难治性终末期心衰的治疗
微量泵注射硝酸异山梨酯治疗难治性心力衰竭疗效观察
微量泵注射硝酸异山梨酯治疗难治性心力衰竭疗效观察张海河;苏维方;袁丽萍;张云芳;毛存淼;刘允敬;郭清君【摘要】Objective To investigate the clinical effect and safety of isosorbide dinitrate by micro intravenous infusion pump on refractory heart failure (RHF). Methods A total of 126 patients with RHF, who admitted to Depart-ment of Internal Medicine of People's Hospital of Xinhe County during April 2014 to July 2015, were divided into the control group (n=62) and the observation group (n=64) according to random number table. The patients in control group were treated with conventional medication and isosorbide dinitrate injection by conventional infusion method to dilate blood. However, based on the control group's treatment, the patients in observation group received to isosorbide dinitrate injection with micro intravenous infusion pump. After 3 weeks of continuous treatment, the symptoms, signs and time of adjusted intravenous infusion were observed and compared between the two groups. The cardiac function was checked by echocardiography, mainly ejection fraction, which was evaluated by the New York Heart Association Scale (NYHA). The safeties of the infusion methods in both groups were observed. Results The total effective rate of the observation group was 96.9%, which was significantly higher than 85.6%in the control group (P<0.05). There was no statistically significant difference between the two groups in the ejection fraction (EF) before treatment (P>0.05). After treatment, the EF of the two groups were significantly higher than those before treatment, and the EF of theobservation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05). The edema subsided time and time of dyspnea improvement in the abservation group were respectively (7.8 ± 3.1) d and (10.6 ± 3.3) d, which was significantl y less than (10.2 ± 1.4) d and (12.1±2.8) d inthe control group (P<0.05). In addition, the average time needed to adjust the intravenous infusion in the observation group was only (4.7±0.9) min, which was significantly less than (19.5±5.1) min in the control group(P<0.05). There were 2 cases of side-effect in the observation group and 9 cases in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Micro-pump infusion of isosorbide dinitrate can effectively treat refracto-ry heart failure, which not only can effectively improve the clinical manifestations of patients, but also was efficient and controllable to improve the patient's cardiac function.%目的：评价微量泵注射硝酸异山梨酯治疗难治性心力衰竭的疗效及安全性。
