入院记录_肿瘤科_胆管癌
入院记录
张素玉，女58岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半月，于1991年4月5日入院，当日记录。
患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。
平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。
生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经
16 3～5 48，已绝经10年。1950年结婚，1959年生1女。丈夫健在。
28～30
父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人，均健康。
体格检查体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。
外科情况腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。肠鸣音正常。
检验及其他检查血像RBC4×1012/L（400万/μl），血红蛋白120g/L，WBC16.5×109/L(16500/μl),N90%。尿胆红素强阳性。血清胆红素188.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白14.3g/L （14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。AFP阴性。肾功正常，HbsAg阴性。B超声示：胆总管占位性病变。
最后诊断（1991-4-16）初步诊断胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查胆管癌
壶腹部周围癌
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入院记录 姓名：籍贯： 性别：现住址： 年龄：工作单位： 民族：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者：与患者关系： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。 个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史，____。 婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1 子，孕1产1，均为顺产。 家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态， 神志清楚，语态清晰，查体合作。
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。 肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度： 右6cm，左6cm。 听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸 膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处， 未及震颤，危及胸膜摩擦感。 叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：
肝门部胆管癌的诊治进展
肝门部胆管癌的诊治进展 肝门部胆管癌约占肝外胆管癌的60%-70%，发病较隐匿，因其特殊的解剖部位及早期侵犯周围血管、神经、淋巴组织邻近肝组织的特性，出现明显黄疸症状且临床确诊时，病变多发展为中晚期。手术切除是其根治的唯一方法，但手术难度大、根治切除率低、手术并发症和死亡率高且临床预后差。近年来，随着人们对本病更深的认识和影像诊断技术及外科切除技术的进步，肝门部胆管癌的治疗效果有了较明显的改善，然而，远期疗效仍使人失望。如何通过术前肝门部胆管癌分期评估肿瘤的可切除性和合理的治疗方式选择是目前国内外许多学者研究的内容，本文就相关问题结合近年来文献报道作如下综述。术前肿瘤可切除性的评估肝门部胆管癌手术切除是目前最有效的治疗方法，因此，在评估患者总体状况能否耐受手术的基础上，术前评估肿瘤的可切除性，不仅对制定有效的治疗方案极为重要，而且可避免因盲目实施根治性手术所导致的并发症和死亡率增加。Bismuth 和Corlette在1975提出肝门部胆管癌临床分期，1988年进行了补充修改，改良Bismuth分型是目前临床最为常用的分型方法，该分型对术前了解肿瘤生长的部位和侵犯胆管的范围有很好的定位价值，但不能反应肿瘤与周围血管和肝脏组织的关系，无法了解肿瘤是否侵犯门静脉和肝组织及范围，目前临床上术前手术方案的制定，大多依据改良Bismuth分型决定，有一定的局限性，该分型系统中肿瘤分级程度与肿瘤可切除性和术后生存期长短之间无相关性。研究亦发现，改良Bismuth分型与术中探查和术后检查结果差异较大，常需对改良Bismuth分型进行术后调整，调整率有报道达35%。1997年美国癌症联合会（AJCC在肝门部胆管癌病理学特性的基础上提出AJCC分期系统，尽管分期中从病理角度考虑到了肿瘤肝脏侵犯和远处转移病变，但此病理分期标准
肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013年版)
