肝硬化门脉高压食管、胃静脉曲张内镜治疗（四）硬化与套扎术

肝硬化门脉高压食管、胃静脉曲张内镜治疗（四）硬化与套扎
术
解放军成都总医院消化内镜中心
食管、胃静脉曲张的内镜治疗真的有效吗？内镜下套扎术、硬化注射术、组织胶注射术究竟能达到怎样的疗效？
答案是肯定的，虽然内镜下手术操作很简单，但是由于食管、胃静脉曲张治疗术中患者可能出现大出血、甚至死亡；术后也可能再度大出血，甚至死亡；风险巨大，因此20余年来大多数内镜医生不敢触及，许多医院此技术仍停滞不前，甚至是空白，部分医院能开展这些项目的，也只能应付常规治疗，不能救病人于危难！
大量资料表明：各种原因引起的肝硬化门脉高压患者，大约2/3最终将发生食管、胃静脉曲张，而出血率达19%-57%，其中死亡率28%-66%。

（刘浔阳《食管胃静脉曲张内镜治疗》2000年）经历了第一次曲张静脉破裂出血的幸存患者，再出血的危险性：6周内30%，1年近70%，6周内死亡率达20%，再出血总死亡率50%。

（Stokkeland K. et al. Hepatology.2006）
我们从上世纪90年代，进行内镜下单环套扎（天医）和1%乙氧硬化醇（德国）（当时国内没有专用硬化剂，替代产品只有5%鱼肝油酸钠、5%乙醇胺油酸脂、无水酒精等）注射治疗静脉曲张开始，到后来多环套扎、组织胶注射，至今已救治上万例患者，其中坚持了20余年对消化道出血的入院患者，第一时间进行急诊床旁内镜，对静脉曲张破裂出血立即治疗，是抢救患者生命的法宝。

肝硬化静脉曲张出血死亡率高，除了失血直接导致外，可能与出血时患者肝功能损害程度有关。

（Gareean等报道肝硬化伴食管静脉曲张的病人：34%死于上消化道出血，32%死于肝功能衰竭）可见治疗静脉曲张，预防破裂出血的重要性，因为每一次出血就意味着肝功能加重损害一次。

内镜治疗食管胃静脉曲张主要有：内镜下多环套扎术（EVL）、硬化注射术（EVS）、组织胶注射术。

90年代的单环套扎器及德国产1%乙氧硬化醇
一、食管静脉曲张的内镜套扎术及硬化注射术：
由于解剖上的特殊构造，食管静脉曲张破裂出血90%以上发生在食管胃连接部及食管下段5cm范围内。

各种原因引起的肝硬化、食管中-重度以上的静脉曲张，无论曾经是否破裂出过血，均建议内镜下治疗。

常采用方法：①单纯内镜多环套扎术；②单纯内镜下硬化注射术；③内镜下套扎硬化联合治疗
1.内镜下套扎术（EVL）
选择性静脉套扎或密集性套扎术，连续2-3次，每次间隔时间为3周；在完成治疗后首次内镜复查为6个月，以后每年1次内镜随访，如发现静脉曲张复发加重，根据情况追加套扎术治疗。

对于食管静脉曲张破裂出血患者，急诊床旁内镜套扎止血。

目前常用多环套扎器有：COOK（美国）、Boston（美国）、天医多环套扎器（天津）、贺力士（常州）。

套扎后静脉曲张基本消失
食管静脉曲张破裂出血急诊内镜套扎止血
食管静脉曲张破裂出血套扎后出血停止
·食管静脉曲张破裂活动性出血内镜结扎紧急止血率96.7%。

（刘浔阳《食管胃静脉曲张内镜治疗》2000年）
2.内镜下硬化注射术：
食管静脉曲张内镜下硬化注射方法虽然有:血管内注射、血管旁注射、血管旁-血管内联合注射；但我们主张选择血管内注射法，血管内可以大剂量注射，因其效果最好，并发症相对较少；血管旁注射和联合注射，如果大量的硬化剂注射到粘膜下组织，术后易出现粘膜大溃疡，术后再出血机率增大，甚至食管穿孔、纵隔炎、食管纵隔瘘等并发症！因此一旦发现注射到粘膜下，剂量应控制在2-3ml。

2009年陕西天宇的聚桂醇硬化注射液问世填补了国内空白，一般需3-5次治疗，疗效确切。

食管静脉曲张破裂出血，急诊内镜注射聚桂醇6ml出血停止
食管静脉曲张择期硬化注射术
注射术后8天，静脉曲张明显减轻
硬化剂的量可根据具体情况而定：可以是≤3ml(血管旁注射)，或血管内注射8-10ml（中等直径V曲张）；或20ml以上（较粗直径的V曲张）。

