医疗文书书写规范试题

新病历书写基本规范测试题

一、选择题:

(１)打印病历应当及时打印由相应医务人员__＿，已完成录入打印并签名的

病历_＿_。(B）

Ａ、电脑打印签名、可以修改B、手写签名、不得修改

C、手写签名、一定时间内可以修改

(2)新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加

了___的书写要

求．(B)

A、认真

B、规范

C、详略得当

（３）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。

（C)

A、义务

B、权利

C、责任

(４）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院__＿内完成。

（B）

A、６小时Ｂ、8小时C、12小时

(５）新病历书写基本规范第２3条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为_＿_.

(C)

A、经治医师

B、术者

C、经治医师和术者签名

二、判断题:

(1)知情同意书患者只需要签字不需要签署意见. （×)

(2)手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对,并有巡回护士和手术器械护士签名。（×) （3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。(×)

（4)术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。(×)

三、填空题:

(1）门诊病历首页需详细记录患者：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。

（2)日常病程记录由经治医师书写,是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续

性记录。书写时，首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。

（3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”,是对“同意书”的内容做出

了“人性化”修改，除保留“手术同意书＂外,还增加了麻醉同意书、输血治

疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。

(4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症

等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期.

（５)“规范”明确规定：应用处理软件编辑生成并打印的病历,应当按照规定的

内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印病历编辑过程中应当按

照权限要求进行修改。

（6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察

期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

(７）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用２4小时制记录．

四、简答题：

（1)《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况,作出怎样的特别指出？

答：出现错字,应当用双线划在错字上,保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间,修改人签名。

（2）抢救危重患者时,门(急）诊抢救记录书写内容及要求是什么？

答:抢救危重患者时,应当书写抢救记录.门(急)诊抢救记录书写及内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

(3)门(急)诊病历内容应当由什么人在什么时间内完成？

答:《规范》指出,门(急）诊病历内容包括门(急）诊病历首页（门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告）、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

（4）与试行版相比,《规范》对手术记录增加了哪几项内容？

答:(1)麻醉术前访视记录。（2) 手术安全核查记录。

(3)手术清点记录。(4) 麻醉术后访视记录等内容.

护理文书书写试卷

2012年护理文书书写规范培训试题科室姓名成绩一、填空题：（每空2分） ⒈护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的和病重病危患者护理记录及。 ⒉转入时间由科室填写，死亡时间应当以“”的方式表述。 ⒊体温单上手术后日数自手术次日开始计数，连续填写天，如在天内又做手术，则第二次手术日数作为，第一次手术日数作为填写。 ⒋体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写两字，不与下次测试的体温相连。 ⒌体温骤然上升或突然下降者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。 ⒍发热患者(体温 )每4小时测试1次。如患者体温在以下者，23:00和3:00酌情免试。 7. 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应并填入体温单内。 8. 降温30分钟后测量的体温以表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与体温相连。 9. 用表示大便失禁。天以内无大便者，结合临床酌情处理。 10. 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少次。 11. 入院当天应有、的记录。 12. 入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用或表示。 13. 根据排班情况每班小结出入量，各班小结和24小时总结的出入量用标识。 14. 护理日夜交接班报告书写出科患者时，记录、、、。 15. 护理日夜交接班报告至少在科室保存年，不纳入病案保存。二、判断题：（每题1分）

⒈转科患者转出时间由转出科室填写，转入时间由转入科室填写。（） ⒉患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。（） ⒊如为下肢血压不需特殊标注。（） ⒋第1次呼吸的绘制没有特殊要求，记录在上方或下方均可。（） ⒌手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。（） ⒍病重（病危）患者病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。（） 7. 患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前相连。（） 8. 患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。（） 9. 11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。（） 10. 手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。（）三、简答题：（每题1分）四、简述护理日夜交接班报告的书写顺序?

