ICU医嘱执行单的设计与应用Word 文档
2024年执行医嘱制度例文（二篇）
2024年执行医嘱制度例文医嘱执行规范及操作规程一、医嘱执行规范1. 医嘱仅可由具备医师资格证及执业证，且具有处方权的本院医师下达，方得予以执行。
2. 执行医嘱的工作人员必须是具备注册护士资格的本院护士，其他任何人员均不得执行医嘱。
3. 医师通过计算机系统下达医嘱后，护士应仔细核对医嘱的正确性以及执行起始时间，并严格遵照医嘱执行，不得随意更改。
4. 病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由负责相应床位的责任护士进行核对与执行。
5. 在医嘱执行过程中，必须严格遵循查对制度，以预防差错和事故的发生。
6. 在常规情况下，护士不应执行医师的口头医嘱。
若因抢救急危重症患者而必须执行口头医嘱，护士应复诵一遍并确认无误后方可执行。
抢救结束后，护士应在医师补录的医嘱后签字并标注执行时间及执行人姓名。
7. 对于需下一班次执行的临时医嘱，应向相关人员清晰交代，并做好相应标本容器准备、特殊检查要求（例如禁食、术前用药等）的各项准备工作，并在交班报告中详细记录。
8. 病人手术、转科、出院或死亡后，应及时取消之前的医嘱，并根据实际情况执行术后或转科后的医嘱。
9. 护士在接班时应查对医嘱，检查上一班次医嘱是否处理妥善，并在值班期间随时查看工作站是否有新开医嘱。
10. 在无医师医嘱的情况下，护士通常不得对患者进行对症处理。
但在紧急抢救危重患者且医师不在现场的情况下，护士可针对患者病情给予必要的临时处理，并需做好记录，及时向主管医师汇报。
11. 应根据医嘱及各项处置内容的收费标准进行费用累计，并随时核对住院病人的医疗费用，及时进行费用补充收取。
附：医嘱分类（一）长期医嘱：有效期限至少____小时，医师注明停止时间后失效。
（二）临时医嘱：有效期限不超过____小时，应在短时间内或需要时立即执行。
（三）备用医嘱：分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）两种，依据病情需要而设定。
二、医嘱执行流程1. 接收医嘱：护士在接收到医师下达的医嘱后，应认真阅读并进行查对。
ICU表格式护理电子记录单的设计与应用
“ ３） （ ”表 示 血性 ， （ ”表示 痰 中带 觑。 痰 质 “ １ ”表 示粘 ， “ ４） （ ） “ ２） 表示 脓 ， （ ” 表 示稀 ， （ ） 示泡 沫 。 （ ” “ ３） “ ４” 表 ２ １ 其他专项 护理 ．０ 翻 身 、拍 背 、 吸痰 如 完 成 一 项 后 在相 应 的 方 格 内 打 “ ／ 。 ￣ ”
物 名 称 、使 用 剂量 方法 、 鼻 饲 液 、 大 小 便 、 引流 液 、 呕 吐 物 及 显性 出汗 等 。第 二部 分为 病 情变 化和 护理 经 过情 况 的记录 、签名 。 此表 格尽 可 能将监 护 、治疗 、护理 、病 情变 化的 情况 逐 项记录 ， 记 录间隔时 间不受 限制 ， 护理人 员可根 据患者病情增 加记录次数 ， 在记录 中使 用数 字 、打钩 、各 类符 号 。超越 表格 汜录的 内容 ， 病 情变 化 在 栏 内用简洁的 文字加以 明 。全部 记录 内容 ， 护上利用 移动式 护理 查房车 在床边 既 可完成 ， 客观 准确 又方便 护 主 既 ＝ 。
医嘱书写规范 Microsoft Word 文档
伊金霍洛旗妇女儿童专科医院医嘱书写基本要求一、医嘱种类：按执行时间：长期医嘱（有效期大于24小时，2次以上完成）、临时医嘱（有效期小于24小时，1次完成）；按内容：一般项目医嘱、药物治疗医嘱和其他医嘱。
二、书写顺序：长期医嘱：①专科护理：妇产科入院护理常规、新生儿护理常规、内科护理常规、XX术后护理常规、XX麻醉护理常规等。
②护理等级：特殊护理、一级护理、二级护理、三级护理。
