2012美国经导管主动脉瓣置换术专家共识解读

45 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期

通讯作者：葛均波 Email：ge.junbo2@zs-hospital.sh.cn2012美国经导管主动脉瓣置换术专家共识解读

潘文志，葛均波（复旦大学附属中山医院 心内科，上海 200032）经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），是近来研发的新兴心脏介入技术。自2002年Cribier等实施首例人体TAVR术以来，TAVR发展迅速，截至目前，全球已有50 000多例患者接受了TAVR治疗。TAVR是一种以团队为基础的、复杂的新技术，其推广及运用涉及12个领域（包括心胸外科、介入医学、心脏麻醉、影像学、护理、神经病学、心力衰竭等），需要建立一种多学科心脏协作团队（MDHT）模式。TAVR技术日趋成熟，临床运用逐渐广泛，一些令人鼓舞的研究也相继发表。但是。目前还未有相关的文件对TAVR技术提出建议或要求。因此，最近美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）、美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery，AATS）、美国心血管造影和介入协会（The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）、美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布了TAVR专家共识[1]。该共识的首要的亮点是依据最新的研究结果及临床实践，提出TAVR适应证：①建议对符合以下条件患者行TAVR：严重的症状性的三叶式钙化性主动脉瓣狭窄（CAS），解剖上适合TAVR，预期寿命＞12个月，外科手术禁忌[定义为术后30天内死亡风险＞50%或存在严重不可逆合并症或其它影响手术的因素（如体质脆弱、胸部放射治疗后、胸廓畸形、严重肝脏疾病、严重肺部疾病、主动脉弥漫严重钙化等）]；②对于外科手术高危（PARTENER研究标准：STS评分≥8分）且解剖符合TAVR的患者，TAVR可作为外科手术之外的另一合理的选择。此共识是国际上首个对TAVR适应证提出建议的权威文件。共识还提到，未来TAVR适用人群可能还包括：外科术后瓣膜退化、二叶式主动脉瓣、中低危险及晚期肾功能不全人群。当前研究入选的绝大多数为三叶式的CAS患者。先天性二叶式CAS往往瓣膜钙化严重、瓣环呈椭圆形，TAVR术后易出现人工瓣膜变形、反流、移位等并发症，先前被认为不适合TAVR，但新近小样本的研究显示对二叶式CAS行TAVR术效果良好[2]。外科主动脉换瓣术（尤其是生物瓣）所用的瓣膜均有一定寿命，随着时间的延长，植入的人工瓣膜可出现退化，导致瓣膜狭窄或功能障碍。已有学者报道，对该类患者行TAVR术（瓣中瓣技术），效果也满意[3,4]。对TAVR术后出现瓣周漏患者，再次行TAVR，亦能成功[5]。TAVR术后人工瓣膜长期使用也会出现退化、再狭窄，这些患者也可以再次行TAVR[6]。伴存着主动脉瓣反流CAS患者不是TAVR的禁忌证，只要CAS是主要的病变，仍适合TAVR。有严重冠脉狭窄患者可在TAVR术前或者同期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），解决冠脉狭窄后也可行TAVR。笔者相信，随着器械的改进及研究的进展，TAVR的适应证将越来越宽。该共识回顾了最新几个注册研究及一个大46●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期