极化液心衰合剂治疗顽固性心力衰竭的效果
极化液心衰合剂治疗顽固性心力衰竭的效果目的观察极化液心衰合剂治疗顽固性心力衰竭的效果。
方法将本院2011年4月～2013年3月收治的80例顽固性心力衰竭患者随机分为观察组与对照组各40例，对照组患者采用常规治疗方法，观察组患者在常规治疗的基础上联合极化液心衰合剂治疗。
结果观察组患者的有效率为90.00%，治疗后左室射血分数为（45.13±2.07）%，左室心排血量为（4.59±0.58）L/min，心率为（76.62±4.14）/min，血氧饱和度为（93.61±8.37）%；对照组患者的有效率为65.00%，治疗后左室射血分数为（41.54±2.38）%，左室心排血量为（4.14±1.26）L/min，心率为（82.81±3.23）/min，血氧饱和度为（88.79±6.28）%，两组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论极化液心衰合剂治疗顽固性心力衰竭效果确切，起效快，值得临床推广应用。
标签：顽固性心力衰竭；极化液心衰合剂；疗效顽固性心力衰竭是指患者经过常规治疗后心力衰竭症状不见好转，甚至恶化的疾病。
顽固性心力衰竭一般是多种心血管疾病（高血压、冠心病、瓣膜疾病）发展的终末期阶段[1-2]。
因此，如何疗顽固性心力衰竭一直是临床医学中的难点和重点。
近年来本院采用极化液心衰合剂治疗顽固性心力衰竭取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择本院2011年4月～2013年3月收治的80例顽固性心力衰竭患者，将所有患者随机分为观察组和对照组各40例。
观察组中，男22例，女18例；年龄35.14～79.63岁，平均（54.19±4.16）岁；其中，冠心病17例，高血压心脏病13例，风湿性瓣膜病6例，扩张性心肌病4例；心功能分级：Ⅲ级25例，Ⅳ级15例。
对照组中，男23例，女17例；年龄36.28～78.76岁，平均（53.61±4.91）岁；其中，冠心病16例，高血压心脏病13例，风湿性瓣膜病6例，扩张性心肌病5例；心功能分级：Ⅲ级24例，Ⅳ级16例。
心衰的非药物治疗进展
*
184名房颤快室率患者行AVN消融 LVEF46±18%，心功能2-3级 随机植入双室起搏和右室起搏 随访6个月 结果：相对于右室起搏，双室起搏 显著改善患者生活质量，提高EF，降低死亡率
*
绝对禁忌证 1.全身活动性感染病灶 2.恶性肿瘤 3.肺、肾、肝及脑功能衰竭 4.全身性疾患，生存时间短5.MPAP＞8kPa 6.全肺阻力＞8Wood单位 7.不服从治疗或滥用毒品者 8.HIV抗体阳性者 9.精神病或心理障碍者
相对禁忌证 年龄＞60岁 肺梗塞 活动性胃溃疡 糖尿病（I型） 全肺阻力为5-7Wood单位 周围血管病或无症状的脑血管病 精神和心理状态不稳定 慢性活动性肝炎 活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎
晚期难治性CHF的诊断标准
晚期难治性慢性心力衰竭占约10%以上
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国内现状 最早1978年上海瑞金医院 最成功1992年哈医大二院 累计100余例，存活最长>12年
一、心脏移植
1964年美国：黑猩猩 →人原位心脏移植 1967年南非：人→ 人，同种原位心脏移植 2001年全球总数>5万，存活率1年79%，10年48%
在标准强化内科药物治疗后，仍然有显著心功能不全，运动耐量严重下降，病情进行性恶化的一种临床状态 晚期难治性心力衰竭（CHF）应该结合非药物治疗
晚期难治性慢性心力衰竭
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标准强化药物治疗 >3个月 静息 LVEF< 30% 心功能 3-4级 症状限制性运动试验峰值氧耗 <14ml/kg·min 血去甲肾上腺素 >900pg/ml 三尖瓣返流 >2.5ml/s（提示肺动脉高压） 非ACEI治疗患者血钠 <130mmol/L
基层医院难治性心衰的诊治体会
基层医院难治性心衰的诊治体会发表时间：2009-02-12T09:19:20.340Z 来源：《中国医药卫生》2007年12期供稿作者：亢耀宗武秀莲 [导读] 难治性心衰又称顽固性心衰，是指心衰经各种治疗不见好转，甚至有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转包头市土右旗医院(内蒙古包头014100)［中图分类号］R541 ［文献标识码］A ［文章编号］1810 5734(2007)12-0042-02 难治性心衰又称顽固性心衰，是指心衰经各种治疗不见好转，甚至有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转。
对这类患者应寻找潜在的病因，并设法纠正。
难治性心衰中有相当一部分是因为治疗不当之故。
对这类病人重新认真检查既往治疗是否合理，处理难治性心衰病人的第一步应是退回去重新检查，以决定是否其它情况与心衰症状有关。
1 难治性心衰的常见病因1.1 确诊的心脏病是否正确，是否还患有不相关的疾病，如隐藏的新生肿物，病毒性肝炎或肝硬化。
有无存在大面积心肌损伤，如大面积心肌梗塞或心肌广泛性缺血等。
1.2 肺栓塞，病人可能患有未被识别的肺栓塞，这种情况经常发生在心衰时，且常常是无症状的，也可只表现为轻度的心动过速、焦虑、呼吸困难和心衰加重，为确诊有必要行肺动脉造影。
尽管这一过程不是没有危险，但阳性结果则需要用抗凝治疗，肺栓塞时强心与利尿药的疗效常常不佳。
