抗菌药血药浓度监测及临床意义
抗菌药物评价及合理使用
四环素类、大环内酯类 4. 影响细菌脱氧核糖核酸的合成：磺胺
类、喹诺酮类、利福霉素类
时间依赖型抗生素：PK/PD
---内酰胺类抗生素
决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于 MIC的时间。
即T>MIC，要求达到2次给药间隙时间的4060%，严格按照每日给药次数给药，不应随意 减少给药次数和延长给药间隔。
• 它们对各种致病性细菌或真菌都有抗御作用，有 的是通过对病菌与真菌起直接杀灭作用；有是是 抑阻病菌与真菌的生长与繁殖
• 但截至目前为止，人们使用的绝大多数抗微生物 药物，能对病毒起杀灭或抑制生长作用的还很少
常用的抗微生物药物种类
1. 抗生素：目前应用最广泛的抗微生物药物 2.人工合成（抗菌药） o 磺胺类：复方新诺明(磺胺甲口恶唑+甲氧苄嘧啶)、
抗感染药物的评价及合理使用
呼吸内科 北京大学人民医院
感染管理办公室
曹照龙
2008-11-29 北京
发现和正式批准抗生素的历史
引入年份
药物类别
1935
磺胺类
1941
青霉素类
1945
头孢菌素类
1944
氨基糖苷类
1949
氯霉素类
1950
四环素类
1952
大环内酯类/克林霉素类/链阳霉素
1956
糖肽类
1957
药物的相互作用
1、本品与-内酰胺类药物联合应用时，一般认 为可降低疗效；
2、红霉素在酸性溶液中易破坏降效，一般不 与低PH 的葡萄糖溶液配伍；
3、因红霉素的广泛使用，细菌耐药率上升， 而且不同种类之间有交叉耐药情况；
CRRT抗菌药物使用
• 连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）：通过对流和弥散梯度清除溶质。
• 三种模式清除效率：CVVHDF ＞ CVVHD ＞ CVVH
Blood Purif. 2011 Aug; 32(2): 82–88.
• 超滤过程中，通过对流原理清除溶质的多少可以用筛选系数（Sc）,即超滤液中某溶质 浓度（Cuf）和血浆中的浓度（Cp）比值来表示 Sc=Cuf/Cp
的分子），且透析液或置换液流速相对较慢，药物分子可以充分进行跨膜转运，
故总体来说，抗菌药物相对分子质量大小对于其在CRRT时的清除影响不大。
抗菌药物 利奈唑胺 替考拉宁 万古霉素 替加环素 甲硝唑 替硝唑
分子 量 337 1875 1486 585.65 171.15 247.28
CRRT时药物的剂量 无需调整600mg/q12h 负荷剂量12mg/kg，每12小时给药一次，三次后，维 持剂量为24小时一次，6mg/kg 负荷剂量15-20mg/kg 维持剂量500mg q24-48h 首剂100mg，维持50mg/q12h 7.5mg/kg q6h 800mg/qd
蛋白结合率（PB） 90% 哌拉西林 21% 他唑巴坦 23% 10% 头孢哌酮 70-90% 舒巴坦 38% 40-65% 2% 13-21% 0-30%
CRRT时药物剂量 2g/q12-24h 2.25-3.375g/q6h 2g/q12h 3g/q8h1 1-1.5g/q8h 1g/q12h 0.5g/q6h 3-5mg/kg qd
CRRT治疗中 抗菌药物剂量调整 CRRT
目 录
CONTENTS
1 抗菌药物药代动力学 2 CRRT影响药物清除的因素
3 ICU常用抗菌药物的剂量调整 4 总结
去甲万古霉素血药浓度检测方法的建立及评价
去甲万古霉素血药浓度检测方法的建立及评价董迪;毛璐;宋菲;张威;甄健存【摘要】目的:建立适用于临床应用的去甲万古霉素血药浓度检测方法,为临床合理用药提供治疗药物监测手段.方法:应用酶放大免疫法检测去甲万古霉素血药浓度,对日间差、定量下限等项目进行初步研究,并与高效液相色谱法测定结果进行对比.结果:去甲万古霉素对市售酶放大免疫法万古霉素检测试剂响应良好,利用此法建立的检测方法测得结果日内(各测试组CV均小于15％)、日间差(P=0.6039)在药典要求范围内,与高效液相色谱法测得结果无显著性差异(P值分别为0.4678、0.3420),初步建议检测下限应≥3.0μg·mL-1.结论:酶放大免疫法适用于医疗机构检测患者去甲万古霉素血药浓度,提示可利用免疫法试剂盒的交叉反应检测抗原结构类似物.去甲万古霉素血药浓度不同检测方法间的差异有待更进一步的研究.临床需要更多去甲万古霉素药代/药效动力学数据指导用药,以保障患者用药安全.