医疗文书书写规范

医疗文书书写规范一、病历的范围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。二、病历书写基本要求方面 1、原则：客观真实准确及时完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。

● 血压：mmHg。 3、用笔： ●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹） ●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在

新医疗文书书写规范方案

2010年最新病历书写基本规范全文 2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 2010年最新病历书写基本规范全文如下第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨, 并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患

年护理文件书写规范试题及答案

兴文县人民医院康复医学科/中医科 2019年护理文件书写规范试题姓名：得分：一、填空题(每空分，共50分) 1.书写护理文书应当客观、、、、、完整。 2.体温单40-42°C横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。 3.书写过程中出现错字时应用在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改人签名。 4.脉搏短绌时，心率以表示，脉率用表示，用色线连接。 5.呼吸次数用色笔数字表示。 6.大便失禁用符号表示。 7.体温发热后行物理降温，应在体温单上对应的体温下面用符号表示复测的体温，并用色线连接两个值。 8.如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上。 9.每天将24小时出、入量汇总于护理记录单上,不足24小时的按实际时间记录。 10.患者的意识状态有清醒、、意识模糊、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。二、单选题（每题分，共分） 1.护理文书包括下列哪项作用 ( )

A与临床工作质量息息相关 B具有法律效应 C培养、培训护士专科护理能力 D考核评价护理工作的重要依据 E以上均正确 2.关于护理文书概念下列哪项说法有误 ( ) A是护士在临床护理活动中形成的 B是全部文字、符号、图标等资料的总和 C主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D记录执行的医嘱 3.根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属于可以复印或复制的范围( ) A体温单 B医嘱单C病程记录D护理记录单 E 入院记录 4.首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些方面的能力 ( ) A脑 B心肺 C五官 D皮肤 E四肢 5.下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则 ( ) A客观、真实、推确、完整、及时、不重复 B重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 C体现护理行为的科学性、规范性 D护理记录就是护理交接班记录 E强调“实时记录” 6.护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容 ( ) A连续性排班 B护士分层级管理 C责任制的全人护理工作模式 D以上说法都正确:

医疗文书书写规范试题

新病历书写基本规范测试题一、选择题：（1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。（B） A、电脑打印签名、可以修改 B、手写签名、不得修改 C、手写签名、一定时间内可以修改（2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。（B） A、认真 B、规范 C、详略得当（3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。（C） A、义务 B、权利 C、责任（4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。（B） A、6小时 B、8小时 C、12小时（5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。（C） A、经治医师 B、术者 C、经治医师和术者签名二、判断题：（1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。（×）（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。（×）（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。（×）（4）术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。（×）三、填空题：（1）门诊病历首页需详细记录患者：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。（2）日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、

连续性记录。书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。（3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。（4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。（5）“规范”明确规定：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。（6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。（7）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。四、简答题：（1）《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，作出怎样的特别指出？答：出现错字，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（2）抢救危重患者时，门（急）诊抢救记录书写内容及要求是什么？答：抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写及内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（3）门（急）诊病历内容应当由什么人在什么时间内完成？答：《规范》指出，门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（4）与试行版相比，《规范》对手术记录增加了哪几项内容？答：（1）麻醉术前访视记录。（2）手术安全核查记录。（3）手术清点记录。（4）麻醉术后访视记录等内容。

