临床输液不溶性微粒危害及其预防

・综　述・

临床输液不溶性微粒危害及其预防Hazard of Ins oluble Particles of Clinical Transf usion and Its Prop hyla xis

韩红芳

H an H ongfang(No.304Hospital of PLA,Beijing100037China)

中图分类号:R471 文献标识码:A 文章编号:1009-6493(2003)07B-0812-02

输液是临床常用的给药方法之一。近年来,临床应用输液的面越来越广,已由过去单纯用于补充体液、提供热量,变为以输液为载体,从静脉给药为主。这种给药方式,可使药物直接进入血液循环,给药剂量准确,起效快。因此在临床上广泛应用,与此同时也带来了微粒的污染。现就临床中不溶性微粒的危害、来源及预防进行综述,以期引起医护人员的重视。

1　输液中不溶性微粒的危害

对输液中不溶性微粒危害的认识,始于20世纪50到60年代。1955年Bruning报道,在210例患肺血管肉芽肿的小儿尸检中发现有19例是由于纤维所造成的。这些病例的共同点是都曾大量采用静脉输液,因而认为这些严重后果是由输液中纤维所造成的。因为输液中的纤维进入肺微血管,能引起巨噬细胞增殖而造成肉芽肿。G arvan等1963年在尸检中发现,在曾用过40L输液的肺标本中有5000个肉芽肿,认为病人的肺梗塞是由于输液中的小粒子引起血栓形成的结果。Brown认为,输液可引起动脉炎和静脉炎,原因可能是多方面的,如药液的渗透压过高,药物本身也可直接刺激组织发生炎症,但最主要的是输液中微粒过多。粒子等异物可引起血栓形成,造成局部堵塞和供血不足,组织缺氧而产生水肿和炎症。王鸿辰[1]报道,不溶性微粒进入人体后,能引起以下4种病理现象:①较大的微粒直接造成血管闭塞,引起局部缺血和水肿;②由于红细胞集结在异物上形成血栓,而导致血管栓塞和动、静脉炎;③异物侵入组织,由于巨噬细胞的包围和增殖引起;④引起过敏反应。此外,还可导致“热源样反应”[2]。输液中不溶性微粒对人体的危害早就形成共识[3,4]。

2　输液中不溶性微粒的来源

2.1　来自静脉注射液的生产过程　主要是生产车间未达到国家标准要求,管道或容器不洁净,也有来自橡皮塞本身的小点或填充剂、塑料容器脱落的碎片、化学物质的小晶体等。但我国生产的静脉注射液,在出厂前都要经过严格的澄明度检查和不溶性微粒检查,必须是澄明度检查合格,并且每1ml液体含直径10μm以上的微粒不得超过20粒,含直径25μm以上的微粒不得超过2粒[5],方可出厂,即临床使用的静脉注射液应该是合格产品。

2.2　来自输液器具　输液器具包括注射器、输液管道等。目前各医疗单位大多使用一次性注射器、一次性输液器。由于一次性注射器、输液器在生产、经营、使用的各个环节存在不少问题,以及监督、监测管理不善,致使一些假冒伪劣产品流入市场,有的甚至把用过的受污染的一次性注射器、输液器回收再次使用,导致了输液反应甚至医疗事故。据徐朝阳等[6]监测,一次性注射器和一次性输液器产品的合格率为59.3%,其中一次性注射器合格率为47.6%,一次性输液器合格率为66.7%。陆家明等[7]以超净葡萄糖氯化钠注射液冲洗注射器,测定3次,2批,结果空注射器带来的直径>10μm的微粒为17.33个±4.97个(n=6)。简洁[8]对158例输液反应的因素进行分析:输液器材不合格的22例(1

3.9%),输液澄明度不合格和微粒数超标的分别为10例(6.3%)和60例(38.0%)。

2.3　来自操作不当　输液操作前不注意洗手,或洗手后用白大衣或不洁毛巾擦手造成二次污染;添加药物时多次穿刺橡皮塞造成橡皮屑掉入瓶内;切割安瓿时消毒不正确或未做消毒处理。由于安瓿内负压,会将碎玻璃微粒吸入药液;稀释剂选择不当,如血塞通、复方丹参、刺五加、β-七叶皂苷钠等中草药针剂,应用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静脉输注,而不宜选用生理盐水。因为中草药注射液成分复杂,与生理盐水配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒。

2.4　来自房间不洁净　田恒岷[9]报道,在普通病房内,用原输液瓶倒置插入输液管道,大号针头做进气管道,挂于高位使自然滴落,滴速为40gtt/min,分别接取初流液及尾液,测定初流液和尾液的微粒数目。结果葡萄糖注射液初流液中直径≥25μm 和≥10μm的微粒分别为1粒和29粒,而尾液中直径≥25μm 和≥10μm的微粒分别为9粒和174粒。尾液中直径≥25μm 和≥10μm的微粒分别比初流液中微粒增加9倍和6倍。申庆亮等[10]做了不同加药环境对输液微粒的影响试验,发现在临床药物准备室配制的溶液比在净化工作台内配制的溶液,直径≥10μm的微粒增加5.97倍,直径≥25μm的微粒增加10.49倍,还新增加直径≥50μm的微粒,说明在净化工作台内操作为好。宋本海等[11]对注射液开盖静置后微粒污染的情况进行了研究,他们将同一批号的5%葡萄糖注射液50瓶,该批注射液微粒检查结果为1ml溶液中直径≥10μm微粒2粒,无直径≥25μm 微粒。将其分成两组,每组各25瓶,全部起盖后分别放置于普通条件与净化空气条件下,微粒污染结果:在普通条件下放置30s,直径10μm和直径25μm微粒均超过国家标准[5],并随时间的延长而逐渐增加。但在净化条件下,即使放置3min,直径10μm和直径25μm微粒均未见增多。