【期刊名称】《中国药物应用与监测》【年(卷),期】2019(016)003【总页数】4页(P146-149)【关键词】去甲万古霉素;治疗药物监测;血药浓度;酶放大免疫法【作者】董迪;毛璐;宋菲;张威;甄健存【作者单位】北京积水潭医院,北京 100035;北京积水潭医院,北京 100035;北京积水潭医院,北京 100035;北京积水潭医院,北京 100035;北京积水潭医院,北京100035【正文语种】中文【中图分类】R917去甲万古霉素是我国研制生产的糖肽类抗生素，其化学结构、药理性质和抗菌作用与万古霉素相似，但治疗成本明显低于万古霉素。
由于万古霉素与去甲万古霉素对耐药金黄色葡萄糖球菌和表皮葡萄球菌感染有很好的疗效，且不易诱导细菌产生耐药性，因此深受临床重视，实际应用中常需监测血药浓度。
测定万古霉素血药浓度的方法主要为高效液相色谱法和免疫法。
采用高效液相色谱法检测去甲万古霉素血药浓度灵敏度高、专一性好，但样本处理方法复杂且测量速度慢，不符合医院监测血药浓度的实际情况，而目前市场上没有专门针对去甲万古霉素开发的检测试剂盒。
茶碱类药物的配伍及其临床意义
茶碱类药物的配伍及其临床意义一、引起茶碱血药浓度降低的药物1．β受体激动剂茶碱与β受体激动剂合用时，发生不良反应的机会较多。
与异丙肾上腺素、沙丁胺醇合用会增加茶碱的清除率和生物利用度，使茶碱的作用减弱。
茶碱与沙丁胺醇、特布他林合用还可引起低血钾，甚至心律失常。
2．卡马西平可明显降低茶碱的血药浓度。
3．苯巴比妥和苯妥英钠这两种药都是很强的肝微粒体酶诱导剂，可增强肝脏对茶碱的代谢、清除，从而使血清茶碱的浓度降低30％。
苯妥英钠与氨茶碱合用10～15天后茶碱清除率增加2倍。
因此，有作者提出两药合用时应增加茶碱用量的15％～20％。
4．利福平利福平是很强的肝药酶诱导剂，它与茶碱合用可加快茶碱的清除，使茶碱的血药浓度降低61％。
因此两者合用时需增加茶碱用量。
有人认为剂量需加倍。
5．麻黄碱理论上麻黄碱和茶碱并用可产生协同作用，但麻黄素可使茶碱的清除率增加，半衰期缩短，血药浓度降低。
6．两性霉素应用两性霉素可降低氨茶碱的血药浓度，具体机制不清。
7．钙通道阻滞剂硝苯地乎、维拉帕米等影响肝脏代谢，使茶碱的清除率增加，血药浓度降低。
长期口服心痛定的病人静注茶碱后，其茶碱血药浓度明显低于未用心痛定者。
二、引起茶碱血药浓度升高的药物1. β受体阻断剂心得安可抑制氨茶碱的代谢，延长体内氨茶碱的半衰期。
合用时引起氨茶碱的血药浓度升高。
2．卡介苗茶碱与卡介苗合用引起茶碱清除率下降，半衰期延长，从而血清茶碱浓度升高。
用量接近上限者可引起茶碱中毒。
3．干扰素干扰素可抑制与茶碱代谢有关的肝药酶，使茶碱的清除减慢，体内茶碱蓄积，可导致茶碱中毒。
因此临床上合用茶碱和干扰素时，应注意监测茶碱的血药浓度。
一般认为茶碱的剂量需减少1／2。
4．H2受体阻断剂西咪替丁通过对细胞色素P－450的直接作用抑制微粒体单胺氧化酶使茶碱清除率下降，增加茶碱的血药浓度，导致茶碱的毒性反应发生。
每日用1 000～l 200mg 西咪替丁，茶碱的半衰期延长60％，清除率减少30％～40％，血药浓度增加1／3。
抗菌药物临床应用指导原则-ppt课件
2024/3/9
抗菌药物局部应用的注意事项
➢ 全身给药后感染部位难以达到治疗浓度时可加用局 部给药辅助治疗，如中枢系统、厚壁脓肿、眼科感 染的局部应用。
➢ 某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面感染可局部 应用或外用。
抗菌药物临床应用 指导原则
《指导原则》分四个部分
抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应症和注意事
项 各类细菌性感染的治疗原则及病
原治疗
2024/3/9
第一部分抗菌药物临床应用基本原
则
抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况
肝功能减退患者抗菌药物应用
3、经肝、肾两条途径排泄，肝功能减退时血药浓度 升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为 明显，严重肝病时需减量使用。属此类者有美洛西 林、阿洛西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、 头孢噻吩等。