护理文件书写规范试题及答案

护理文件书写规范试题及答案 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】

护理文件书写规范试题科室：姓名：分数：一、填空题（每题4分，共40分） 1.书写护理文书应当客观、、、、。 2.体温单40-42℃横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。 3.书写过程中出现错字时应用在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明，修改人签名。 4.脉搏短绌时，心率以表示，脉率用表示，用色线连接。 5.呼吸次数用色笔数字表示。 6.大便失禁用符号表示。 7.体温发热后行物理降温，应在体温单上对应的体温下面用符号表示复测的体温，并用色线连接两个值。 8.如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上。 9.每天将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时的按时间记录。 10.患者的意识状态有清醒、、、、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。二、选择题（每题4分，共40分） 1．护理文书包括下列哪项作用（） A与临床工作质量息息相关B具有法律效应 C培养、培训护士专科护理能力D考核评价护理工作的重要依据 E以上均正确 2．关于护理文书概念下列哪项说法有误（） A是护士在临床护理活动中形成的 B是全部文字、符号、图标等资料的总和 C主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D?记录执行的医嘱 E 以上均错误 3．根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属于可以复印或复制的范围（） A体温单B医嘱单C病程记录D护理记录单E入院记录 4．首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些方面的能力（） A脑B心肺C五官D皮肤E四肢 5．下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则（） A客观、真实、准确、完整、及时、不重复 B重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 C体现护理行为的科学性、规范性 D护理记录就是护理交接班记录 E强调“实时记录” 6．护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容（）

护理文书书写规范培训试题

护理业务查房、护理文书书写规范培训试题(一) 科室:姓名:成绩: 一填空题 1.书写护理文书应当客观、______、______、______、______、规范。 2.护理文书书写应当文字工整、______、______、______、标点正确。书写过程中出现错字时,应当用______画在错字上,需要修改的文字当时在__________连续书写,之后修改的用______在______书写,注明______并签全名。不得采用 __________等方法掩盖或出除原来的字迹,保留原记录清晰可辩。 3.抢救记录按抢救时间顺序动态记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、用药及停止抢救时间等。并于抢救结束后______内据实记录。 4.体温单每页日期栏内的第一日填写_______,其余只填写_______,如遇到新的月份或年度,应填写____或____。 5.转科病人的转入时间由转入科室填写,以______的方式表述。死亡时间以 ______的方式表述。 6.脉搏短绌时,以______表示心率,以______表示脉搏,相邻脉搏与心率之间以红线分别相连,两连线的空白区以______填满。 7.输血及血液制品需______方可执行,______均在签名栏内签名。 8.总结出入水量时在护理记录单___栏内注明“日间小结”和“24小时总结”,统计时间为______和______。在其总数下用红墨水笔标识______,并将其总量记录在体温单相应栏内。 9.根据患者意识状态可选择填写:清醒、______、______、______、昏迷。

10.护理查房分类_______________、_______________、_______________。二单选题 1.护理文书包括下列哪项作用?(E ) A 与临床工作质量息息相关 B 具有法律效应 C 培养、培训护士专科护理能力 D 考核评价护理工作的重要依据 E 以上均正确 2.关于护理文书概念下列哪项说法有误?( D ) A 是护士在临床护理活动中形成的 B 是全部文字、符号、图标等资料的总和 C 主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D 记录执行的医嘱 3.根据《医疗事故处理条例》规定,下列那种记录单不属于可以复印或复制的范围? ( C ) A 体温单 B 医嘱单

护理文书书写考试试题1答案演示教学

学习资料精品文档2012护理文书书写考试试题(一)答案科室：姓名：得分：一、填空题（共45分，每空2.5分） 1、书写护理文书应当客观真实，准确，及时，完整，规范。 2、体温单40-42℃之间只有手术不写时和分。 3、灌肠后大便一次用1/E 表示，入院或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用平车或卧床表示。 4、体温骤升≥1.5 ℃或骤降≥2.0℃者需要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号√。二、是非题（共25分，每题5分） 1、全部的护理文件白天用蓝黑笔，晚上用红笔。（╳） 2、书写出现错字时，用红笔在错字上画双横线，在画线的错字上方用同色笔更正。（╳） 3、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写10天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……9/10，连续写至末次手术的第10天。（╳） 4、脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用蓝色直线填满。（╳） 5、病情观察及措施栏中，护士应客观记录病人的病情，并加以分析评价。（╳）三、问答题（共30分，每题15分） 1、请解释体温单手术后天数栏中2/3是什么意思？答：表示患者住院期间做手术的手术后天数，在手术后14天内又做手术，则第二次手术日数做分子，第一次手术日数作为分母填写，3表示第一次手术后3天，2表示第二次手术后2天。 2、交班项目顺序为？答：（1）出科患者（2）入科患者及转入患者（3）病重（病危）患者（4）手术患者（5）病情变化的患者（6）次日手术的患者（7）特殊治疗的患者（8）特殊检查的患者（9）外出请假的患者（10）其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。