2.5　来自加入静脉注射液中的药物　闵然星等[12]将32种静脉用粉针药物在超净工作台上,分别用已测定空白微粒数的0.9%氯化钠注射液配制成60ml样品液,在微粒分析仪上检测,有阿霉素、头孢拉定、氨甲蝶呤、卡铂、新灭菌等,9种药物的微粒超过国家标准[5],其中阿霉素直径≥5μm的微粒为35

3.40个±2

4.08个,而直径≥2μm的微粒竟达8578.60个±223.46个。梅丹等[13]对静脉输注用抗生素粉针剂中不溶性微粒进行了考察,他们将28个厂家生产的均在效期内的青霉素、氨苄西

林、头孢拉定、头孢曲松、头孢哌酮等62种粉针剂配于100ml 氯化钠注射液中,利用库尔特计数仪计数直径大于2.0μm、5.0μm、10.0μm、25.0μm的粒数,得每1ml复配液所含抗生素粉针的不溶性微粒数,结果含直径10μm以上微粒超过20粒的50种,占总数的80.65%,其中含直径25μm以上微粒超过2粒的11种,占总数的17.74%。李江华等[14]对川芎嗪、血栓通、清开灵、双黄连等9种静脉用中草药注射剂与注射液配伍进行了不溶性微粒观察,他们将9种中草药注射剂分别用已测定空白微粒的0.9%氯化钠注射液、5%和10%葡萄糖注射液、灭菌注射用水各500ml配成27个样品液,在微粒分析仪上检测10次,取其平均值,再分别减去空白微粒数。结果,符合国家标准[5]的只有3个,占总数的11.11%;而不符合国家标准的24个,占总数的88.89%。吴雪梅等[15]对呈输液反应的5种含中草药注射剂输液的残留液进行不溶性微粒检测,结果,直径≥10μm、≥25μm的不溶性微粒,均远远超过国家标准[5]。吴民等[16]认为,中草药注射剂与输液配伍后微粒的增加并非单纯物理叠加。他们认为,微粒的产生有两种途径:一种是中草药注射剂本身带入,另一种是中草药注射剂成分复杂,受p H值变化等因素发生配伍变化而产生。汤韧等[17]提出注射剂配伍后不同粒径不溶性微粒的倍增现象,并且用实验得到了证明。他们认为,微粒加和是因为操作、环境、水针剂原有微粒带来等原因所致。而微粒倍增则可能因配伍不妥,使水针剂主药溶解度发生改变或产生不溶性结合物,细微晶粒暴增所致。倍增粒径多在>5μm和>10μm,并且微粒倍增的程度随配伍药物的量的增加而增加,随配伍药物品种的增加而增加。

3　临床输液中不溶性微粒的预防

欲减少或防止临床输液中不溶性微粒,必须要针对输液中不溶性微粒的来源,采取有效措施加以预防。20世纪80年代,我国众多学者对输液的终端滤器进行研究,并对终端滤器的过滤效果进行了观察[18～20],能将大多数粉尘和细菌等污染阻隔在体外,效果是满意的。敬松等[21]研究了输液自净器代替进气针头,用于净化进入输液中的空气,并试用于临床,收到了十分满意的效果。据王晶珠报道[22],北京曼博瑞和伏尔特两公司应用尖端核技术,联合研究开发出“核孔滤膜精密滤器”,采用高能带电粒子将聚碳酸酯和聚酯膜材穿出孔径为1.0μm～0.2μm 的非常规则的筛状微孔。经北京安贞医院和解放军总医院临床试验,其对各种药液微粒的平均滤除率达90%以上,价格仅为进口产品的1/2～1/5。另外严格按国家标准验收输液器和注射器生产厂或车间,使生产出来的产品达到或超过国家标准;一次性注射器、输液器最好用0.45μm微孔滤膜过滤的灭菌注射用水冲洗,以便清除或减少可能存在的微粒、细菌等;加强医护人员对药品理化性质、药品与输液配伍变化等药学知识的学习与培训,规范正规操作,杜绝因配伍不妥使不溶性微粒倍增的现象;尽量减少配伍的药物品种;坚持能口服的就不应肌肉注射,能肌肉注射的就不要静脉输注。相信不久的将来,我国临床输液微粒污染问题即可得到解决。

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作者简介:韩红芳(1973—),女,北京人,护士长,主管护师,大专,从事临床护理管理。工作单位:100037,中国人民解放军第三○四医院。

(收稿日期:2003-03-29　修回日期:2003-05-26)

(本文编辑孙玉梅)

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