中华医学会外科分会胆道外科学组、解放军全军肝胆外科专业委员会 肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤。肝门部胆管癌的发病率呈逐年增高的趋势，尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%～0.20%，肝门部胆管癌占其中的40%～60%。肝门部胆管癌被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一，由于缺乏符合我国国情的临床实践指南，在肝门部胆管癌病情评估、治疗决策、手术方式及非手术治疗等方面普遍存在不规范问题，这一复杂难治疾病的总体治疗效果很不满意。为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会组织国内相关领域的专家，基于循证医学的原则，通过深入学术研讨和论证制定了本指南，旨在为我国肝门部胆管癌的规范化治疗提供指导意见。 本指南中，证据的质量等级由高到低分为Ⅰ～Ⅵ级6个层次，诊断和治疗建议的推荐等级也相应分为A、B、C1、C2、D级。 肝门部胆管癌的临床分型和分期 目前肝门部胆管癌常用的分型和分期系统主要有以下4类：(1)Bismuth-Corlette分型；(2)MSKCC T分期系统；(3)AJCC的TNM分期系统；(4)国际胆管癌协会分期系统。 Bismuth-Corlette分型是经典的临床分型方法。该分型是以肿瘤累及胆管的解剖部位及范围为依据，对于手术方式的选择具有重要价值，但该分型没有表述对胆管癌切除和预后有影响的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素。 MSKCC T分期系统是根据肿瘤累及胆管范围、门静脉侵犯和合并肝叶萎缩3个因素对肝门部胆管癌进行分期。该分期系统在判断可切除性或是预后判断方面均优于Bismuth-Corlette分型，但未体现肝动脉侵犯、淋巴结转移和远处转移等病理要素。 AJCC的TNM分期是基于病理指标的一种分期系统，有助于对患者预后的判断，但由于术前几乎得不到分期所需的相关资料，因此该分期临床实用价值有限。 国际胆管癌协会分期系统是2011年提出的一种新的肝门部胆管癌分期系统。该分期对胆管癌肿部位和形态，门静脉、肝动脉受累状况，预留肝脏体积、并存肝实质病变，淋巴结及远处转移等病理要素给予了全面评估和表述。借助这一分期系统，可对肝门部胆管癌的可切除性、术式选择及预后做出更准确的判断。
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凯里退休医师医院 入院记录 住院号 姓名：性别：年龄：婚姻：民族：籍贯： 出生地：户籍所在地 职业：单位： 电话：身份证号码： 住址：省（区）市（州）县（区）乡（镇）街（路、村、组）号入院日期：年月日时分病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T 37.3 ℃ P 67 次/min R 19 次/min BP 132/85 mmHg 身高163 cm 体重 55 Kg 一般情况：步入病房，营养中等，发育正常，神清语晰，自动体位，对答切题。 皮肤粘膜：全身皮肤黏膜无黄染，弹性湿度可，无皮疹色素沉着，蜘蛛痣，未见明显的大的瘢痕、溃疡、结节等。 淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，质软，活动度均可，无明显压痛。局部未见红肿，溃疡等。
头部及其器官：毛发无异常，双侧瞳孔瞪大等圆，对光反射灵敏，乳突区无压痛，鼻道通畅，唇无发绀，咽部无充血，扁桃体未见明显肿大。 颈部：气管居中，颈经脉无怒张，肝颈回流征（-），甲状腺无明显肿大，质软，无压痛。 颈部淋巴结无肿大。 胸部： 胸廓：胸廓无畸形，胸壁无红肿蜘蛛痣及静脉曲张等，肋骨及肋软骨无明显压痛及凹陷。乳头对称，未见桔皮样变等。 肺脏：双肺呼吸动度一致，语颤对称，未扪及胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺叩清音，未闻及干湿啰音。 心脏：心尖搏动范围正常，无抬举样搏动及震颤等。心界叩诊无明显增大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 周围血管：无水冲脉，枪击音，无毛细血管搏动征。 腹部：腹平坦，无胃肠型蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音无明显异常。 肛门、直肠、外生殖器：外生殖器发育可，肛门直肠详见专科情况。 脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩痛，四肢活动自如，无杵状指，各关节无红肿及运动障碍等。 专科情况： 辅助检查 初步诊断：
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入院记录 姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京 性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿 年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日 主诉： 现病史：患者 既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。 循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。 消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。 内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。 月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 体格检查 T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg 一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无