年护理文件书写规范试题及答案

兴文县人民医院康复医学科/中医科2019年护理文件书写规范试题姓名：得分：一、填空题(每空分，共50分) 1.书写护理文书应当客观、、、、、完整。 2.体温单40-42°C横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。 3.书写过程中出现错字时应用在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改人签名。 4.脉搏短绌时，心率以表示，脉率用表示，用色线连接。 5.呼吸次数用色笔数字表示。 6.大便失禁用符号表示。 7.体温发热后行物理降温，应在体温单上对应的体温下面用符号表示复测的体温，并用色线连接两个值。 8.如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上。 9.每天将24小时出、入量汇总于护理记录单上,不足24小时的按实际时间记录。 10.患者的意识状态有清醒、、意识模糊、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。二、单选题（每题分，共分） 1.护理文书包括下列哪项作用 ( )

A与临床工作质量息息相关 B具有法律效应 C培养、培训护士专科护理能力 D考核评价护理工作的重要依据 E以上均正确 2.关于护理文书概念下列哪项说法有误 ( ) A是护士在临床护理活动中形成的 B是全部文字、符号、图标等资料的总和 C主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D记录执行的医嘱 3.根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属于可以复印或复制的范围( ) A体温单 B医嘱单C病程记录D护理记录单E 入院记录 4.首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些方面的能力 ( ) A脑 B心肺 C五官 D皮肤 E四肢 5.下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则 ( ) A客观、真实、推确、完整、及时、不重复 B重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 C体现护理行为的科学性、规范性 D护理记录就是护理交接班记录 E强调“实时记录” 6.护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容 ( ) A连续性排班 B护士分层级管理 C责任制的全人护理工作模式 D以上说法都正确:

新医疗文书书写规范

新医疗文书书写规范 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

护理文书试题答案

护理文书书写试题一.填空题：（10分，每题1分） 1. 在体温单（）℃之间的相应时间格内用（）纵向填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。 2. 体温单上时间的书写按（），死亡时间以（）的方式表述。 3.体温单住院日期第1日及跨年度第1日需填写（），每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写（）。 4. 体温在（）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的（）相连。 5.（）、（）、体温≥（）℃)需要测试四次温。 6.当体温高于（）℃时给予物理降温，30分钟后测量的体温用（）表示。 7.患者无大便，以（）表示，大便失禁以（）表示，人工肛门用（）表示。 8. 手术清点记录，须由（）护士、（）护士在手术护理记录单上签署全名。 9. 过敏试验结果需（）名护士判断，记录在临时医嘱单或病人的门诊手册上，用（）墨水将（+或-）记录于药名后，两名护士均签全名。 10.护理日夜交班报告至少在科室保存（），不纳入（）保存。二.选择题：（20分，每题2分） 1.关于体温单的记录描述错误的是（）。 A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天 B.如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写, 连续写至末次手术的第14天 C.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内 D.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单） E.外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连 2. 护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上应如何记录（）。 A.1/E B.2/E C.11/E D.21/E E.12/E 3.关于病危患者护理记录叙述错误的是（）。 A. 书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 B. 书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C. 记录应当根据相应专科的护理特点书写 D.出入水量24小时总结两次，用蓝黑墨水占4格划两条横线，分别注明“12小时总结”或“24小时总结”。 E. 根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每4小时至少记录1次 4. 关于医嘱叙述错误的是（） A.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录

康复科医疗文书书写要求演示教学

康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程

中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。

医疗文书书写要求规范

医疗文书书写规一、病历的围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。二、病历书写基本要求方面 1、原则：客观真实准确及时完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 ● 血压：mmHg。

3、用笔： ●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码，填写患者、住院（门诊）号，不留空白。 ●每一容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹） ●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.

