2020版宫颈癌筛查指南更新要点解读
2020NCCN宫颈癌临床实践指南(三)
2020NCCN宫颈癌临床实践指南（三）概述据估计，美国在2018年将诊断出13240例新的子宫颈癌（即宫颈癌），4170人将死于这种疾病。
虽然在西班牙/拉丁裔、黑人和亚洲妇女中，宫颈癌的发病率仍然很高，但在美国妇女中宫颈癌的发病率正在下降。
宫颈癌仍是女性的主要健康问题。
2012年，全球宫颈癌发病例数为528,000；死亡例数为266,000。
全球女性中，宫颈癌是位于第四位的常见癌症，85％病例发生于发展中国家，且宫颈癌是发展中国家的女性死亡的主要原因。
长期人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的重要因素。
宫颈癌的发病率与人群中HPV感染情况有关。
在宫颈癌发病率高的国家，慢性HPV的患病率为10％~20％，而低发病率国家的患病率为5％~10％。
HPV疫苗可以用于预防不同类型的HPV感染，达到预防宫颈癌的目的。
其他与宫颈癌相关的流行病学危险因素包括吸烟史，贫穷，口服避孕药，性交过早，多个性伴侣，性传播疾病史，某些自身免疫性疾病和慢性免疫抑制。
建议吸烟者戒烟，已戒烟者仍应避免吸烟。
鳞状细胞癌约占所有宫颈癌的80％，腺癌约占20％，在发达国家，虽然种族地理位置存在差异，但宫颈鳞状细胞癌的发病率和死亡率大幅度下降，这一现象被认为是有效筛查的结果。
宫颈腺癌在过去的3年中增加，可能是因为宫颈细胞学筛查方法对腺癌的效果较差。
利用HPV检测的筛选方法可以提高对腺癌的检测率，用HPV疫苗接种也可降低鳞癌和腺癌的发病率。
根据定义，NCCN指南不能包含所有可能的临床变化，并且不会取代良好的临床判断或治疗的个体化。
在发展这些指南的过程中，宫颈癌专家小组成员之间讨论了许多例外的规则。
诊断和检查这些NCCN指南讨论鳞状细胞癌、腺鳞癌、宫颈腺癌。
神经内分泌癌、小细胞瘤、玻璃样细胞癌肉瘤和其他组织学类型不在本指南的范围内。
目前，国际妇产科联合会（FIGO）的分期评估程序仅限于阴道镜检查、活检。
子宫颈锥切术、膀胱镜和乙状结肠直肠镜检查更复杂的放射学和外科分期程序在FIGO分类中没有涉及。
《2020 NCCN子宫肿瘤临床实践指南(第1版)》解读(完整版)
《2020 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）》解读12020年指南（第1版）主要更新在Ⅰ期子宫内膜样腺癌患者中引入了高-中危组患者的定义，根据危险因素分层，详细推荐了术后相应辅助治疗手段。
对Ⅱ期患者不再强调根据组织分化程度选择辅助治疗。
Ⅲ～Ⅳ期患者术后辅助治疗方式主要推荐全身化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
新增了子宫内膜癌分子分型的检测流程及推荐原则。
新增了子宫肉瘤分子分型和病理学分析检测原则。
2分类和分期子宫肿瘤分恶性上皮性肿瘤（癌）和恶性子宫间叶细胞肿瘤（肉瘤），前者包括子宫内膜样癌，浆液性、透明细胞癌和癌肉瘤等；后者包括低级别和高级别子宫内膜间质肉瘤，未分化子宫肉瘤和子宫平滑肌肉瘤等。
采用第8版AJCC分期和FIGO 2009分期标准（详见本刊2018年12月第34卷第12期）。
3子宫内膜癌3.1 术前辅助检查包括血常规、肝肾功检查、生化检查、子宫内膜活检、病理会诊及影像学检查，有条件者进行基因检测。
3.2 子宫内膜样腺癌的治疗3.2.1 保留生育功能指征和方法保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。
符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。
（2）MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。
（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。
（4）无药物治疗或妊娠禁忌证。
（5）经充分咨询患者明确保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。
符合上述条件者，进行：（1）治疗前咨询生殖专家。
（2）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。
（3）治疗前明确排除妊娠。
可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统进行治疗并进行体重管理及调整生活方式相关咨询。