肝门胆管癌术后复发还能活几年
肝门部胆管癌，是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。肝门胆管癌好发于50~70岁的中老年人，60岁左右最多，为老年性疾病。手术虽然是治疗的主要方法，但是术后易复发，给患者带来二次伤害，肝门胆管癌术后复发还能活几年呢？ 肝门胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。长期以来，肝门部胆管癌被认为是无法手术根治性切除的癌肿。虽然随着影像学和手术技术的进步，使肝门部胆管癌的诊断和治疗取得重大进步，手术切除率逐步提高，生存率得到明显改善。但是术后复发的问题一直是胆管癌致死率比较高的因素之一。因此这也提醒广大患者，手术之后千万不能大意，术后一定要及时巩固扶正固本的中医药，降低复发和转移的几率。 肝门胆管癌术后复发还能活几年？肝门部胆管癌术后出现复发无疑是增加了治疗的难度，至于能活几年很难回答，医生也是根据一些统计资料做出的判断，由于胆管癌发生在每个人身上，病情，选择的治疗方法等都是不同的，因此活几年也是没有什么时间限制的，关键是患者一定要结合自身情况，选择合适的，对症的治疗方案，这样才能帮助患者延长生存期。 肝门胆管癌术后复发怎么办呢？对于复发的胆管癌手术切除的希望不大，一般不建议再次手术，临床上介入治疗和中医药治疗比较普遍，介入治疗可杀灭癌细胞，控制病情，改善症状，短期内效果显著，长期效果较差，临床实践症状介入治疗的时候配合中医药治疗，能起到增效减毒的作用的，帮助患者更好的治疗疾病。 中医也是常见的治疗方法，中医由于从整体观念出发，实施辨证论治，既考虑了局部的治疗，又采取扶正培本的方法，对于改善患者的局部症状和全身状况都具有重要的作用。可明显改善患者的症状，延长患者的生存期。 大量的临床实践表明，三联平衡疗法受到很多患者和家属的好评，该疗法从整体出发，治疗“肿”、“痛”、“水”这些“标”症的同时，更注重辨病因、病机，重点治疗肿瘤“虚”、“瘀”、“毒”三大本质，并且调整全身的免疫和阴阳平衡，疗效持久稳定。 在临床上，帮助了数万例患者减少了痛苦，提高了生活质量，使很多生活不能自理的病人恢复正常生活，增加了病人治疗的信心，一些被判死刑的患者通过治疗，患者恢复了健康，甚至实现长期带瘤生存，因此胆管癌手术复发患者也要对治疗抱有信心，积极治疗。 肝门胆管癌术后复发还能活几年？希望通过上文的介绍，大家对大家有帮助，肝门部胆管癌术后复发能活几年是多种因素作用的结果，患者也要树立信心，注重护理，选择正确的治疗方法，这样才能帮助患者更好的治疗疾病。
肝门部胆管癌的诊断及治疗现状
·综 述· 肝门部胆管癌的诊断及治疗现状 西山煤电集团职工总医院（０３００５３） 薛 源 肝门部胆管癌（ＨＣ）是指累及胆囊管开口及以上１／３的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，其中５８％～７５％发生在肝胆管分叉处，又称中央型胆管癌或Ｋｌａｔｓｋｉ肿瘤［１］。ＨＣ在肝外胆管癌中发病率较高，达７５％左右。由于其发现时已处于中、晚期，故手术切除率低、预后差，因此提高肝门部胆管癌的早期诊断对其预后具有重要的意义。 １ 临床分型、分期 目前广为应用的是法国Ｂｉｓｍｕｔｈ－Ｃｏｒｌｅｔｔ分型方法，可用于指导临床手术方式的选择，但其不能准确地判断肝门部胆管癌的分期［２］。具体分型为：Ⅰ型：肝总管平面，左右肝管相通。Ⅱ型：侵及左右肝管分叉处并累及左右肝管开口处。Ⅲ型：侵入肝内一级胆管和二级胆管。Ⅲａ型：侵入右肝管；Ⅲｂ型：侵入左肝管。Ⅳ型：左右一级胆管均被侵犯。 按照国际抗癌协会（ＵＩＣＣ）提出ＴＮＭ分期标准，可把胆管癌分为０～Ⅳ期：０期：原位癌，无淋巴结或远处转移。Ⅰ期：肿瘤侵及黏膜或肌层，无淋巴结或远处转移；Ⅱ期：肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移；Ⅲ期：在上述情况下伴有淋巴结转移；Ⅳａ期：肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠，有或无淋巴结转移，无远处转移；Ⅳｂ期：无论肿瘤大小，有无淋巴结转移，有远处转移。 ２ 诊 断 ２．１ 影像学检查 ２．１．１ Ｂ超：以无创伤、可重复、简单、经济而成为首选检查方法。肝门部胆管癌的Ｂ超典型表现是：①肝内胆管扩张，肝门处扩张以远的左右肝管截断，并可发现中等或低团块回声的团状影，胆囊空虚；②胆总管不扩张，胰头无肿大；③可明确肿瘤与其临近血管（门静脉和肝动脉）的关系，以及有无癌栓，对术前判断肝门部胆管癌根治性切除有较大帮助。不足之处在于常规检查易受肥胖、肠道气体、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。 ２．１．２ ＣＴ：优点在于图像清晰，不受肥胖、肠道、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。