护理文件书写题库

护理文件书写题库科室：姓名：分数：一、填空题： 1、护理文书应当客观、真实、准确、、完整、规范。 2、体温单40-42℃横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。 3、书写过程中出现错字时应用在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明，修改人签名。 4、脉搏短绌时，心率以表示。 5、呼吸与脉搏重叠时，就在呼吸符号。 6、灌肠前自行排便1次，灌肠后排便1次，以表示。 7、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当无误后再执行。 8、心电监护在首次连接开始记录监护指标，并在相应栏目内记录心率、血压、、血氧饱合度等监护指标，并依据病情及时规范记录。 9、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录 “”。 10、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后内据实补记。二、判断题 1、药物或物理降温后测量的体温用蓝“○”表示。（） 2、体温单底栏填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏。数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。（） 3、血压以mmHg为单位。Qd、Bid、Tid测量的血压填写在相应的日期栏内。（） 4、临时备用医嘱台过期未执行，护士红色墨水在该项医嘱栏内写“未用”二字。（） 5、病危（病重）护理记录护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，不包括药物治疗及反应等。（） 6、手术护理记录单术前访视药物过敏、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育。（） 7、医嘱须由本医疗机构具备独立资质的注册护士签名，执行时间采用14小时制。（） 8、不同执行时间之间的医嘱，用竖线相连。（） 9、脉搏与呼吸重叠时，在呼吸符号外划红圈。（） 10、危重患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、输血过程观察结果等。（）三、选择题

医疗文书书写制度

医疗文书书写制度一、门诊病历，门诊病人要做好门诊病历书写，其内容有： 1、一般记录包括姓名、性别、年龄、职业、藉贯、工作单位或地址。 2、病史记录包括主诉简要病历、体检、诊断治疗、签名。二、处方： 1、门诊病人应凭处方取药。 2、完整处方应包括处方头（姓名、性别、年龄、住址）及处方内容（剂型浓度、药名规格、剂量用法、药价、签全名） 3、处方如有涂改，医生应在涂改处签名。三、门诊日记，门诊病人就诊后，应及时做好门诊登记，内容包括姓名、性别、年龄、职业、住址，是否传染病，病人去向、签名。四、门诊人次每半年汇总给卫生局报告。五、及时准备地做好法定传染病填报。门诊医疗工作制度一、坚持全日应诊，热情接待病人，做到随叫随到，随到随诊，方便病人，检查仔细，诊疗认真，文明行医，礼貌待人。二、平等待人，因病施治、科学合理用药、合理收费，不增加病人负担。三、由于技术条件或设备条件不能诊治的疑难病人要及时转（乡）镇卫生院治疗，对危重病人的转诊，应负责护送。四、认真执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子、器械应定期消毒，按时更换消毒液保证消毒品的有效浓度，注射应做到一人一筒一针，严格查对制度，杜绝差错事故发生。五、认真登好门诊日记，做好门诊记录，做到一般项目（日期、姓名、性别、年龄、住址）齐全检查诊断详细明确，处方（药名、含量、剂量用法）清楚，配药准确，发现法定传染病，按程序上报有关部门。消毒隔离制度一、工作人员工作要着装整齐清洁。诊疗前后均要洗手。二、无菌器械容器、器械盆、敷料盆、持物钳等要定期消毒，消毒液要定期更换。三、技术操作要严行无菌规程。四、门诊中发现疑似传染病者，应立即隔离观察处理，尽快作诊断。五、传染病人的排泄物和用过物品要及时消毒和处理。传染病登记制度一、责任报告人建立《专用传染病登记》。在报告《传染病报告卡》的同时按规定进行传染病登记。二、传染病登记内容填写完整不得漏项。14岁以下儿童必须填写家长姓名。三、填写各项目要准确，病人住址详细、具体、字迹清楚易认。四、责任报告单位要建立传染病核对和每月自查制度。五、乡镇防保站负责本辖区的传染病管理，做好专册登记。传染病报告制度一、为准确及时掌握疫情动态，指导防病治病，保障人民的身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》规定结合我国具体情况，特制定本制度。

