脑卒中后肺炎的原因分析及护理

脑卒中后肺炎的原因分析及护理

刘新霞山东菏泽市立医院分院内科 274000

【摘要】目的探讨脑卒中后肺炎引起的相关原因、护理对策及其对康复的影响。方法采用回顾性调查的方法，对64例急性脑卒中后肺炎的相关原因进行分析，并提出相应的护理对策。结果卒中后肺炎的发生与高龄、意识障碍、吞咽障碍、营养缺乏、卧位不当及伴发基础疾病等因素相关。结论对急性脑卒中患者进行相应的健康教育及专业的护理，可降低卒中病死率，减轻神经功能缺损，促进患者的早日康复。

【关键词】卒中；肺炎；护理对策

近13%的脑卒中患者在住院期间发生肺炎，约35%的急性卒中患者的死亡是肺炎所致，并发肺炎的卒中存活者是无肺炎者的3倍【1】。肺炎是可以预防的卒中并发症，卒中后肺炎的正确防治和护理，对降低卒中病死率，减轻神经功能缺损，促进卒中患者的康复至关重要。我科从2005年6月—2008年3月共收治了64例卒中后肺炎患者，本文对64例卒中后肺炎患者的致病原因进行了分析，探讨其护理对策，现报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料以2005年6月至2008年3月在我科住院的525例脑卒中患者为调查对象，用回顾性调查的方法，调查内容包括性别、年龄、意识状态、吞咽功能、营养状态、卧位及基础疾病等，并进行统计学分析。

1.2 入选标准脑卒中病例均经头颅CT/MRI检查证实，并符合1995年全国脑血管病会议诊断标准[2]。卒中后肺炎症状表现为痰多、痰粘稠或呈粘液脓性痰；高热、全身毒血症状；并可导致呼吸困难甚至呼吸衰竭；实验室检查外周血白细胞计数升高，血气分析血氧分压下降，血氧饱和度减低，痰培养可有致病菌生长，胸部X光检查可见肺纹理增粗，非实变阴影。

1.3 统计学处理所有数据采用SPSS10.0软件分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结果脑卒中患者525例中，发生卒中后肺炎64例，其中男37例，女27例，年龄45—87岁，其中脑梗死45例，脑出血19例。2.2 有关因素调查共有七项因素与卒中后肺炎有关，见表1。

表1 卒中后肺炎危险因素分析

因素未感染组感染组P

例数n＝461 （％）例数n＝64 （％）

男性247 （53.58）37 （57.81）＞0.05年龄＞70岁180 （39.05）45 （70.31）＜0.01

伴发其他疾病209 （45.34）37 （57.81）＜0.01

意识障碍79 （17.14）26 （40.63）＜0.01

吞咽困难97 （21.04）29 （45.31）＜0.01

卧位不当31 （ 6.72）18 （28.13）＜0.01

咳嗽无力30 （6.51）17 （26.56）＜0.01

吸痰179 （38.83）30 （46.88）＞0.05

营养缺乏59 （12.8）27 （42.19）＜0.01

3 原因分析

将近半数成年人在睡眠中会吸入少量口咽部分泌物，但是口咽部细菌毒力较低，同时由于强烈的咳嗽反射、支气管纤毛主动运动和完善的细胞体液免疫机制，可以清除感染。如果细菌毒力较高，吸入量较多或个体防御机制受损，就可能发生肺炎。

本文所调查的525例脑卒中患者中，年龄大于70岁的老人，未感染组180例占39.05％，感染组45例占70.31％，感染组高龄的比例显著高于未感染组（p<0.01），两组比较有统计学差异，这是因为卒中后肺炎大多由误吸引起，且卒中后肺炎易发生于高龄患者，这与老年人生活自理能力受限，机体抵抗力减弱，免疫力下降，呼吸道黏膜表面分泌免疫球蛋白A随着年龄的增长而降低【3】。呼吸道防御能力差，并且常常伴有慢性支气管炎、糖尿病、高血压等基础疾病。脑卒中患者多为老年人，其口腔自净能力降低，口腔分泌物含细菌较多，长期卧床，如未及时翻身、拍背，易导致误吸口咽部的分泌物而又不能及时排出，引起卒中后肺炎。