其价值在于可客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系；准确提供梗阻的部位及肝内胆管扩张情况；了解肝内及腹腔有无转移，有无肝叶萎缩增生［３］。螺旋ＣＴ在判定病变部位，反映肝内胆管受累范围和程度上，优于普通ＣＴ、Ｂ超［４－６］。２．１．３ 磁共振胆管成像（ＭＲＣＰ）：一种无创、无造影剂、安全、无并发症的影像学诊断技术，能够获得直观的胰胆管系统的三维图像，可清楚地显示肿瘤部位、大小以及二级胆管和胆总管是否受累。其对病灶范围的确定较准确，对外科手术方案的选择具有重要意义［７］。 ２．１．４ 经十二指肠纤维内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）：能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道情况，完整地显示肿瘤上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。其较适合于低位胆道不全梗阻的诊断，因其操作过程中使用造影剂，易引起胆道感染、胰腺炎等并发症，目前已较少适用。 ２．１．５ 经皮穿刺胆道造影（ＰＴＣ）：能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位，肿瘤累及肝管的范围，肿瘤与肝管汇合部的关系。但作为一种有创性检查，加之梗阻患者胆管内压高、自身凝血机制不良、免疫力低下等，可引起胆瘘、出血、胆道感染等并发症，目前应用日渐减少。２．１．６ 数字减影血管造影（ＤＳＡ）：显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况。胆管癌动脉相主要表现为周围动脉受侵犯，一般为肝左、右动脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻。 ２．２ 肿瘤标志物检查 ２．２．１ 癌胚抗原（ＣＥＡ）：作为诊断ＨＣ的标志物其特异性较差。约５０％的胆管癌患者其胆汁中ＣＥＡ上升，其测定值可明显高于胆道良性狭窄的患者，是发生非细菌性胆管炎时鉴别良、恶性狭窄的有益参考标志物。 ２．２．２ ＣＡ５０：是一种广谱的肿瘤标志物，单独测定ＣＡ５０对ＨＣ的诊断意义较小，临床上一般作为观察ＨＣ转移及复发的参考指标。 ２．２．３ ＣＡ１９－９：当血清ＣＡ１９－９＞１００Ｕ／Ｌ时，其诊断ＨＣ的敏感性和特异性分别为７５．０％和８０．０％［８］，此外不可切除的胆管癌患者血清ＣＡ１９－９水平显著高于可切除者［９］。ＣＡ１９－９值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。２．２．４ 胆管癌相关抗原（ＣＣＲＡ）：是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质。健康人血清中ＣＣＲＡ＜２８．９５ｇ／Ｌ。胆管癌时血清ＣＣＲＡ浓度明显升高。ＣＣＲＡ与ＣＡ１９－９在胆管癌中阳性率相似，但ＣＣＲＡ在其他消化道肿瘤中阳性率却很低。这点对于胆管癌的诊断和鉴别诊断具有很重要的价值。 ２．３ 细胞学检查 通过ＰＴＣ或ＥＲＣＰ技术获取胆汁行脱落细胞检查，诊断的特异性高，但敏感性低，原因可能是细胞在胆汁中变性溶解或肿瘤被增生的结缔组织包埋。 ３ 治 疗 大多数ＨＣ患者确诊时已属中晚期，且肿瘤解剖位置特殊，肿瘤细胞浸润性生长等特点，约８０％的患者失去手术 · ８ ５ １ ·山西医药杂志２０１３年２月第４２卷第２期下半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１３，Ｖｏｌ．４２，Ｎｏ．２ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ
住院病历(范文)
入院记录 姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。
系统回顾： 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史：育有一子。 家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查
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姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号 入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
肝门胆管癌根治性切除术手术步骤
肝门胆管癌根治性切除术 1麻醉：全麻。 2体位：仰卧位。 3切口：右肋缘下斜切口口，至中线后延至剑突，必要时切除剑突以增加显露。此切口亦可延向左侧肋缘下，构成人字形切口，加用悬吊拉钩可以使术野的暴露更加开阔。此切口亦称为屋顶式切口。 4探查： 4.1全腹腔探查，再进行肝门区肿瘤的探查。汇合部肿瘤一般瘤体较小，平均约2cm，在淤胆的情况下汇合部深陷于肝门较深处，视诊、触诊均不易发现肿瘤，手术漏诊率可达10%，需再次手术探查。首先将肝门板打开，沿右肝管在Glisson鞘与肝实质间剥离，向双侧剥离至二级肝管汇合部。再向后深部分分离达尾状叶，此时用示指探查才能探知肿瘤的范围。如于汇合部上方双侧均能触及正常肝管，说明可以进行包括汇合部的局部切除。如一侧肿瘤上方有约2cm正常胆管，尚可行一侧或一侧扩大肝切除。若两侧均为病变占据而未能发现正常肝管，如肝十二指肠韧带外无转移之淋巴结，尚可考虑行肝移植。术中BUS有助于判断肿瘤与肝门血管的关系。肝门血客无明显受侵犯，切除的机会增大。 4.2切除前组织学诊断的获取：若术前行ERCP检查，可通过刷取得到细胞学结果。术前亦可从PTBD引流的胆汁中检得癌细胞，或经PTBD窦道用胆道镜取得肝管内粘膜标本以确定肿瘤的范围。术中对