护理文书书写试题

护理文书书写试题集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

N0、N1级护士护理文书书写规范考试试卷科室：______ 姓名：________ 层级：______ 分数：_______ 一、单选题(每题5分，共75分) 1、生命体征系指（） A、T、P、R、BP、疼痛评分 B、神志、瞳孔、对光反应 C、饮食、睡眠、大小便 D、T、P、R、BP 2、常用来测量脉搏的动脉是（） A、颈A B、桡A C、肱A D、股A 3、初次疼痛评估应在患者入院多长时间内完成（） A、6h B、8h C、12h D、24h 4、术后患者每日疼痛评估几次（） A、1次 B、2次 C、3次 D、4次 5、疼痛评分≥7分，应间隔多长时间评估一次（） A、30min B、1h C、2h D、3h 6、当T≥39℃时，应间隔多长时间测一次（） A、1h B、2h C、3h D、4h 7、手术、分娩后的患者测几次表（） A、1次 B、2次 C、3次 D、4次 8、执行医嘱签名的护士必须为（） A、当班护士 B、新入职护士 C、执业考试已通过未注册的护士 D、本医疗机构具备独立执业资质的注册护士 9、凡行心电监护的患者，在无医嘱规定时间的情况下，多长时间记录生命体征（） A、30min B、1h C、1.5h D、2h

10、血液从血库取回后多长时间内输入（） A、15min B、20min C、30min D、1h 11、椎管内麻醉术后的病人间隔多长时间测量一次生命体征（） A、15min B、30min C、1h D、2h 12、留置管道的病人多长时间观察记录一次（） A、1h B、2h C、12h D、每班 E、24h 13、全麻未清醒的患者间隔多长时间测量一次生命体征（） A、10min B、15min C、20min D、30min 14、抢救护理记录单应在抢救结束后多长时间内据实补记（） A、1h B、2h C、4h D、6h 15、护理文书书写应做到（） A、客观、真实 B、准确、及时 C、完整、规范 D、以上全是二、多选题（每题5分，共25分） 1、病危（病重）患者护理记录单记录内容包括（） A、患者的生命体征 B、出入液量 C、病情动态、护理措施 D、药物治疗效果及反应 2、患者输血应记录（） A、输血前用药 B、血型及血袋号 C、血液种类及量 D、输血过程观察结果 3、行心电监护的患者护理记录单应记录（） A、心律、心率 B、血压 C、呼吸 D、血氧饱和度 4、抢救记录按抢救时间顺序准确记录，内容包括（） A、生命体征 B、病情变化 C、抢救护理措施 D、停止抢救时间 5、手术护理记录单术后交接内容包括（）

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【最新整理，下载后即可编辑】医疗文书书写规范一、病历的范围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。二、病历书写基本要求方面 1、原则：客观真实准确及时完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。