1.3 可能有肺部感染存在，这是左心衰常见的并发症，在慢性充血性心衰的病人可能难以识别，因为心衰病人胸部X光片上经常有间质肺纹理增强和临床检查时有肺部心内、外感染都增加基础代谢及心肌耗氧量，交感神经兴奋，儿茶酚胺释放及心率增快等可致心衰加重。
在感染未控制时，心衰难以纠正。
1.4 甲状腺功能亢进或感染性心内膜炎是否存在，甲亢（在老年人常为淡漠型）和感染性心内膜炎在心衰时可能没有典型的临床表现，但它们能导致心衰难以控制。
1.5 心脏机械性障碍，见于严重的瓣膜病，严重的分流性先心病，瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂，室间隔穿孔、心内膜或心肌肿瘤，心包填塞、限制性心肌病，心房球瓣样血栓或心房粘液瘤，缩窄性心包炎、室壁瘤等。
左西孟旦治疗难治性心力衰竭的护理观察及体会
左西孟旦治疗难治性心力衰竭的护理观察及体会摘要】通过观察10例难治性心力衰竭患者静脉应用左西孟旦前后的临床症状、实验室检查和辅助检查等指标变化，左西孟旦对于心力衰竭症状的明显改善。
而通过对静脉通道的护理及生命体征的监测，细心的观察和护理可及时发现问题并纠正不良反应，保证了药物的疗效。
【关键词】左西孟旦难治性心力衰竭护理【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）18-0126-02难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，临床症状及体征未能得到有效改善，甚至还有进展者。
难治性心力衰竭患者相当于2005年ACC/AHA指南心力衰竭分期的D期[1]，是心脏疾病发展至终末期的最终结果，但心衰症状并非完全不可改善。
近年来，心衰药物的治疗取得了较大的进展，继重组人脑利肽后左西孟旦成为药物治疗一个新的里程碑。
2008年欧洲心脏病学会(ESC)指南及2010年《中国急性心力衰竭诊断及治疗指南》中，左西孟旦均为Ⅱa类建议、B级证据推荐使用药物，是目前指南推荐级别最高的正性肌力药物[2]。
现通过观察10例难治性心力衰竭患者静脉应用左西孟旦后的相关变化，将该药使用中的护理观察及体会总结如下。
1 临床资料与方法1.1临床资料：选取2013年1～12月期间我科收治的10例难治性心力衰竭患者，其中男性6例，女性4例，年龄为56～78岁，平均年龄(64±8.4)岁。
原发病为冠心病者7例，高血压病者2例，扩张性心肌病者1例。
根据美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级，心功能为IV级，即患者不能从事任何体力活动，休息状态下也会出现心衰症状，体力活动后加重。
入院后通过洋地黄、多巴酚丁胺强心、呋塞米利尿、硝酸甘油降低心脏负荷等常规治疗后，胸闷、呼吸困难、肺部啰音或腹胀、水肿等心力衰竭症状仍不能改善。
1.2治疗方法：所有患者均应用齐鲁制药有限公司产左西孟旦注射液(5ml，12.5mg／支国药准字H20100043)。
基层医院难治性心衰的诊治体会
基层医院难治性心衰的诊治体会难治性心衰又称顽固性心衰，是指心衰经各种治疗不见好转，甚至有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转。
对这类患者应寻找潜在的病因，并设法纠正。
难治性心衰中有相当一部分是因为治疗不当之故。
对这类病人重新认真检查既往治疗是否合理，处理难治性心衰病人的第一步应是退回去重新检查，以决定是否其它情况与心衰症状有关。
1 难治性心衰的常见病因1.1 确诊的心脏病是否正确，是否还患有不相关的疾病，如隐藏的新生肿物，病毒性肝炎或肝硬化。
有无存在大面积心肌损伤，如大面积心肌梗塞或心肌广泛性缺血等。
1.2 肺栓塞，病人可能患有未被识别的肺栓塞，这种情况经常发生在心衰时，且常常是无症状的，也可只表现为轻度的心动过速、焦虑、呼吸困难和心衰加重，为确诊有必要行肺动脉造影。
尽管这一过程不是没有危险，但阳性结果则需要用抗凝治疗，肺栓塞时强心与利尿药的疗效常常不佳。
1.3 可能有肺部感染存在，这是左心衰常见的并发症，在慢性充血性心衰的病人可能难以识别，因为心衰病人胸部X光片上经常有间质肺纹理增强和临床检查时有肺部心内、外感染都增加基础代谢及心肌耗氧量，交感神经兴奋，儿茶酚胺释放及心率增快等可致心衰加重。
在感染未控制时，心衰难以纠正。
1.4 甲状腺功能亢进或感染性心内膜炎是否存在，甲亢（在老年人常为淡漠型）和感染性心内膜炎在心衰时可能没有典型的临床表现，但它们能导致心衰难以控制。
1.5 心脏机械性障碍，见于严重的瓣膜病，严重的分流性先心病，瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂，室间隔穿孔、心内膜或心肌肿瘤，心包填塞、限制性心肌病，心房球瓣样血栓或心房粘液瘤，缩窄性心包炎、室壁瘤等。
单靠药物难以治疗，常需手术治疗。
1.6 治疗方面是否存在问题，如有否洋地黄中毒，洋地黄中毒可引起类似难治性心衰的疲乏无力和食欲不振等症状。
过度利尿和限制钠盐摄入能导致电介质紊乱，如低钾、低氯性碱中毒或低钠血症引起，晚期心衰患者往往进食少，血管内容量向组织间转移，形成所谓低盐综合征过度限盐则可能使心排血量进一步减低。
多巴酚丁胺联合硝酸甘油治疗难治性心力衰竭
多巴酚丁胺联合硝酸甘油治疗难治性心力衰竭目的观察多巴酚丁胺联合硝酸甘油治疗难治性心力衰竭的临床疗效。
方法将笔者所在科2008年3月~2010年3月诊断为难治性心衰使用多巴酚丁胺联合硝酸甘油治疗患者35例作为治疗组，2006年~2010年期间未使用多巴酚丁胺及硝酸甘油治疗的难治性心衰42例作为对照组。
两组均进行正规强心、利尿、扩管、吸氧、限盐、抗感染等治疗。
观察治疗一周后临床症状、体征、心脏彩超、X线胸片等变化。
结果治疗组总有效率9429％，对照组总有效7857％，两组对比差异有统计学意义（P＜005）。