可疑淋巴结转移或肝侵犯可取活检证实。若胆管业已打开，则可直接取活检。关于切缘的活检，由于冰冻切片欠可靠，通常在切除标本后送检。有时由于病变浸润，粘膜下纤维组织反应严重，淋巴细胞浸润与硬化性胆管炎甚难鉴别。若能在瘤体上方2cm处切断胆管，则断端残癌率较低。 5肝外胆管切除、肝十二指肠韧带廓清 这是任何形式根治性肝门胆管癌切除不可缺少的基本组成部分，亦称局部切除（local resection）或肝门切除（hilar resection）。适用于局限在肝管汇合部或肝总管，即Bismuth I或II型，分化良好如乳头状癌，且无肝脏及尾状叶侵犯的肿瘤。 5.1肝十二指肠韧带、血管骨骼化：经上述探查发现汇合部完整，或有汇合部受侵犯但左右肝管扩张柔软，无肝脏受侵，尾状叶不受累，则可进行切除。于胆总管进入胰腺处切断，远端缝扎，近端胆管上翻，自门静脉及肝固有动脉外膜下平面向上方剥离，仅留下门静脉、肝固有动脉本身，其他软组织一并整块切除。左右胆管在病变上方2cm 切断，使胆管断端至少0.5cm内无癌细胞残留，达到根治性切除。 十二指肠韧带血管骨骼化剥离，强调在血管外膜下操作，这一层面是一个无血管间隙，严格在此平面解剖，出血很少。术中采用动脉管壁注射普鲁卡因，静脉壁用生理盐水浸浴可预防血栓形成。 5.2胆肠重建：若将汇合部切除，可将两个肝管融合成一个肝管后再与空肠行端侧一层吻合，若肿瘤切除后有多肝管断端，可融合成一个或两个管腔后再与空肠吻合。在此吻合口下方50cm处行空肠对空肠
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第2入院记录 姓名：xxx 出生地：河北省廊坊市 性别：男民族：汉族 *****具体时间**：** 年龄：6岁入院时 间： 病史记录时间：2018-12-13，11: 陈述者：****，可靠 12 ****，无电话：*********** 家长姓名及工作 单位： 主诉：确诊急性B淋巴细胞白血病4年8月，异基因造血干细胞移植术后1年2月，髓外复发3月余。 现病史：患者患儿予2014年4月份以“咳嗽、发热”起病。就诊当地医院。查体：枕后可触及直径1×0.5cm大小淋巴结，双侧颈部可触及0.5×0.5cm肿大的淋巴结，肝脏肋下2cm，脾脏不大。血常规：白细胞：25.47×10^9/L，血红蛋白106g/L，血小板84×10^9/L。骨髓细胞形态学：幼稚淋巴细胞占有核细胞的83%，考虑AL L-L2；流式细胞术：考虑异常原始B淋巴细胞；染色体核型分析： 59<3n>，XXY Y,-1，-2，-3，-5，-7，del（9）（q22），-12，-13，-15，-16，-19，-20，+ 21，-22[4]/46，XY[16]；融合基因筛查：未见异常。确诊为急性B淋巴细胞白血病。给予VDLP方案化疗，骨髓完全缓解，后规律化疗，期间监测骨髓形态持续完全缓解，偶有流式MRD转阳（具体不详）。2017年5月骨髓细胞形态学：可见原幼淋细胞占有核细胞11.5%；流式细胞术：异常B淋巴细胞5.81%，考虑白血病全面复发。给予COAP方案化疗。2017年7月7日复查骨髓细胞形态学：原始淋巴细胞6 7.5%。为行进一步治疗遂于2017年7月13日就诊北京大学人民医院，行骨穿，骨髓细胞形态学：骨髓增生Ⅱ-Ⅲ级，幼淋占有核细胞54%；免疫分型：B-ALL细胞占有核细胞38.76%，细胞表型为CD19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dimC D22+。患儿拟行造血干细胞移植治疗，2017年7月14日起给予氯法拉宾45mg×5d 化疗降低肿瘤负荷。2017年7月31日复查骨髓穿刺，骨髓细胞形态学：幼淋22%；免疫残留（MRD）：CD19+细胞在有核细胞中占16.46%，表型为CD19+CD34st+CD1 0+CD20dimCD123+CD56+CD38dim+为表型异常幼稚B细胞。骨髓穿刺提示骨髓未缓解，2017年8月1日继续给予HDAra-C 1.5g×3d；NVT 4mg×2d方案化疗。2017年8月9日查骨穿，骨髓细胞形态学：原幼淋64%。MRD：B-ALL细胞4.78%，表型为CD 19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dim+。2017年8月10日及8月16日前后两次给予CD19-CART治疗。2017年8月24日复查骨穿，骨髓细胞形态学：幼淋4.5%；MRD转阴。于2017年10月份改良Bu-Cy预处理：阿糖胞苷4g/m2×2 d-10，-9,；白舒菲0.8mg/Kg q6h d-8，-7，-6；环磷酰胺1.8g/m2 qd d-5，-4,；司莫斯丁25 0mg/m2；ATG2.5mg/Kg qd d-5,-4,-3，-2，于2017年10月11-12日行（姐供弟，H LA 10/10相合，A供A）同胞全相合造血干细胞移植，具体数值MNC 8.65×108/k g，CD34+4.05×106/kg。2018年2月低，骨髓MRD：14.7%B-ALL细胞，表达CD19，CD34，CD58，CD123，CD38，部分表达CD10，不表达CD20，CD45。2018年3月给予HDMTX 3.7g；VDS3mg方案化疗。2018年3月25日-26日给予CD19-CART治疗。2周后复查骨髓MRD后再次转阴，2018年6月7日行供者干细胞输注。2018年8月初左环指