治疗期间需进行严密随访，需每3～6个月进行1次分段诊刮或子宫内膜活检评估：（1）若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前仍需持续每6个月监测1次。
《2023版CSCO宫颈癌诊疗指南》解读PPT课件
宫颈癌定义及分类
宫颈癌定义
宫颈癌是发生在子宫颈部位的恶 性肿瘤，是女性生殖道最常见的 妇科恶性肿瘤。
宫颈癌分类
根据组织学类型，宫颈癌主要分 为鳞状细胞癌和腺癌，其中鳞状 细胞癌约占75%-80%，腺癌约占 20%-25%。
流行病学现状分析
01
02
03
发病率与死亡率
宫颈癌是全球女性中第四 大常见癌症，发病率和死 亡率在不同地区和国家间 存在显著差异。
预防策略
预防宫颈癌的主要策略包括接种HPV 疫苗、定期进行宫颈癌筛查、避免高 危性行为和使用安全套等。
早期筛查及诊断方法
早期筛查
宫颈癌的早期筛查主要包括细胞学检查（如巴氏涂片）和HPV检测，可以早期 发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌。
诊断方法
宫颈癌的诊断需要结合患者的临床表现、体格检查和病理学检查等，其中病理 学检查是确诊宫颈癌的金标准。
通过激活患者自身的免疫系统来 攻击肿瘤细胞，已成为宫颈癌治
疗的新方向。
PARP抑制剂
针对BRCA基因突变的宫颈癌患 者，PARP抑制剂显示出较好的
疗效和安全性。
其他靶点药物
包括抗血管生成药物、表皮生长 因子受体抑制剂等，正在临床试
验中探索其疗效和安全性。
耐药问题应对策略
更换化疗方案
当患者出现耐药时，可考虑更换其他化疗方案，以继续控制肿瘤生 长。
03 手术治疗原则与技巧进展
早期宫颈癌手术治疗适应证
早期宫颈癌（IA-IIA期）是手术治疗的最佳适应证 。
患者年龄、生育要求、全身状况等也是手术考虑 的因素。
术前需进行全面评估，包括妇科检查、影像学检 查等，以确定肿瘤分期和手术可行性。
手术方式选择及操作要点
宫颈癌筛查指南解读
2012第2版NCC宫颈癌筛查指南解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科吴妙芳、谢玲玲、李晶、林仲秋2012年5月，NCCN寸宫颈癌筛查指南进行了更新。
现对新指南进行简要介绍和解读。
一、主要更新内容1、强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁。
应避免对年龄V 21岁的女性进行筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，即使发生癌变，21 岁后筛查发现早期病变的可能性也很高；过早筛查可能导致不必要的检查和治疗，有些治疗甚至是有害的，会使早产的风险增加。
如果已经对年龄V 21岁女性进行了筛查并发现了异常，患者应转诊至有经验的阴道镜医生处理。
2、新增了原位腺癌（adnocarcinoma in situ, AIS ）的处理方法。
3、对于细胞学检查无异常，单独HPV阳性的女性，新版指南更新了后续处理方法，指出这些患者可做HPV16或HPV16/18基因型分型检测（1级证据）。
4、对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US勺女性，推荐每3-5年进行一次筛查。
5、不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查。
在21-29岁女性，推荐只用细胞学筛查，不加用HPV检测。
6、突出了HPV16和HPV18型的重要性，只要出现HPV16（ +）或HPV16/18 （+）就是进行阴道镜检查的指征。
7、对于原位腺癌或浸润性腺癌，进行诊断性切除术时首选冷刀切除术（co ld knife cornization, CKC ）。
但如果医生能够保证电环切除术（loop electrosurgical excision procedure ，LEEP达到足够的切除范围，也可选择LEEP8、增加的其他内容详见下述<!--[if !supportLists]--><!--[e ndif]--> 概述注意：对于任何年龄的女性，不论使用何种方法，筛查都没有必要每年进行一次；单使用细胞学进行筛查时，鳞状上皮内病变的检出率更高，但腺体病变及腺癌的检出率有限，同时进行HPV检测可弥补这一不足。
《子宫内膜癌筛查规范建议》(2020)要点
《子宫内膜癌筛查规范建议》（2020）要点子宫内膜癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一。
在美国、欧洲等发达地区，子宫内膜癌的发病率已居女性生殖系统恶性肿瘤的首位。