治疗后治疗组左室舒张末期内径（LVED）、左室身血分数（LVEF）、每搏量（SV）较对照组明显改善，差异有统计学意义（P＜001）。
结论多巴酚丁胺治疗难治性心力衰竭近效果显著，能明显改善临床症状及心功能指标。
标签：多巴酚丁胺；硝酸甘油；难治性心力衰竭难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是指经正规抗心衰治疗但心衰症状仍存在，甚至还有进展者，但不指心脏情况已至终末期不可逆转者。
笔者所在科自2008年3月~2010年3月应用多巴酚丁胺联合硝酸甘油治疗难治性心衰35例，疗效满意。
现总结如下。
1资料与方法11一般资料将笔者所在科2008年3月~2010年3月诊断为难治性心衰使用多巴酚丁胺治疗患者35例作为治疗组，其中男23例，女12例；平均年龄（59±106）岁；平均病程（5±32）年；包括冠心病12例，高血压心脏病8例，扩张性心肌病10例，风心病3例，肺心病2例；NYHA心功能分级Ⅲ级3例，Ⅳ级32例。
2006年~2010年期间未使用多巴酚丁胺治疗的难治性心衰42例作为对照组，男26例，女16例；平均年龄（59±106）岁；平均病程（5±29）年；包括冠心病13例，高血压心脏病10例，扩张性心肌病12例，风心病4例，肺心病3例；NYHA心功能分级Ⅲ级5例，Ⅳ级37例。
急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读
心肌活检
对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
ACC/AHA分级： stageA 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 stageB 有结构性心脏疾病但无心衰症状 stageC 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 stageD 顽固性需特殊治疗 NYHA分级 classⅠ 有心衰症状无明显活动受限 class Ⅱ 一般体力活动出现心衰症状 class Ⅲ 轻微体力活动出现心衰症状 class Ⅳ 静息时仍有心衰症状
心力衰竭的非药物治疗
改善生活方式 —-低脂、低盐饮食 —每日称体重以早期发现液体潴留 —适量运动（步行） —避免过劳和剧烈运动
祛除诱发因素 —控制感染 —治疗心律失常 —纠正电解质紊乱、贫血 —避免停用治疗心衰药物 —积极治疗高血压 —避免心肌缺血和心肌梗死
瓣膜性心脏病心衰
瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗CHF的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。
神经内分泌机制
在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 。
预后的评定
多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。
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难治性终末期心衰的治疗
一部分心衰患者虽经优化内科治疗，但休息时仍有症状、极度无力，常有心源性恶病质，且须反复长期住院者，即为难治性心衰的终末阶段。
在作出这一诊断时，必须首先肯定诊断的正确性，有无任何参与作用的情况，治疗措施是否均已恰当地应用等。
治疗应注意以下几点：
1．控制液体潴留
这一阶段患者的症状常与钠、水潴留有关，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键(Ⅰ类，B级) 。
可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。
如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。
2．神经内分泌抑制剂的应用
此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。
ACEI易致低血压、肾功能不全；β受体阻滞剂易引起心衰恶化。
如收缩压＜80 mmHg, 则二药均不宜应用。
如有显著液体潴留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用β受体阻滞剂。
ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。
醛固酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群；对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症。
3．静脉应用正性肌力药或血管扩张剂
静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（3～5天）应用以缓解症状(Ⅱb类，C级)。
一旦情况稳定，即应改换为口服方案。
能成功中断静脉应用正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药(Ⅲ类，B级)。
某些患者，实在无法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。
4．机械和外科治疗
心脏移植适用于有严重心功能损害，或依赖静脉正性肌力药的患者(Ⅰ类，B 级) 。
左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期一年存活率＜50%，且不适于心脏移植的患者(Ⅱa类，B级)。