肝门胆管癌手术切除后要直接化疗吗
肝门胆管癌是比较常见的恶性肿瘤之一，在我们的身边有很多人都受到了肝门胆管癌的困扰，其发病率逐年增加，给人们的健康带来了影响，因此一旦发现要及时进行治疗。手术是常用的方法，虽然短期疗效快，但术后易复发转移，为了提高治疗效果，防止复发转移，很多患者在术后会选择化疗，但又不知道何时开始，那肝门胆管癌手术切除后要直接化疗吗？ 手术虽然能直接将肿块切除，快速控制病情，但手术只是局部治疗，并不能全部清除癌细胞，术后往往面临复发转移的问题。而肝门胆管癌患者术后进行化疗，则有助于清除残存的癌细胞，控制病情的进一步发展，并预防术后复发转移，延长患者的生命。关于肝门胆管癌手术后要不要直接化疗是要根据患者的具体情况来决定的，如患者的体质、病情以及手术切除的效果等等。化疗在治疗过程中会损伤人体正常细胞，产生严重的副作用，导致患者免疫力和抵抗力也随之下降，因此患者要化疗要有好的身体条件和耐受力，而手术会损伤患者机体，患者一定要在机体恢复后再进行化疗。 鉴于化疗的副作用，肝门胆管癌患者在化疗期间可以配合中医药的调理，减轻化疗的副作用，缓解不适症状，提高免疫功能和抗病能力，增强对化疗的敏感性和耐受力，提高治疗效果，帮助患者顺利完成治疗。对于术后身体虚弱，无法耐受化疗副作用的患者，也可以单独采用中医进行巩固治疗。肝门胆管癌患者术后配合中医，能清除残存的癌细胞，修复患者受损的机体，加快伤口愈合的速度，防治术后并发症和后遗症，降低复发转移几率，并提高患者的生存率。 选择中医治疗，关键是要找到经验丰富口碑好的专家，袁希福就是一位深受患者和家属信赖的老中医，由于出身中医世家，作为袁氏中医家族第八代传人的袁希福，自幼便接触中医，熟读中医古典名著。此后，其还曾先后至北京中医药大学及中国中医研究院深造，为从事中医治疗肿瘤打下坚实的理论基础。从医近40年来，袁希福已帮助10余万例肿瘤患者，减轻了痛苦，延长了生命，更有不少患者实现了临床康复或长期带瘤生存，赢得用药患者的信赖和认可。 由于医术精湛，袁希福先后多次受邀参加国内外肿瘤学术会议，如2009年12月受邀赴澳大利亚参加“第六届世界中医药大会”;2010年3月受邀到美国旧金山参加“国际中医药研讨会”;2017年5月受邀赴德国参加第48届世界中医药大会;2018年6月受邀参加“一带一路”：第三届加中传统医药国际论坛等，其抗癌成果及心得赢得国内外专家的广泛认可。 俗话说的好，事实胜于雄辩，患者的疗效是对医院的认可，通过康复患者的案例一起来了解一下。 案例1：石某，女，肝胆管癌 2016年春，石某因颈椎疼痛，在当地医院按颈椎病治疗近10个月，后疼痛加重，于2016年12月在北京大学第三医院被确诊为肝胆管癌，棘突骨转移，伴多发腹膜及纵膈淋巴结转移。医生告之病人有高位截瘫的可能，随时有生命危险，生存期不足100天，并劝其家人准备后事。石某丈夫不愿放弃，先后咨询北京大学第三医院4位在全世界治疗环椎病患较多的专家，各位专家均表示无任何治疗意义。 石某丈夫仍不甘心，在朋友的介绍下，2016年12月12日，石某的丈夫去郑州希福中医肿瘤医院就诊。袁希福院长了解到患者情况后，并依据三联平衡理念为指导，在辩证施治基础上为其开具药方，石某服药12副后，感觉颈、肩部大面积疼痛大幅减轻，还为儿子举办了婚礼。此后，石某一直坚持服用中药巩固治疗。
肝门部胆管癌的治疗
肝门部胆管癌的治疗 作者：解英俊，张学文△，赵吉生，姜涛，季德刚，曹宏，张丹【摘要】目的探讨肝门部胆管癌的治疗方法。方法回顾性分析我院1996～2004年间52例肝门部胆管癌患者的临床病例资料。Ⅰ型癌肿切除率最高，Ⅳ型癌肿切除率最低。结果本组52例肝门部胆管癌中，围手术期死亡2例，均死于肝肾功能衰竭，余50例中31例术后获得随访，失访19例，随访率为62%。结论疑似或诊断肝门部胆管癌应早期积极手术探查，争取行根治性切除术；肝门部胆管癌肿瘤切除疗效明显优于其他治疗方式。 【关键词】肝门部胆管癌；治疗 【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic methods for hilar bile duct carcinoma.Methods Retrospective analysis of surgical management was performed on patients with hilar bile duct carcinoma in China-Japan Union Hospital between January 1996 and January 2004 years.Results There were 37 males and 15 females in 52 cases，aged 31 to 71 years(mean 54.8 years).History is between 5 days and 3 years，mean equals 2.5 months.Conclusion The surgical resection surpasses the other therapy in the long-term curative effect.If the tumor could not be resected，select drainage and support treatment should be chosen in order to prolong survival times and improve life quality.Radical resection should be accomplished if it is feasible.
