肿胀，呈均质一片，并被挤出胞体，形成狼疮小体(苏木素小体)，为诊
断SLE的特征性依据。狼疮小体对嗜中性粒细胞和巨噬细胞有趋化作用，在补体存在时可促
进细胞的吞噬作用。吞噬了狼疮小体的细胞为狼疮细胞。

病理变化
SLE的病变多种多样，然而其中除狼疮细胞外，并无其他特异性改变。急性坏死性小动脉、
细动脉炎是本病的基本病变，几乎存在于所有患者并累及全身各器官。活动期病变以纤维素
样坏死为主。慢性期血管壁纤维化明显，管腔狭窄，血管周围有淋巴细胞浸润伴水肿及基质
增加。

(1)皮肤：约80％的SLE患者有不同程度的皮肤损害，以面部蝶形红斑最为典型，亦可累及躯
干和四肢。镜下，表皮常有萎缩、角化过度、毛囊角质栓形成、基底细胞液化，表皮和真皮
交界处水肿，基底膜、小动脉壁和真皮的胶原纤维可发生纤维素样坏死，血管周围常有淋巴
细胞浸润，免疫荧光证实真皮与表皮交界处有IgG、IgM及C3的沉积，形成颗粒或团块状的
荧光带即“狼疮带”，对本病有诊断意义。

(2)肾：约60％的SLE患者出现以狼疮性肾炎为主要表现的肾损害。原发性肾小球肾炎的各种
组织学类型在狼疮性肾炎时均可出现，但以系膜增生型(10％～15％)、局灶型(10％～1.5％)、
膜型10％～20％)和弥漫增生型(40％～50％)常见，晚期可发展为硬化性肾小球肾炎。其中弥
漫增生型狼疮性肾炎中内皮下大量免疫复合物的沉积，是SLE急性期的特征性病变。苏木素
小体的出现有明确的诊断意义。肾功能衰竭是SLE患者的主要死亡原因。

(3)心：约半数病例有心脏受累，心瓣膜非细菌性疣赘性心内膜炎(nonbacterial verru— cous
endocarditis)最为典型，赘生物常累及二尖瓣或三尖瓣。

(4)关节：95％的病例有不同程度的关节受累。表现为滑膜充血水肿，单核细胞、淋巴细胞浸
润：紧接上皮处浅表部位的结缔组织内可出现灶性纤维素样坏死。

(5)脾：体积略增大，滤泡增生常见。红髓中出现多量浆细胞。最突出的变化是小动脉周围纤
维化，形成洋葱皮样结构。

此外，可出现肺纤维化和肝汇管区非特异性炎症。
(二)类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis)
类风湿性关节炎是以多发性和对称性增生性滑膜炎为主要表现的慢性全身性自身免疫病。由
于炎症的加剧和缓解反复交替进行.引起关节软骨和关节囊的破坏，最终导致关节强直畸形。
本病发病年龄多在25～55岁之间，也可见于儿童。女性发病率比男性高3～5倍。绝大多数
患者血浆中有类风湿因子(rheumatoid factor)及其免疫复合物存在。

病理变化
(1)关节病变：最常发生病变的关节是手、足小关节，其次肘、腕、膝、踝、髋及脊椎等也可
被累及，多为多发性及对称性。组织学上，受累关节表现为慢性滑膜炎：①滑膜细胞增生肥
大，呈多层，有时可形成绒毛状突起；②滑膜下结缔组织多量淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞
浸润，常形成淋巴滤泡；③血管新生明显，其内皮细胞可表达高水平粘附分子；④处于高
度血管化、炎细胞浸润、增生状态的滑膜覆盖于关节软骨表面形成血管翳(panlms)。随着血
管翳逐渐向心性伸展和覆盖整个关节软骨表面，关节软骨严重破坏，最终血管翳充满关节腔，
发生纤维化和钙化，引起永久性关节强直。

(2)关节以外的病变：由于类风湿性关节炎是一种全身性疾病，因此多种器官组织可被累及。
类风湿小结(rhemnatoidnodule)主要发生于皮肤，其次为肺，脾、心包、大动脉和心瓣膜，具
有一定特征性。镜下，小结中央为大片纤维素样坏死，周围有细胞核呈栅状或放射状排列的
上皮样细胞，在外围为肉芽组织。有1／4患者可出现类风湿皮下结节。动脉可发生急性坏
死性动脉炎。累及浆膜可导致胸膜炎或心包炎。