3.套扎硬化联合治疗：
患者男，68岁，自身免疫性肝硬化，食管静脉曲张破裂出血，呕血一次入院。

下面是治疗随访过程：
首次（2012年8月20日）床旁急诊内镜6环套扎术止血，胃静脉曲张（GEV1型，中度），门脉高压性胃病。

术后3周，第二次胃镜治疗（2012年9月12日），第二次多环套扎术
术后3月，第三次内镜治疗（2012-11-12）食管胃静脉曲张减轻，第三次治疗行聚桂醇硬化注射术
治疗完成后2个月，第四次内镜复查（2013-01-21）食管静脉曲张基本消失，胃静脉曲张消失
2013-07-02，术后1年，第五次内镜复查：
2014-7-23，术后2年，第六次内镜检查，贲门区轻度节段性栅栏样V曲张。

2015-7-01，术后3年，第七次内镜检查，贲门区轻度节段性栅栏样V曲张。

2016-02-29，第八次内镜检查，贲门区轻度节段性栅栏样V曲张。

2017-05-18，术后5年，第九次内镜复查，贲门区轻度节段性栅栏样V曲张，并行第4次治疗。

4.小结：
食管静脉曲张套扎术（EVL）、硬化注射术（EVS）可单一治疗，也可联合治疗，根据情况选择，以获得最佳治疗效果。

对于直径＞1.0cm的静脉曲张，可先行1-2次血管内硬化注射，待血管变细后再行套扎术。

（静脉曲张太粗，结扎环难以完全扎闭血管，脱环出血风险较大，当然也可以密集套扎，1-2次血管内硬化注射也并不影响以后的套扎，只要不是血管旁注射）
·食管静脉曲张套扎术（EVL）是一线的内镜治疗，较硬化剂可以降低53%的再出血，降低33%的死亡率（Quraishi MN, et al. Pol Arch Med Wewn.2016）
·急诊内镜治疗：
渗血：硬化止血率89%，套扎100%；
喷射性出血：硬化注射62%，套扎94%（Lo GH,Hopatology1995;2）
EVS并发症总的发生率22-40%，常见并发症为:胸疝25-50%，发热10-15%，胸膜渗出5%，食管狭窄3-30%，食管穿孔1-6%，食管溃疡40-80%，再出血等。

其它并发症：胸骨后疼痛，吞咽哽噎感，纵隔炎，肺炎，菌血症，食管气管/纵隔瘘，最严重的并发症是硬化剂异位栓塞患者死亡，硬化剂推注的速度掌握是控制异位栓塞的关键因素。

§EVL常见并发症：（较少）§咽痛胸骨后疼痛，一过性低热。

早期（套扎后3周内）再出血等。

下面为初学者提供一些细节参考（大咖廻避，教科书上没有的哦，一般人我不告诉他，做好细节成功一半）：
①安装套扎器时，双拉线的放在视野5点、10点位；单拉线的将线置于内镜前端活检钳道一侧，以防止拉线遮挡操作视野。

②6、7环的套扎器，将内镜套入透明帽最后一环的位置，吸引
静脉球至接近视野时释放结扎环；
③10环的套扎器或透明帽较长者，吸引静脉球至透明帽内2/3处时释放。

④吸引时内镜套扎器与食管壁和曲张静脉呈60-75度角，不可太过垂直于管壁。

⑤吸引的负压可以通过吸引按钮来控制。

⑥释放结扎环时防止拉线对静脉球的切割。

⑦对贲门区栅栏型静脉进行密集套扎，其他地方套扎环之间间隔2-3cm，熟练后可在贲门及贲门下沿对跨过贲门的静脉曲张进行套扎。

⑧进口套扎器的结扎环力量适中，术后瘢痕较少，术后结扎环脱落也相对较早；国产套扎器力量较大，术后瘢痕较重，结扎环脱落较晚。

⑨套扎的静脉球要尽量的大，防止结扎环过早脱落，术后每个结扎环脱落后会在静脉曲张表面形成一个1cm左右的溃疡面（术后2周大部分患者溃疡面可愈合，一部分需3周才能完全愈合），环过早脱落，血管尚未肌化闭塞，术后早期易再发大出血，此时常需急诊内镜处理。

⑩硬化剂注射选择25G、23G的注射针，没有选择时也可用21G的针。

⑾初学者可以带上透明帽操作，注射后能压迫止血，也能保护出针时不误伤到血管，高手可以随意！
⑿选择那4条主要曲张的深静脉进行血管内注射，硬化剂可灌注到其它分枝血管。

⒀先预注射2ml硬化剂，如果局部明显隆起说明注射到粘膜下了，此时剂量应控制在3ml以内；如果粘膜下注射了过多的硬化剂，就可能出现食管巨大溃疡再出血、甚至食管穿孔、纵隔炎、胸疝、食管-气管瘘/纵隔瘘等并发症。

通过内镜下2-4次的治疗，一般能有效地消除静脉曲张，治疗疗
效除了患者自身肝功能与病情因素外，操作细节和经验是疗效的关键要素：靶静脉的选择，套扎的准确性，每个结扎环的间隔，栅栏区交通支的处理，贲门及贲门下静脉的处理，连续治疗间隔时间（3周最合适，间隔2周部分病人溃疡面未愈合）；硬化注射技巧、是否在血管内、注射点与剂量的选择、注射针的控制等。

对于危重的食管、胃静脉曲张破裂出血的救治，更需要丰富的临床经验与胆识。

相关细节可留言咨询！
11。