入院记录模板_共10篇.doc
★入院记录模板_共10篇 范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号 ID号住院号入院记录 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者： 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 福建省福州市居民2006-02-1511：002006-02-1611：40患者本人（可靠） 姓名病区(科)肝胆内科床号 ID号住院号泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。 造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 个人史：包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-430-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。 出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。无冶游史。24岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有2男2女。（女）月经史：14，（3～4）（20～21），51。 家族史：包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情
肝门部胆管癌术后并发症的护理
肝门部胆管癌术后并发症的护理 雷阳阳廖培娇许红璐李尚琴 (中山大学附属第一医院肝胆外科，广东广州510080) 摘要目的探讨肝门部胆管癌术后并发症的护理方法。方法对我院2003年12月～2008年11月的148例肝门部胆管癌治疗病例进行回顾性分析。结果106例接受手术，34例根治性切除，3l例仅R1或R2姑息性切除。术后并发症33例(31．1 ，33／106)，胸腔积液，切口感染和腹腔感染最常见，术后u 例(10．4 ，11／106)患者因多器官衰竭、感染性休克死亡。其余患者均经恰当治疗和悉心护理后治愈出院。结论重视对术后并发症的预防、观察和护理，可以减少术后并发症和死亡率、加快患者康复。 关键词肝门部胆管癌手术护理 肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma)_1j，是指累及胆囊管开口以上的上1／3的肝外胆管并常扩展至肝管汇合和一侧或双侧肝管的癌，是胆管癌中最常见且最难处理的一种。根治性手术切除是治愈肝门部胆管癌唯一的方法，但因该肿瘤所处的特殊位置，诊断往往延迟，而且其有向邻近组织、血管、神经浸润和向肝内胆管扩展的特点，因此，根治性切除率低，预后不佳。随着外科解剖学、病理学、影像学及手术技术的进步，肝门部胆管癌的诊断和治疗有了一定的进展，预后也有了明显的改善L2。]。 1 临床资料 1．1 一般资料 2003年6月～2008年¨ 月我院共收治肝门部胆管癌患者148例，男99例，女49例，平均年龄56岁。I临床症状包括：中上腹不适(99例)，饱胀及食欲减退(110例)，皮肤及巩膜黄染(143例)，畏寒发热(67例)，黑便(10例)。合并有胆囊结石者1O例，肝内胆管结石者6例。 1．2 治疗方法36例黄疸病人术前接受经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)减黄治疗。所有患者均经术前影像学检查或剖腹探查证实为肝门部胆管癌。手术方法包括：肿瘤切除74例(50．0 )，其中左半肝切除加胆管空肠吻合术38例，右半肝切除加胆管空肠吻合术24例，肝方叶(VIb段)切除加胆管空肠吻合术10例，以及肝移植术(2例)；剖腹探查加单纯内外引流术39例(26．3 )；剖腹探查活检术9例(6．1 )；非手术治疗26例(17．6％)，为PTCD或胆道内支架引流。 2 结果 术后并发症34例(27．9 )，包括：胸腔积液(10例次)，肺部感染(4例次)，切口感染(7例次)，腹腔感染(6例次)，上消化道出血2例次，腹腔出血(1例次)，胆漏(1例次)，肝功能衰竭(3例次)。其中肿瘤切除术后并发症发生率32．4 ，肿瘤未切除的姑息手术并发症发生率2O．8％。肿瘤切除术中，根治性手术术后并发症发生率为28．6 ，而姑息性切除术后并发症发生率为37．5 。术后11 例(9．0 )患者因多器官衰竭、感染性休克死亡。其余患者均治愈出院。 3 并发症的观察与护理 3．1 腹腔出血文献报道发生率为10 [2]。术后24 h内出血可能为术中结扎不