(三)口眼干燥综合征(Siogren’s syndrome)
口眼干燥综合征临床上表现为眼干、口干等特征，乃唾液腺、泪腺受免疫损伤所致。本病可
单独存在，也可与其他自身免疫病同时存在，后者最常见的是类风湿性关节炎、 SLF等。

病理变化
病变主要累及唾液腺和泪腺，其他外分泌腺包括鼻、咽、喉、气管、支气管及阴道腺体也可
受累。受累腺体主要表现为大量淋巴细胞和浆细胞浸润，有时可形成淋巴滤泡并有生发中心
形成，伴腺体结构破坏。泪腺结构破坏可导致角膜卜皮干燥、炎症及溃疡形成(干燥性角膜结
膜炎)。唾液腺的破坏可引起口腔粘膜干裂及溃疡形成。呼吸道受累可导致相应的鼻炎、喉炎、
支气管炎和肺炎。近25％患者(尤其是抗SS-A抗体阳性的患者)可累及中枢神经系统、皮肤、
肾和肌肉。肾脏病变主要表现为间质性肾炎伴肾小管运输障碍，与SLE不同，极少发生肾小
球肾炎。

(四)硬皮病(sclerodemla)
以全身多个器官间质纤维化和炎症性改变为特征。虽近95％的患者均有皮肤受累的表现，但
横纹肌及多个器官消化道、肺、肾和心等)受累是本病主要损害所在，病变严重者可导致器官
功能衰竭，危及生命，因而近来往往用更确切的名称——系统性硬化症 (systemicsclerosis)来
取代硬皮病。本病可发生于任何年龄，但以30—50岁多见，男女之比为1：3。按其临床表
现可分为二类：①弥漫性硬皮病，以广泛皮肤病变伴早期、快速进行性内脏受累为特征；
②限制性硬皮病，皮肤病变相对局限，常仅累及手指和面部。内脏损伤出现晚，因此往往呈
良性经过。

高γ-球蛋白血症和抗核抗体的出现表明B细胞活化过度，两种自身抗体对本病具有相对特异
性，一为抗DNA拓扑异构酶-1(DNA topoisomerase I)抗体(Scl-70)，存在于 70％～75％弥漫性
硬皮病患者，而其他胶原病患者此抗体阳性率低于1％；另一为抗着丝点抗体，存在于
60％～80％限制性硬皮病患者。有些学者认为，B细胞的活化与纤维化无关。
硬皮病早期即可出现微血管病变。临床观察发现，100％的硬皮病患者指小动脉出现纤维化，
可能由于内皮损伤的反复发生伴血小板凝集导致血小板源性生长因子的释放(如PDGF、TGF-β)，
引起管壁纤维化。其结果可造成管腔狭窄，从而导致组织缺氧而引起纤维化。

病理变化
(1)皮肤：病变由指端开始，向心性发展，累及前臂、肩、颈、面部。镜下，疾病早期仅表现
为真皮水肿，血管周围CD4+T细胞浸润。随着病变的发展，真皮中胶原纤维明显增加，表皮
萎缩变平，附属器萎缩消失，真皮内小血管壁增厚、玻璃样变。有时可出现局灶性或弥漫性
皮下组织钙化，尤其是限制性硬皮病患者更易发生钙化(calcifica— tlon)，并可出现雷诺现象
(Raynaud’s phenomenon)、食管蠕动障碍(esophageal dysmotility)、手指硬皮病(sclerodactly)和
毛细血管扩张(telangieclasia)，即CREST综合征。晚期手指细而呈爪状，关节活动受限，有时
指端坏死甚至脱落。面部无表情呈假面具状。

(2)消化道：约80％患者消化道受累，主要表现为管壁进行性萎缩和纤维化，伴血管周围淋
巴细胞浸润，小血管壁进行性增厚。

(3)肾：叶间小动脉病变最为突出，表现为内膜粘液样变性，伴内皮细胞增生及随后的管壁纤
维化，引起管腔明显狭窄，部分病例伴有细动脉纤维素样坏死。约50％患者死于肾功能衰竭。

(4)肺：可出现弥漫性间质纤维化，肺泡扩张、肺泡隔断裂，形成囊样空腔，本病是造成蜂窝
肺的重要原因之一。

此外，关节和骨骼肌也可受累，导致关节周围结缔组织硬化和肌肉萎缩。