③饮食种类：普食、半流食、流食、禁食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食、鼻饲流食、高蛋白饮食等。
④病重病危：告病重、告病危。
⑤隔离措施：呼吸道隔离，眼、鼻、口腔护理，会阴护理，脐带护理⑥体位要求：平卧位、半卧位、抬高患肢。
⑦特殊处理：测T、P、R、BP q1h，持续低流量吸氧，记24小时出入量，留置导尿，留置引流管接无菌袋，留置胃管接负压袋，留置镇痛泵。
⑧药物治疗：药名、剂量、用法（以静脉、肌肉、口服顺序书写）。
临时医嘱：一般按时间先后顺序书写：①三大常规；②生化常规；③、X线、心电图、B超等；④会诊、抢救、交叉配血等；⑤拟行手术、术前准备、备皮更衣、留置尿管、皮试、临时用药；⑥检查治疗；三、书写要求：①内容、起始时间、停止时间由执业医师书写，内容准确清楚，时间精确至分钟。
②医嘱不得涂改，若需修改，用红笔注明“取消”或（DC)字样并签名。
③一般情况下，医师不得下口头医嘱。
因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。
抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
④医嘱顶格书写，二行空一格，以后与前对齐；⑤手术、分娩、转科在上划一红线，以示以前医嘱停止，在下注明“术后医嘱”、“转入医嘱”、“重整医嘱”。
⑤皮试（）内，蓝黑（-）为阴性，红色（+）为阳性，执行护士双签名。
⑥药物医嘱按处方管理办法有关规定执行。
产科医嘱模版：1、产科产前长期医嘱：①产科入院护理常规②II级护理（病理产科为I级护理）③普食（病理产科为特殊饮食）④留陪人1名⑤严密观察宫缩及胎心变化⑥病理产科特殊处理及治疗医嘱2、产科产后长期医嘱：①产后护理常规②II级护理（病理产科为I级护理）③产后饮食（病理产科为特殊饮食）④留陪人1名⑤严密观察宫底及阴道出血情况⑥病理产科特殊处理及治疗医嘱3、剖宫产术后长期医嘱：①腰硬联合麻醉术后护理常规②I级护理（2日后改II级护理，3日后改III级护理）③禁食水6小时后改为免糖免奶半流食④留陪人1名⑤严密观察宫底及阴道出血情况⑥0.9%NS 250ml ivgtt qd（3日停）先锋V号 5.0 ivgtt qd（3日停）缩宫素2.5u im Bid（3日停）生化汤丸9.0g po Tid4、剖宫产术前临时医嘱：①拟于今日/明日XX时行子宫下段剖宫产术②术前备皮、更衣③术前禁食水⑤术前用药⑥通知手术室5、剖宫产术后临时医嘱：①去枕平卧6小时②腹部切口压沙袋6小时③心电监护6小时④留置尿管24小时⑤留置镇痛泵24小时⑥0.9%NS 1000ml ivgtt st10%GS 1000ml ivgtt stVit C 2.0 ivgtt st⑦番泻叶30g 术后6小时水冲服6、新生儿出生长期医嘱：①新生儿护理常规②II级护理（高危儿为I级护理：剖宫产、妊娠合并症、并发症患儿）③母乳喂养④母婴同室⑤脐带护理7、新生儿出生临时医嘱：①置辐射台②油浴一次④吸氧30分⑤Vit K1 3mg im st⑥乙肝疫苗5ug im 6-24h内执行卡介苗0.05mg id 6-24h内执行。
床旁医嘱执行单的设计与使用
床旁医嘱执行单的设计与使用
潘庆联;董淑华;赵芳;赵民
【期刊名称】《护理管理杂志》
【年(卷),期】2005(005)006
【摘要】目的为规范护理行为,提高护理记录书写质量,全面、真实记录临床护士医嘱执行情况,探讨床旁医嘱执行单的设计与使用.方法根据专科特点设计床旁医嘱执行单,将病人治疗护理信息填写在床旁医嘱执行单上,供护士执行各项操作时查对、签名使用.结果规范护理行为,减少护理差错,完善病人住院期间执行医嘱的记录,为举证提供有效的法律依据.结论床旁医嘱执行单便于护士查对医嘱落实情况,保证护理工作安全、准确实施,是提高护士自律行为的一种行之有效的方法.