肝门部胆管癌的术前胆道引流
肝门部胆管癌是指位于肝总管和左右肝管的胆管上皮癌，又称klatskin瘤。手术切除是患者获得长期生存的惟一方法。许多患者确诊时存在明显的梗阻性黄疸(以下简称梗黄)，对机体产生的损害包括：(1)胆汁不能正常进入肠道所致营养不良和内毒素血症；(2)胆汁淤积所致高胆红素血症和胆道感染。这些变化引起机体一系列病理生理学改变，导致肝肾功能损害、凝血机能障碍、胃黏膜损伤、免疫功能低下等全身损害。手术后易发生出血、肝肾功能衰竭、腹腔感染、胆漏等并发症，病死率高［1］。术前胆道引流(preoperative biliary drainage，pbd)可改善患者的肝功能和全身状况，提高对手术的耐受。 1 肝门部胆管癌术前胆道引流的适应证 因病变部位的关系，肝门部胆管癌pbd与其他引起梗黄的疾病有所不同，存在以下特点：(1)复杂的肝门梗阻如bismuthⅲa和ⅳ型不易获得满意的胆道引流效果；(2)技术上困难，为达充分引流，需多支肝管引流；(3)引流的肝叶有可能是切除的肝叶；(4)可诱发肝脏引流叶段及非引流叶段的感染［8］。 目前部分学者［9-10］主张肝门部胆管癌术前常规行胆道引流，常规引流不仅缓解黄疸，还可评估肿瘤对胆管的浸润情况，以及明确胆汁内的细菌以指导抗生素的使用。但多数学者认为血总胆红素(tb)无明显升高时对机体的影响较小，因此不需常规术前引流，是否引流主要考虑黄疸程度和梗阻时间。北京协和医院将tb&256 μmol/l、梗阻时间&4周、血清白蛋白<35 g/l、凝血酶原活动度<60%，尤其是可能行大范围肝切除术的患者作为pbd的适应证［8］。张静霞等［11］提出符合以下标准中2项以上者应行pbd：(1)tb&170 μmol/l； (2)梗黄时间&2周；(3)年龄&65岁；(4)胆道梗阻合并胆道感染或并发急性重症胆管炎；(5)肝肾功能指标&正常值2倍以上者。国外多数学者［4］认为tb&150 μmol/l或胆管炎患者需行pbd。以上均为恶性梗黄时的术前引流适应证，包括低位胆管癌和胰头癌所致者，对于肝门部胆管癌的适应证报道较少。孙占棋［12］认为tb在342～513 μmol/l之间不需pbd，只有tb&513 μmol/l、有胆管炎存在或要保留的肝容量较小时才需引流。hemming等［13］将tb&85.5 μmol/l视为肝门部胆管癌pbd的指征。seyama等［6］则对tb&51.3 μmol/l 或保留肝(future remnant liver，frl)存在胆管扩张的患者进行引流。肝门部胆管癌行根治手术时因常合并行广泛的肝切除术（如左肝叶、右肝叶、右肝三段切除和尾状叶切除），故其术前减黄的作用较壶腹周围癌更有意义。我院2000-2005年收治肝门部胆管癌44例，17例行手术切除。其中肝叶切除患者4例，术后发生肝功能衰竭1例，非肝叶切除患者无一例发生肝功能衰竭。该例肝功能衰竭患者为62岁男性，因黄疸1月诊断本病，术前存在高胆红素血症(tb高达471.80 μmol/l)，行右半肝+尾状叶切除、肝十二指肠淋巴结清扫、左肝管 空肠roux en y吻合术。但该患者术后麻醉复苏缓慢，术后17 h才拔除气管插管，1周内黄疸无明显减轻，11 d时tb升至682 μmol/l，出现胆酶分离，1个月死于肝功能衰竭。因此，笔者所在医院的经验是轻度黄疸时无需pbd，但黄疸较深(tb&200 μmol/l)且拟行较大肝叶切除术、存在抗生素难以控制的胆道感染或需改善全身情况而等待手术时需pbd，可解除胆道梗阻，恢复肝功能，减少术后肝功能衰竭的发生。 2 肝门部胆管癌术前胆道引流方法的选择 对于肝门部胆管癌，pbd的方法包括ptbd和内镜逆行胆道引流(endoscopic retrograde biliary drainage，erbd)。但究竟选择何种方法，各家报道不一。 理论上内引流优于外引流，因为：(1)胆汁进入肠道，恢复了正常的肠肝循环，更符合生理状态，可改善肠道吸收功能和患者的营养状态；(2)胆盐及大量的免疫球蛋白(分泌型iga) 随胆汁进入肠道，能够灭活、分解或中和肠道内的内毒素，减轻内毒素血症；(3)减少体液丢失，有利于水电解质平衡及血流动力学的稳定［1］。gouma等［17］动物实验研究证明内引流优于外引流，虽然两者都能使胆总管结扎大鼠的血胆红素降至正常，但前者可明显降低病死率。原因是内引流将胆汁引流至肠道，维持胆汁的肠肝循环，减少内毒素血症。mizuta等