据2015年国家癌症中心统计，我国子宫内膜癌的发病率为63.4/10万，死亡率为21.8/10万。
随着经济水平、生活水平的提高，在我国的部分发达地区子宫内膜癌已逐渐成为发病率最高的女性生殖系统恶性肿瘤。
随着人口平均寿命的增加以及生活习惯的改变，子宫内膜癌的发病呈持续上升和年轻化的趋势。
如何在人群中筛选出子宫内膜癌前病变及早期子宫内膜癌，提高子宫内膜癌的筛查效率，实现子宫内膜癌的早发现、早诊断、早治疗，已势在必行。
一、依据发病风险的人群分类及筛查人群（一）依据子宫内膜癌发病风险的人群分类1. 普通人群：是指没有子宫内膜癌风险增加因素的人群。
不推荐对普通人群进行常规筛查。
若普通人群出现阴道不规则流血、长期闭经、经期延长等症状，则需要到医院就诊进行相应检查，这些患者不属于筛查人群。
2. 风险增加人群：根据患者病史、有无合并症确定风险增加人群，主要危险因素包括：（1）肥胖，体质指数（BMI）≥30kg/m2；（2）多囊卵巢综合征；（3）无孕激素拮抗的雌激素使用史；（4）晚绝经（>55岁）；（5）终身未育或原发不孕；（6）他莫昔芬长期治疗（尤其是>50岁或绝经后仍在使用他莫昔芬的患者）；（7）年龄≥45 岁，且合并有糖尿病。
子宫内膜癌的主要危险因素及相对危险度见表1。
3. 高风险人群：高风险人群包括Lynch综合征患者、三级亲属中有Lynch综合征患者但本人未行相关基因检测者、有子宫内膜癌或结肠癌家族史者。
推荐对高风险人群进行遗传咨询和基因检测，并建议Lynch综合征患者及其亲属进行子宫内膜癌筛查。
罹患子宫内膜癌高风险的妇女，应了解推荐筛查是基于专家的观点，并应了解筛查的风险以及早期检测的局限性。
（二）推荐行子宫内膜癌筛查的人群综上所述，以下人群推荐进行子宫内膜癌筛查。
2020 NCCN宫颈癌临床实践指南(四)
2020 NCCN宫颈癌临床实践指南（四）辅助治疗根据手术结果和癌症分期，根治性子宫切除术后需要进行辅助治疗。
观察适用于IA2，IB1或IIA1期疾病患者，这些患者在根治性子宫切除术后应满足：淋巴结阴性，边缘阴性，各项指标阴性和无宫颈危险因素（Sedlis Criteria）。
然而，如果发现病理危险因素，则在根治性子宫切除术后进行辅助治疗。
对于IA2，IB1或IIA1期患者，手术后淋巴结阴性但原发肿瘤较大，间质较深或伴LVSI的患者，推荐使用盆腔EBRT（1类推荐）伴或不伴同步顺铂化疗（化疗2B类推荐）。
随机试验（GOG92）中探究了子宫切除术和盆腔淋巴结切除术后淋巴结阴性的IB期癌患者继续辅助盆腔放射治疗的疗效。
参与此研究的患者被界定为“中度”风险，且至少有以下2个危险因素（通常称为“Sedlis标准”）：1.超过三分之一的基质侵袭；2.毛细血管淋巴空间受累；3.宫颈肿瘤直径超过4厘米。
排除淋巴结阳性或手术切缘阳性的患者。
随访2年时，辅助放疗的无复发率为88％，无辅助治疗组为79％。
经过长期随访（12年），结果证实辅助盆腔放射治疗可延长无症状生存期；总生存率显著提高（P=0.07）。
目前正在进行的国际III期随机试验（GOG263，NCT01101451）中评估联合顺铂/放射治疗在中度风险疾病患者中的作用。
潜在的复发重要风险因素可能不限于“Sedlis标准”（即，>1/3的基质侵袭，LVSI，肿瘤大小）。
还需要考虑的其他风险因素包括肿瘤组织学（例如，腺癌成分）和手术边缘阳性或疑似阳性。
最近一项含2058名患者的队列研究确定了一个“四因素模型”的中间风险因素，可预测IB期至IIA 期宫颈癌的复发情况。
预测危险因素包括肿瘤大小≥3cm，子宫颈外1/3侵犯基质，LVSI和腺癌或腺鳞癌组织学。
任何2个因素的存在都会增加复发的风险。
对于盆腔淋巴结阳性，手术切缘阳性和/或宫旁组织阳性的患者，建议术后盆腔EBRT同时使用含顺铂的化疗，伴或不伴阴道近距离放疗（1类推荐）。
靠谱的宫颈癌筛查有哪些注意事项
靠谱的宫颈癌筛查有哪些注意事项宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，在发展中国家更是被列为妇科癌症之首。
世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）2020年发表数据显示，我国2020年有11.0万例宫颈癌新发病例和5.9万例死亡病例，因此，规范宫颈癌预防与妇女健康水平息息相关。
近日，国家卫健委发布“关于印发加速消除宫颈癌行动计划（2023年-2030年）的通知”，再次强调宫颈癌早筛查、早诊断、早治疗。
宫颈癌最大的元凶是人乳头瘤状病毒（human papilloma virus，HPV)，主要由高危型 HPV 持续感染引起，目前已知HPV共有160多个亚型，其中13～15种与宫颈癌发病密切相关。