4、主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。属 此类者有氨基糖苷类、青霉素、头孢唑林、头孢他 定、万古霉素、多粘菌素等。
化学检查：尿蛋白。 显微镜检查：白细胞、红细胞等。
2024/3/9
细菌感染的确诊：病原学检查。 初步诊断或确诊为细菌感染者方有指
征应用抗菌药物。 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝
杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立 克次体及肺部原虫等病原微生物所致 的感染亦有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述微生物感染的证据， 诊断不成立者，不能应用抗菌药物。 病毒感染者不宜应用抗菌药物。
织中的药物浓度，不宜采用。
➢常用β内酰胺类半衰期只有1～2小时手 术时间超过3小时或失血量大于1500ml， 术中可给予第二剂。必要时可用第3剂。
抗菌药物的临床应用试题及答案
抗菌药物的临床应用试题和答案一、单项选择（10题）1、老年人和儿童在应用抗菌药时，最安全的品种是（C ）A 氟喹诺酮类B 氨基糖苷类C β—内酰胺类D 氯霉素类2、亚胺培南、美罗培南等青霉烯类抗菌药主要用于（A )A 革兰氏阴性产酶菌B 革兰氏阳性产酶菌C 真菌D 支原体3、引起医院内感染的致病菌主要是（B ）A 革兰阳性菌B 革兰阴性菌C 真菌D 支原体4、在细菌所引起的医院内感染中，以感染在我国最常见。
（C ）A 尿路感染B 术后伤口感染C 肺部感染D 皮肤感染5、抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施，以下哪项说法不正确( D )A病毒性感染者不用B 尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药物C 联合使用必须有严格指征D 发热原因不明者应使用抗菌药物6、下列哪种手术宜预防性应用抗生素（D )A 疝修补术B 甲状腺腺瘤摘除术C 乳房纤维腺瘤切除术D 开放性骨折清创内固定术7、耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）的治疗应选用（D ）A 青霉素B 头孢拉啶C 头孢哌酮D 万古霉素8、预防用抗菌药物药缺乏指征(无效果，并易导致耐药菌感染)的是（D ）A 免疫抑制剂应用者B 普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者C 昏迷、休克、心力衰竭患者D 以上都是9、经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物在抗菌药物分级管理中属于( A )A 非限制使用抗菌药物B 限制使用抗菌药物C 特殊使用抗菌药物D 以上都不是10、青霉素G最常见的不良反应是（D）A 肝肾损害B 耳毒性C 二重感染D 过敏反应二、多项选择（10题）1、《抗菌药物临床应用指导原则》分哪四部分？（ABCD）A “抗菌药物临床应用的基本原则”B “抗菌药物临床应用的管理”C “各类抗菌药物的适应证和注意事项”D “各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”E 以上都不是2、抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：（ABCDE）A 无指征的预防用药B 无指征的治疗用药C 抗菌药物品种、剂量的选择错误D 给药途径、给药次数不合理E 疗程不合理3、抗菌药物治疗性应用的基本原则（ABCD）A 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；B 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；C 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；D 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；E 非细菌感染也可以选择抗菌药物4、肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则（ABCD）A 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