【总页数】2页(P55-56)
【作者】潘庆联;董淑华;赵芳;赵民
【作者单位】空军总医院,神经内科,北京,100036;空军总医院,神经内科,北
京,100036;空军总医院,神经内科,北京,100036;空军总医院,神经内科,北京,100036【正文语种】中文
【中图分类】C931.2
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01.ICU单病人个案标准化护理模板2020
≤40分 20 自理能力评估：
病人出院、转科或死亡要统计各管 路总的置管日数（医生执行）
疼痛评估按要求 周一14:00记录体重（卧床）和血 压 每天评估 每周一评估
每天评估
每周一评估 每天14:00评估 每天10:00、14:00评估 每天6:00、14:00、18:00评估 评估3次 口服止痛药后1小时评估 静注或肌肉注射止痛药后30分钟评 估 每周一、周四评估 每周一评估 每天评估 每周一评估 每天评估 每周一评估 每天评估 每周一评估 每天评估 每周一评估 每天评估
《入院登记本》登记病人信息，联 系方式
4、入院护理评估单（护理信息系统打印）
家属签字、护士签字
5、入院介绍（患者生活用品、探视制度、医院感 控、护工费））（护理信息系统打印）
家属签字、护士签字
6、护理措施风险告知单（护理信息系统打印）
家属签字、护士签字
7、内科健康教育评估记录单（护理信息系统打 印）
6、家属情况及特殊要求
7、病情交接（诊断、现病史、既往史、过敏史、
危急值、入ICU原因及过程、特殊用药，带入药品 执行ISBAR交班
及物品，家属情况）
8、病历交接：
1双方按要求填写核查《患者转运
交接单》
8、病历交接：
4 入科宣教：
5 入科医嘱： 6 每日护理：
2病历按病历归档要求排序后交接
1、将患者信息电脑入科 2、打印手腕带、床头卡、一览表信息卡、 3、更换患者手腕带
名称 序号
1 入科前准备：
2 入科接待：
ICU个案（单病人）标准化护理（2020版）
1、根据病人准备好床单位（备用床、病人服、心 电监护(含有创血压）、输液泵、推主泵、氧气装 置、吸引装置、呼吸机、吸痰盘）
重症监护治疗中心（ICU）作业文件目录-ICU医嘱的规定
重症监护治疗中心（ICU）作业文件目录1.医院质量目标2.科室质量目标3.岗位职责3.1临床科主任岗位职责3.2临床正、副主任医师岗位职责3.3临床主治医师岗位职责3.4临床住院医师岗位职责4.医院管理制度6.1会议制度6.2请示报告制度6.3消毒隔离制度6.4中心医院院内感染管理制度6.5大连市中心医院医德医风管理规定6.6科技管理制度6.7教学管理制度6.8继续医学教育管理办法6.9职工考勤制度6.10大连市中心医院劳动纪律管理条例6.11中心医院医疗保险管理制度6.12医院计算机管理制度6.13医院物资管理制度6.14病案管理制度6.15病程记录制度6.16三级医师负责制及三级医师查房制度6.17首诊负责制6.18会诊制度6.19差错事故登记报告处理制度6.20医疗事故与差错处理的暂行规定6.21医务人员工作敬语6.22医务人员工作仪容仪表要求6.23医疗仪器使用管理制度7.科室管理制度7．1医嘱制度7．2诊断书管理制度7．3医师查房制度7．4病例讨论制度7．5患者转院规定7．6患者转科规定7．7主，夜班医师工作制度（自定）7．8医师值班与交接班制度7．9主任，主治医查房时间及出门诊时间安排（自定）7.10毒麻药品使用管理制度7.11不良输血反应报告制度7.12医师外出会诊(手术)制度7.13 外请医师会诊(手术)制度7.14术前术后讨论制度7.15手术范围及审批制度7.16加强危重病人及新开展、致残、特级手术管理的暂行规定7.17 ICU病房工作制度7.18 ICU病房家属探视制度7.19 ICU病房抢救制度7.20 ICU病房监护制度8.科室医疗质量标准及评定标准8.1住院病案书写规范8.2大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准8.3医院感染诊断标准8.4住院病案质量评定标准8.5病房医疗质量检查标准9操作常规10医院质量考核标准11.记录文件1、医院质量方针与目标2、科室质量目标2.12001年底完成全体人员的危重病医学基础知识的培训,并且进行资格认证;2.22001年内完成冠状动脉搭桥术后监护、心脏瓣膜臵换术后监护和先心病术后监护，并配合心脏外科完成心脏移植的术后管理。