HPV感染传播途径分为三种：直接性接触传播、间接接触传播、母婴传播。
宫颈通常发生在宫颈部位的细胞异常增生导致的。
宫颈癌的发展通常是缓慢的，早期往往没有明显的症状，但如果不及时发现和治疗，宫颈癌可能会逐渐扩散到其他部位，导致治疗难度增加，生存率下降。
宫颈癌筛查的目的是在出现症状之前，通过检查宫颈细胞的变化，尽早发现宫颈癌前病变或早期宫颈癌。
早期发现宫颈癌可以提高治疗成功的机会，减少治疗的复杂性和副作用，提高患者的生存率和生活质量。
宫颈癌筛查是一种重要的健康保健措施，可以帮助早期发现宫颈癌前病变和宫颈癌，从而提高治疗成功的机会。
以下科普常用的宫颈癌筛查方法：宫颈细胞学检查（Pap试验）：这是最常用的宫颈癌筛查方法之一。
通常会使用一个细胞刷子或刮片，采集宫颈表面的细胞样本，然后送往实验室进行检测，检测到宫颈上的异常细胞变化，包括癌前病变和宫颈癌细胞。
人乳头瘤病毒（HPV）检测：HPV是导致宫颈癌的主要原因之一。
HPV检测可以检测是否感染了高危型HPV病毒。
这种检测方法可以单独进行，也可以与Pap试验一起进行。
HPV/Pap联合检测：这种筛查方法结合了HPV检测和Pap试验。
通过同时进行HPV检测和Pap试验，可以更准确地评估宫颈癌的风险。
宫颈癌202X年NCCN指南解读
D、主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT 或PET，a、如无其他远处转移，行主动脉旁淋 巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距 离放疗；b、如合并远处转移，可先在可疑处活 检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同 期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗。
E、活检阳性者那么采用全身治疗±个体
化放疗。
第二十一页，共二十九页。
第十二页，共二十九页。
各期宫颈癌的初始治疗方法
二、ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期：
生育功能术后患者如有持续性HPV感染或持续性 不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子 宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道 上段。
2、不保存生育功能者： A、改进根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术
±主动脉旁淋巴结取样〔证据等级为2B〕。可
第十九页，共二十九页。
各期宫颈癌的初始治疗方法
六、术后辅助治疗： 辅助治疗取决于手术发现及分期。 A、没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴
性者，可以观察或根据确定术后是否存在中危 因素增加盆腔放疗〔1 级证据〕±顺铂同期化 疗〔化疗为2B 级证据〕。
B、中危因素采用 “Sedlis标准〞，见表 3。该标准是2022指南新增内容，明确了以往 模糊不清的中危因素的术后放疗指征，对今后 的临床选择有较大的指导意义。
第二十九页，共二十九页。
D、以上三种推荐中，最适宜的方案是同期 放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助 性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存 率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后
第十六页，共二十九页。
各期宫颈癌的初始治疗方法
五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及局部ⅠB2 和 ⅡA2 期：
可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、 PET等影像学评估。
专家解读2020v1NCCN指南子宫内膜癌更新重点
专家解读2020v1NCCN指南子宫内膜癌更新重点NCCN 宫体肿瘤指南经历了2019年的5版频繁更新后，2020年第一版于2020年3月新鲜出炉。