护理文书书写试题

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 N0、N1级护士护理文书书写规范考试试卷科室：______ 姓名：________ 层级：______ 分数：_______ 一、单选题(每题5分，共75分) 1、生命体征系指（） A、T、P、R、BP、疼痛评分 B、神志、瞳孔、对光反应 C、饮食、睡眠、大小便 D、T、P、R、BP 2、常用来测量脉搏的动脉是（） A、颈A B、桡A C、肱A D、股A 3、初次疼痛评估应在患者入院多长时间内完成（） A、6h B、8h C、12h D、24h 4、术后患者每日疼痛评估几次（） A、1次 B、2次 C、3次 D、4次 5、疼痛评分≥7分，应间隔多长时间评估一次（） A、30min B、1h C、2h D、3h 6、当T≥39℃时，应间隔多长时间测一次（） A、1h B、2h C、3h D、4h 7、手术、分娩后的患者测几次表（） A、1次 B、2次 C、3次 D、4次 8、执行医嘱签名的护士必须为（） A、当班护士 B、新入职护士 C、执业考试已通过未注册的护士 D、本医疗机构具备独立执业资质的注册护士 9、凡行心电监护的患者，在无医嘱规定时间的情况下，多长时间记录生命体征（） A、30min B、1h C、1.5h D、2h 10、血液从血库取回后多长时间内输入（） A、15min B、20min C、30min D、1h 11、椎管内麻醉术后的病人间隔多长时间测量一次生命体征（） A、15min B、30min C、1h D、2h 12、留置管道的病人多长时间观察记录一次（） A、1h B、2h C、12h D、每班 E、24h 13、全麻未清醒的患者间隔多长时间测量一次生命体征（） A、10min B、15min C、20min D、30min 14、抢救护理记录单应在抢救结束后多长时间内据实补记（） A、1h B、2h C、4h D、6h 15、护理文书书写应做到（） A、客观、真实 B、准确、及时 C、完整、规范 D、以上全是二、多选题（每题5分，共25分） 1、病危（病重）患者护理记录单记录内容包括（） A、患者的生命体征 B、出入液量 C、病情动态、护理措施 D、药物治疗效果及反应 2、患者输血应记录（） A、输血前用药 B、血型及血袋号 C、血液种类及量 D、输血过程观察结果 3、行心电监护的患者护理记录单应记录（） A、心律、心率 B、血压 C、呼吸 D、血氧饱和度 4、抢救记录按抢救时间顺序准确记录，内容包括（） A、生命体征 B、病情变化 C、抢救护理措施 D、停止抢救时间

(完整版)护理人员护理文书书写规范培训试卷

护理人员护理文书书写规范培训试卷科室姓名得分一.填空题：（20分，每空0.5分，将正确答案写入括号，错填或漏填不得分） 1. 体温单用于记录患者体温、脉搏、( )及 ( )。 2. 体温单主要由( )填写，住院期间体温单排列在病历( )。 3.体温单上的数字除特殊说明外，均使用（）表述，不书写（）。 4.在体温单（）之间的相应格内用（）纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。 5.体温单上的时间的书写按（），死亡时间以（）的方式表述。 6.手术后日数自手术（）开始计数，连续填写（）天。 7.体温在（）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的（）相连。 8. 体温骤然上升（）或突然下降（）者要进行复试。 9.发热患者( )每（）测试1次，如患者体温在38℃以下者，（）酌情免试。 10. 应在（）测试体温时询问患者（）内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 11. 大便失禁，用（）表示；人工肛门用（）表示。 12. 手术清点记录是指（）对手术患者术中所用（）、器械、敷料等的记录。 13. 病重（）患者护理记录是指（）根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的（)。 14. 病重（）患者护理记录,病情栏内客观记录患者病情观察、( )和( )等。 15. 手术清点记录，须由（）、（）在清点记录单上签全名。 16.护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间（）及（），以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

17. 护理日夜交接班报告至少在科室保存（），不纳入（）保存。 18. 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为（）医嘱单和（）医嘱单。 19. 医嘱内容及起始、停止时间应当由( )书写；护士不得( )。 20. 下达医嘱时要注明（），并具体到（）。二.单选：（10分，每题1分，将正确题号写入括号，错选或漏选不得分） 1.关于体温单的记录描述错误的是（）。 A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天 B.如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写, 连续写至末次手术的第14天 C.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内 D.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单） E. 外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连 2. 护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上应如何记录（）。 A.1/E B.2/E C.11/E D.21/E E.12/E 3.下列描述错误的是（）。 A.入院当天应有血压、体重的记录 B.血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次 C.手术当日应在术后常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内 D.入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示 E. 如在下肢血压应当标注 4.关于手术清点记录描述错误的是（）。 A. 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确