ICU 医嘱制度
ICU 医嘱制度
1. 具有执业资格的ICU 医师具有下达医嘱的权限。
2. 准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。
意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。
3. 医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。
4.取消护士已确认尚未执行的医嘱请撤销。
5. 医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。
6. 医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。
抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。
7. 电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。
8. 必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。
医嘱执行制度范文（3篇）
医嘱执行制度范文一、医嘱必须有医生签字，护士方可执行，对可疑医嘱，必须查清后再执行。
二、一般情况下不执行口头医嘱。
紧急抢救和手术中因急需而下达的口头医嘱，护士需复诵一遍。
经医生确认后执行。
并保留用过的空瓶，需要丢弃时，要经过____人核对后再丢弃。
医师要及时补记医嘱。
三、处理及抄写医嘱时精神要集中，做到认真、准确、及时，要实行三查七对，不得涂改。
必须改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。
医嘱要按时执行。
处理医嘱必须用楷书签全名，并注明处理时间。
四、护士每班要查对医嘱，每日下午班、夜班查对一次医嘱。
每周由护士长组织总查对医嘱两次，将查对结果登记在查对医嘱登记本上。
转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
五、主班护士(或办公室护士)阅读医嘱后，应先将立即执行的医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱。
六、凡需下一班执行的临时医嘱，要交班并在护士交班本上注明。
七、长期医嘱，有效时间在____小时以上，当医生注明停止时间后失效。
处理长期医嘱时写在长期医嘱栏内，注明日期和时间并分别转抄至执行单上。
八、长期备用医嘱(prn)写在长期医嘱栏内，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。
九、临时医嘱写在临时医嘱栏内，有效时间在____小时以内。
应在短时间内执行。
需立即执行的要及时执行。
一般只执行一次。
写明执行时间并签全名。
十、临时备用医嘱(sos)在规定时间内有效。
过期未执行则失效，注销时由护士用红笔写“未用”二字。
十一、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
十二、遇抢救危重病人的紧急情况时，如医师不在，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向主治医师报告。