万古霉素治疗药物监测指标的探讨
万古霉素治疗药物监测指标的探讨万古霉素(V ancomysin)系从链丝菌培养液中提取的杀菌性糖肽类化合物。
万古霉素对革兰阳性菌、尤其是革兰阳性球菌(如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、化脓性链球菌等)的杀菌作用大。
耳毒性与肾毒性是万古霉素的主要毒副作用，发生与血药浓度过高有关。
特别当肾功能下降时，常规剂量可导致血药浓度升高，更易诱发其毒性，进一步加重肾功能损伤。
老年人及儿童用药须要注意。
该药说明书中肾功能正常成年人的推荐剂量为1 g q12 h或0.5 g q8 h，老年人为0.5 g q12 h或1 g q24 h，肾功能不全者按肌酐清除率调整剂量，谷浓度范围为5~10 μg/mL，谷浓度>10 μg/mL时为中毒范围。
近年来，考虑到万古霉素在肺组织中的浓度较低及金葡菌对万古霉素敏感性下降，即最低抑菌浓度（MIC）值有升高趋势，且出现少数万古霉素中介金葡菌和万古霉素耐药金葡菌等因素，国外由美国感染病学会（IDSA)、美国卫生系统药师学会（ASHP)和感染病学会（SIDP)的联合专家组共同制定的《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》指出万古霉素的谷浓度应提高到10 μg/mL以上，必要时达到15～20 μg/mL。
在万古霉素的治疗过程当中(包括长期治疗)，使谷浓度维持在10 μg/mL以上，是取得临床治疗成功并有效防止耐药的最重要的因素之一。
国内针对汉族人临床应用万古霉素方案的研究，有学者撰文《万古霉素治疗细菌性肺炎患者时血药谷浓度与肾毒性相关性研究》指出，对于细菌性肺炎患者，当其谷浓度在10～15 μg/mL时，万古霉素对其肾功能基本无影响；但当谷浓度>15 μg/mL时，万古霉素能明显引起肾功能的下降。
高谷浓度(谷浓度>15 μg/mL)及万古霉素疗程≥14 d均为发生万古霉素相关肾毒性的危险因素。
将谷浓度升至10～15 μg/mL是比较安全的。
在查阅相关文献资料的基础上，我院临床药学部对于万古霉素临床应用注意事项做出如下归纳：1. 万古霉素是具有一定抗生素后效应（PAE）的时间依赖性抗菌药，它的杀菌效应与血药浓度高于最低抑菌浓度（MIC）的持续时问和抗生素后效应（PAE）有关，采用增大药量来提高杀菌作用是无用的，反而会加重其毒副作用。
治疗药物监测概述
抗生素的治疗药物监测
浓度依赖性抗菌药如氟喹诺酮类和氨基糖甙类， 其疗效取决于单位时间内的高浓度，所以一日 量一次用疗效好，不必分次给药(但重症者例 外)。 浓度依赖性：氨基糖苷类 氟喹诺酮类 甲硝唑 两性霉素
建议TDM的抗生素
澳洲《抗生素治疗指南12th》 具有潜在毒性，特别是氨基糖苷类药物 氟胞嘧啶、万古霉素 严重深部感染长期使用抗生素 胃肠外给药改为大剂量口服给药
若其他易于获取的体液药物与血液或靶位 药物浓度间，也同样存在恒定比值关系， 亦可通过检测这些体液中的药物浓度进行 TDM 必须指出，上面提到的治疗血药浓度范围 和中毒水平，仅是得自群体资料的参考值， 由于个体间靶器官、组织或细胞对药物反 应性存在差异等原因，因此在解释判断 TDM结果时，不能仅拘泥于上述标准，必 须结合病人的具体临床表现及治疗效果， 作出结论
TDM的专业轮廓
是药学为临床医学提供专业技术支持的一门应 用学科 采用现代分析技术测定以血药浓度为主的人体 生物样本 运用药物代谢动力学、药效动力学的理论计算 考虑人体生理病理综合因素，制订出个体用药 方案，使病患用药达到最大程度的安全有效 其核心就是用药个体化，理论基础是疗效与药 物曝露程度密切相关
TDM定义
是根据临床药理学理论及药物治疗学 理论，结合药物分析及分子生物学技术和 方法，运用流行病学归纳总结，多学科交 融进行药物治疗个体化研究和应用的一门 药学临床学科。其研究对象为实施药物治 疗的人体，治疗方案个体化是核心
临床意义
临床治疗的过程在一定程度上可以 说 是一个合理用药过程。只有对药物 特性、体内规律及机体生理病理状况具 有较为客观、全面的认识基础上，才能 合理选择和使用药物，进而获得最大化 的疗效和最小化的毒副反应