型随机对照研究（PARTNER）结果，对TAVR循证医学证据进行总结及评价。这些研究证实，在合适的人群中，TAVR整体上是安全、有效的。TAVR不但可以降低症状性CAS患者跨瓣压，改善患者的症状，提高其生活质量及6分钟步行距离，还可以提高心肌功能，逆转左室重构，降低脑钠肽水平。此外，TAVR还可以降低患者死亡率。在SOURCE注册研究中，SAPIEN瓣膜支架经股动脉TAVR手术成功率为93%，经心尖TAVR成功率为92%[7]。除了一项入选高危患者研究外，CoreValve的手术成功率均在92%以上。TAVR早期的并发症包括脑卒中，冠状动脉阻塞，置入心脏起搏器，血管并发症，肾功能衰竭，心脏破裂，心包填塞，出血，主动脉夹层和死亡。30天的主要并发症的发生率为20%～40%。住院期间死亡率5%～8%，30天的死亡率8%～10%，1年的死亡率19%～24%。SAPIEN瓣膜安置永久起搏器患者比例1.8%～8.5%，CoreValve瓣膜19.1%～42.5%。肾功能衰竭发生率在3%以下，脑卒中发生率在1%～5%。SOURCE注册研究显示，经心尖主要出血事件的发生率比经股动脉大（3.9%︰2.3%），而经股动脉法血管入径相关并发症的发生率比经心尖法高（主要事件11.3%︰2.0%，次要事件10.4%︰1.0%）。笔者认为，这些研究先前使用21-F甚至更大的动脉血管鞘及输送系统，由于创口较大，局部的血管并发症较高。随着18-F输送系统的研发和采用，该并发症发生率明显减低[8]。随着经验的积累、手术技巧的提高及器械的改进，其他手术并发症发生率也会逐步降低。虽然TAVR术于2002年即运用于临床，但既往的临床研究大多是小型的、单中心、观察性的研究，几乎均以经验总结或者注册研究的形式发表。PARTNER研究是TAVR研究领域的第一个大型的、多中心的、随机对照研究，可以说具有里程碑意义。PARTNER-B研究证实，对于外科手术禁忌的重度CAS患者，TAVR优于传统保守治疗[9]；而PARTNER-A研究证实，对于外科手术高危的重度CAS患者，TAVR与外科手术效果相当[10]。该研究设计较为严谨，结果令人鼓舞，为TAVR的安全性及有效性提供令人信服的证据。该共识提出的TAVR适应证基本上是根据PARTENER研究入选结果制定的。然而，PARTNER研究结果只能适应一定范围，不能任意外推。PARTNER研究使用的是Edwards SAPIEN瓣膜，故完全性房室传导阻滞、置入永久起搏器的发生率较低，研究结果不完全适用于CoreVale瓣膜系统。也不适用于一些不典型病例如合并有冠脉狭窄、严重外周血管畸形、二叶式主动脉瓣、非钙化性主动脉瓣狭窄、合并重度主动脉瓣反流等。TAVR手术的效果及安全性存在学习曲线，依赖于术者的经验。只有在经验丰富的中心或者在经验丰富专家的指导下，TAVR手术才能取到PARTNER研究类似的效果。TAVR手术的效果及安全性有待于将来更长的随访及更多的大型随机对照研究来证实。另外，研究结果适用于外科手术禁忌或高危患者。对于外科手术中低危患者，TAVR的效果尤其是与外科换瓣对比的孰优孰劣，需要进一步研究。在几大注册研究中，主要是外科手术禁忌或高危的患者，但也有相当一部分中危险的患者（大部分患者Euro Score＞20分，也有相当一部分患者Euro Score为10～20分），可见在现实实践中TAVR入选的患者有向中危患者发展趋势。共识指出，在获得有力证据之前，目前不宜为中危险患者行TAVR术。TAVR术前需要评估患者主动脉瓣环、升主动脉及外周动脉解剖情况，以判断患者是否适合TAVR及选择哪种型号的瓣膜，目前主要影像学手段包括二维或三维经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE）、多排CT（MSCT）、主动脉造影（CA）、心脏磁共振（CMR）、C形臂CT等。共识建议：①主动脉环的大小和形状的评估（CT，CMR，二维和三维超声心动图）；②主动脉瓣叶的数量、钙化的程度及瓣口平面面积的评估（CT，CMR，二维和三维超声心动图）；③瓣环和冠状动脉开口之间的距离测量（CT，CMR，二维和三维超声心动图）；④使瓣膜支架与瓣膜和主动脉根部中心线精确同轴对齐的方案（CT）；⑤评估主动脉尺寸（二维和三维超声心动图，CT或CMR）和动脉粥样硬化情况（超声47 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期

心动图，CT或CMR）；⑥髂血管尺寸和动脉粥样硬化的评估（CT，磁共振，血管造影）；⑦术后主动脉瓣关闭不全的程度的评估（超声心动图或CMR）；⑧术后脑栓塞的评估（脑磁共振成像）。需要补充的是，术前还应该评估冠脉病变的情况，有严重冠脉狭窄患者可在TAVR术前或者同期行PCI。实施TAVR中心的需要一定资质，共识建议在过去的1年内至少要实施50例以上的主动脉瓣换瓣术，而行TAVR的介入医生需要有主动脉瓣球囊扩张术的经验。主要设施要求为改装的心导管室或杂交手术室。改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉设备、心脏超声设备、主动脉球囊反搏（IABP）机、体外循环机的要求，并且应该符合外科无菌手术的标准。杂交手术室是一种新型手术室，可用于TAVR、冠脉杂交重建、动脉瘤杂交等手术。手术室大小在800平方英尺以上，满足外科手术要求，并应同时配有数字减影血管造影（DSA）系统，可备有心脏超声设备、CT机或者磁共振成像（MRI）机。目前最好的杂交手术室可以满足内外科团队同时上台手术。传统的冠心病监护病房（CCU）在患者血流动力学监测方面具有丰富经验，但在TAVR患者的大尺寸的穿刺创口或外科手术创口处理方面缺少经验。而心外监护室虽然在创口处理经验较足，但在TAVR患者术后急剧的血流动力学改变处理方面也缺少经验。因此，有必要建立一个独立的监护区域，将TAVR患者集中放到该监护区域。各个中心应该由制定具体的预案，包括术前患者的筛选、合并症的评价、并发症处理策略、术后监护及护理及术后随访等。笔者认为，这些预案的制定还有利于治疗的标准化、规范化，也便于临床统计研究。其中，并发症处理策略预案可以起到防患于未然的效果，当并发症时发生就可以较从容地应付。更具体技术操作上和机构资质的要求问题参见另一份专家共识（Multisociety expert consensus statement: operator and institutional requirements for transcatheter valve repair or replacement. Catheter Cardiovasc Interv. 2012; IN PRESS）。共识还提出有必要建立全国性注册研究，这些研究将有利于观察TAVR患者短期和长期的风险和获益，并跟踪患者入选标准、手术效果变化及设备迭代的情况。最好，注册研究也应涵盖外科手术和药物治疗的CAS患者人口学特征和死亡率，以便于比较不同治疗策略的数据，从而识别和选择最佳治疗方案。该共识还对TAVR具体的操作技术及并发症处理做出建议，由于我国绝大多数医院未开展TAVR，这里不详细介绍。