药品管理制度一、本科根据需要保持一定基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。
二、根据物品种类与性质，如针剂、内服外用，剧毒药等，应分别放置，每日检查，并指定专人负责领取及保管。
ICU表格式护理记录单的设计和应用
ICU表格式护理记录单的设计和应用发表时间：2013-12-09T14:37:00.623Z 来源：《医药前沿》2013年第31期供稿作者：陈晓瑜林静林伊明[导读] 我ICU自行设计了表格式护理记录单，应用于临床一年多来取得了很好的效果。
现报导如下。
陈晓瑜林静林伊明（中山大学附属第五医院广东珠海 519000）【摘要】目的设计适用于ICU的表格式护理记录单，减少护士护理记录书写量，提高临床护理工作质量，分析其应用效果。
方法结合ICU的临床护理特点和ICU的特殊性，设计ICU表格式护理记录单，并与原ICU护理记录单比较。
结果新表格式护理记录单缩短了记录时间，提高了记录质量，提高了护士对护理记录的满意度。
结论表格式护理记录单应用于ICU不仅提高了护理记录的质量和工作效率，而且突出表现了ICU护理工作的特殊性。
【关键词】 ICU 表格式护理记录单【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）31-0325-02护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，包括病情过程、护理措施和效果[1]，具有重要的法律能效。
我ICU自行设计了表格式护理记录单，应用于临床一年多来取得了很好的效果。
现报导如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2011年4月至2012年10月在我院ICU治疗的40例机械通气患者作为护理记录单的试行对象。
入选病例中入住天数最短4天，最长37天，平均入住时间为11.75天。
将新、旧的护理记录单分别同时应用于35例入选患者的护理记录中，在各班中先书写新的护理记录单，再书写旧的护理记录单，然后分别统计各班应用新、旧两种护理记录单所耗费的时间和填写字数（字数包括标点和代码）。
1.2 方法1.2.1 设计表格式记录单根据ICU临床护理工作的规律性和特殊性，将各项护理项目进行整体整合，从新排版，格式护理记录单呈横向排列，主要分为眉栏、主要项目、增设的空白栏、特殊记录栏、管道栏、备注六部分组成。
ICU危重病人护理记录单的设计与应用
护 士进 修 杂 志 ２００７年 ２月 第 ２２卷 第 ３期
· ２２１ ·
记 录单实 现 了多单 合一 （重病 护理 记 录单 、一 般 护理 记 录单 、基 础护 理 落 实 单 等 ），从 客 观 上 去 除 了 书写 中 的繁琐 因 素 ，且 记 录单 采 用 表 格 形 式 ，以数 字 、数 据 、符 号 、英文字 母填 写 为主 ，辅 以简洁 的文字 记 录 ，达到 记 录 的便 捷 与 高 效 ，使 及 时记 录 得 以落 实 。而且及 时记 录使 内容连 续体 现 了病人 的病情 变 化 和护 理治疗 过 程 ，为 医生分 析 判断病 情 、及时调 整 治 疗方 案提供 了有 力 的依据 。 ３．４ 体 现 了人 性化 的设 计理 念
· ２２Ｏ ·
维普资讯
护 士 进 修 杂 志 ２００７年 ２月 第 ２２卷 第 ３期
ＩＣＵ 危重病 人护理记 录单 的设计与应用
季 爱琴 谢 波
（浙 江 省 湖 州 市 中 心 医 院 ＩＣＵ，浙 江 湖 州 ３１３０００）
关 键 词 ＩＣＵ 护 理 记 录 单 中 图分 类 号 ：Ｒ４７１ 文 献 标 识 码 ：Ｃ 文 章编 号 ：１００２—６９７５（２００７）０３～０２２０—０２
循 环 、肢 体活 动等 ）、病 情 变 化 及 护 理 经过 情 况 的 记 录 。
２ 记 录单 的书 写方法