纵观2020v1版，对于子宫内膜癌的诊治，最大的变化在于“一个突出”，“两个细化”和“一个变更”：突出了内膜癌分子分型的重要价值；对I期内膜样癌的术后辅助治疗以及未完全分期子宫内膜样癌的处理均基于患者的危险因素给出了细化的分层处理方案；子宫癌肉瘤的首选治疗方案变更为TC方案。
下面就该版的重要变动，逐一阐述：内膜样癌和高危类型内膜癌处理方案差异尽管NCCN一直将内膜样癌的处理和高危类型内膜癌（浆液性癌，透明细胞癌，未分化、去分化癌，癌肉瘤）的处理分成两个独立的部分进行描述，但2020v1版明确提出，“纯内膜样癌”和“高危类型内膜癌”有不同的处理方案。
这是因为，内膜样癌对放疗敏感，术后辅助治疗以放疗为主；而高危类型内膜癌对化疗更敏感，术后辅助治疗以系统治疗为主。
病理和分子分析原则：增加LVSI的定量诊断根据对PORTEC1和PORTEC2两个I期子宫内膜癌临床试验病例的回顾性分析（Eur J Cancer. 2015 Sep;51(13):1742-50.），将LVSI 按照“三阶梯评分法”分为无LVSI，局部LVSI和广泛LVSI三个情况，发现不同程度的LVSI对患者预后具有显著意义。
同时，病理学家们已证实了这种三阶梯评分法的可重复性（Histopathology. 2019 Jul;75(1):128-136.）。
基于这些有效证据，NCCN提出了LVSI定量评估的建议。
见ENDO-A 1-4 脚注c“病理科医生可能被要求对LVSI进行定量。
PORTEC研究临床I期内膜癌病理，广泛LVSI是盆腔局部复发、远处转移和总生存率的独立预后因素。
Bosse等使用了以前曾描述的3-阶梯评分系统，包括：无LVSI，轻度（肿瘤周围局部LVSI）或广泛（肿瘤周围可见弥漫或多灶性LVSI）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2020版宫颈癌筛查指南更新要点解读
2020年7月30日，美国癌症学会（ASC）制定了最新版宫颈癌筛查指南，对比上一版（2012版），一些建议发生了变化，让我们通过这张表格来对比两版之间的变化吧。
宫颈癌筛查建议
人群ACS 2020ASC 2012
<25岁无需筛查从21岁开始，每3年进行
1次TCT检查
25-65岁从25岁开始，最好是每5年进行1次
的初级HPV1检测；每5年1次HPV2+TCT
联合检测或是3年1次TCT检测也是
可接受的。
每3年1次TCT直到29岁；
30-65岁，最好3年1次HPV+TCT；3年1次TCT也可接受的。
对于大多数的医疗机构来说，并不建议单独行HPV 检查。
>65岁在过去10年内，连续2次HPV检测为
阴性，或2次联合检测为阴性，或3
次TCT检测为阴性，且最近一次检测
发生在过去3-5年内。
若没有过去的筛查记录，则应继续筛
查，直到达到以上标准。
在之前的筛查中有充分的阴性证据无需筛查。
全子宫切除术后在过去25年中没有CIN II及以上病
变的女性，无需筛查。
在过去20年中没有CIN II
及以上病变的女性，无需
筛查。
接种HPV疫苗遵循针对不同年龄的筛查建议(与未
接种疫苗的个人相同)
遵循针对不同年龄的筛查
建议。
HPV：人乳头瘤病毒; TCT：液基薄层细胞检测
1. 宫颈癌的筛查年龄发生了变化。
2012年，ACS建议宫颈癌筛查应在21岁开始，但是考虑到宫颈癌的自然史、年轻时的低疾病负担、过度治疗先兆病变导致相关的不良产科结局，21岁的起始年龄受到了质疑，2020版指南将首次筛查年龄定位25岁。
2. 2020版指南中将初级HPV检测的地位提高，甚至提出随着美国向初级HPV检测过渡，未来的指南中将不包括联合检测或TCT进
行宫颈癌筛查。
指南中提及的单独筛查的初级HPV检测包括cobas® HPV 、OnclarityHPV 2种检测方式。
而与TCT联合检测的HPV检测包括：Cervista HPV HR、Cervista HPV16/18、Aptima HPV、Aptima HPV16 and 18/45。
3. 对于>65岁的筛查标准，2020版指南做了更详细的说明。
4. 对于全子宫切除的女性，将既往无病变时限延长到25年，并提出任何年龄段接受了全子宫切除术，且没有CIN2+病史的人不应接受细胞学或HPV检测以筛查下生殖道恶性肿瘤，如阴道癌。
5. 目前HPV疫苗已经被越来越多的人接受并接种，但是接种了疫苗不代表万无一失，还是要按未接种人群的要求来严格筛查。
参考文献：Fontham, E.T.H., et al., Cervicalcancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update fromthe American Cancer Society. CA Cancer J Clin, 2020.。