２．１ 生命体 征 、神志 、瞳孔 的记 录 生命 体征 每小 时记 录 １次 ，有病 情 变化 时 随 时
是 对 前 面表 格 部分 的补 充 ，表 格 中未 体 现 的 内 容 可记 录在该 处 。如 ：病人 的心 理状 况 、健 康宣 教 内 容 、心肺 复苏 抢救 、出入 院记 录 等 。
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基层医院ICU医嘱执行单的设计与应用
荆州市第二人民医院 夏道娟 434000
摘要：我院自2008年9月更换医院网络管理系统后，医嘱执行单使
用电脑打印，大大节约了护士处理医嘱的时间，但是医嘱执行单在普
通病区仅仅用于静脉输液及静脉推注，使用的范围比较局限。ICU的
患者病情复杂，治疗也相应的增多，除了常见的静脉输液、静脉推注，
还有很多其他项目的治疗及护理，那么普通病区使用的医嘱执行单就
不能适应我科工作，本人根据我科护理工作内容、护理质量管理要求、
科室护理特性【1】，现设计我科专用医嘱执行单，经4年的临床使用，
得到医院护理部，科室护士的一致好评。护理工作实践证明，护理表
格的设计，能有效帮助护士工作，提高工作效率，减少护理差错的发
生。
关键词：医嘱执行单 护理表格设计 统一规范 电脑操作
表格介绍如下：
1.表格（1）
荆州市第二人民医院ICU医嘱执行单
姓名： 性别： 床号： 床 住院号： 日期：
静 脉 输 注 治 疗 栏
0.9% 氯化钠 5% 葡萄糖 10% 葡萄糖 5% 糖盐水 药 物 滴/分 时间 签名
100ml 泮托拉唑 60mg 30 10:00
静 脉 推 注 治 疗 栏
药物 频率 时间 签名 时间 签名 时间 签名
呋塞米 40mg Q8h 9Am 5pm 1Am
表格（2）
荆州市第二人民医院ICU治疗卡
特 殊 治 疗 栏
项目 频率 时间 签名 时间 签名 时间 签名 时间 签名 时间 签名 时间 签名
雾化 Q8h 9Am 5pm 1Am
cvp Q8h 9Am 5pm 1Am
微 量 泵 治 疗 栏
0.9% 氯化钠 5% 葡萄糖 10% 葡萄糖 药 物 速度 时间 签名
鼻 胃 管 注 食 注 药栏
药物 食物
频率 时间 签名 时间 签名 时间 签名 时间 签名
其 他 治 疗 栏
药物 剂量 用法 时间 签名
2.使用说明：
2.1医嘱执行单分为正反两面，正面为静脉滴注和静脉推注栏，反面
为特殊治疗栏、微量泵治疗栏、鼻胃管注食注药栏、其他治疗栏。
2.2采用在电脑上操作编辑，在相应栏内执行医嘱。
2.3长期医嘱可保存使用，医嘱核对无误后以A4纸张打印。
3.讨论：
3.1内容全面 普通病区医嘱执行单仅仅为静脉治疗，我科医嘱执行
单涵盖静脉输液、静脉推注、静脉微量泵治疗、特殊治疗及护理（雾
化、血糖测定、膀胱冲洗、中心静脉压测定、褥疮护理、口腔护理等
等），鼻胃管注食注药、其他治疗（肌肉注射、皮下注射、皮内注射），
几乎包含每个危重症患者的所有治疗及护理。
3.2执行轻松 设置模板，在第一次处理医嘱时按需要从模板上进行
复制粘贴，核对无误后进行保存，以后处理医嘱时只需随医嘱改动而
稍作改变，节约护士处理医嘱的时间，达到轻松处理医嘱，合理利用
人力资源。
3.3 保存容易 处理医嘱的打印纸为A4版面，打印医嘱执行单时正反
两面使用，使所有的治疗及护理执行集中，相对于普通病房使用的打
印纸（120mm*279.4mm）更容易保存，一旦发生医疗纠纷，可以快速
集中的提供最直接最有价值的依据。
3.4书写规范 执行卡的内容要求以楷体五号黑体字使用，除签名是
由护士手写以外，其他可全部由电脑打印完成，使执行卡更加清楚清
洁统一规范。
3.5 纠纷减少 基于上述优点，使得我科医嘱执行卡具有高效、灵活、
实用的特点，在实际工作中能快节奏高效率的使用，护理安全系数大
大提高，降低护理差错发生的几率，减少了医疗纠纷的发生。
参考文献：
【1】李今丹 护理表格封面在护理质量管理中的应用 中国医药指南
2009.8