昏迷、嗜睡意识障碍意味着中枢神经系统受损严重，常常伴有延髓性麻痹或假性延髓性麻痹，患者咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，呼吸道清除和防御功能降低，对气道内的分泌物和误吸入气管内的食物或异物不能及时咳出。本文观察到伴有意识障碍的脑卒中患者未感染组79例占17.14％，感染组26例占40.03％，即感染组伴有意识障碍的比例显著高于未感染组（p<0.01）。脑卒中后吞咽困难比较常见，吞咽困难可增高肺炎发生率，延长住院时间，影响预后。在本文中伴发吞咽困难的脑卒中患者中，未感染组97例占21.04％，感染组29

例占45.03％，两组比较p<0.01，提示吞咽困难是引起卒中后肺炎的高危因素，有研究表明，卒中后有吞咽困难的患者肺炎发生率较无吞咽困难者高7倍，而且是死亡的独立预测因素【4】。吞咽困难和其他神经功能缺损症状会影响营养和水分摄入，并因误吸导致吸入性肺炎。发病后最初3天，42%～67%的卒中患者在吞咽困难，轻、中度吞咽困难在1周后缓解，约50%的吞咽困难患者发生误吸【5】。如喂食过快过急而患者又不能及时咽下，食物极易误入气道，这是造成卒中后肺炎的重要原因之一。

本文还显示，营养缺乏与卒中后肺炎密切相关，如未感染组59例占12.8％，感染组27例占42.19％，两组比较有显著性差异（p<0.01），这是由于营养缺乏常常导致卒中患者机体免疫力降低，有资料统计，约16%的急性卒中患者营养不良，2周时增至22%～35%，2～3周则高达50%，营养不良和失水的卒中患者即使无误吸也会使发生肺炎的风险增高【5】。多因素回归分析显示，血浆白蛋白水平与肺炎风险显著相关【优势比（OR）＝0.95，95% CI0.91～0.98】，表明血浆白蛋白水平是卒中后院内获得的肺炎的独立预测因素。

4 护理对策

4.1 做好患者的体位护理

脑卒中患者睡眠时易采取头稍高的侧卧位或半侧卧位，避免口腔内的分泌物流入气管内，及时清除口腔内的呕吐物或分泌物，以减少误吸的机会，并注意预防受凉，减少呼吸道感染的机会。

4.2 密切观察吞咽及进食情况

脑卒中患者入院后应及时进行吞咽困难的筛选，对有吞咽障碍的患者应尽早插鼻饲管，鼻饲时患者均采用躯干与地面成40～50度的进食体位，采用间断鼻饲流质，4～5次/日，每次200～300ml，于15～20分钟注完，过多过快易引起胃痉挛、呕吐。鼻饲后继续保持该体位30分钟，并严密观察，一旦发生误吸要及时处理。对神志清醒能配合的患者指导吞咽功能的训练，如舌肌训练、咽收缩练习和喉肌上提训练等，并给予少渣、半流、易吞咽、易消化吸收的食物。少量多餐，加强营养。做好家属及病人的宣教工作，喂水喂饭前应取坐位或半坐位，每次半匙，待病人完全咽下后方可再喂，避免喂得太多太急而发生呛咳，导致食物误入气管引起吸入性肺炎。如呛咳引起食物误吸时，应立即停止喂食，及时通知医务人员，给与侧卧位、叩背、吸氧、吸痰，协助患者咳出异物，避免引起窒息、肺炎。

4.3 保持呼吸道通畅

鼓励患者尽量自己将痰咳出，对神志不清咳嗽无力的患者每2小时给予翻身、拍背，利用叩击、振动使痰液游离支气管，或采用传统的体位引流排出痰液。要经常更换体位，避免痰液淤积于肺底及后背部，要随时观察，倾听喉头有无痰鸣音，发现痰鸣音要及时拍背、吸痰，痰液粘稠不易吸出，可给予雾化吸入，以利于痰液稀释排出。

4.4观察患者的病情变化

当患者出现换气不足而造成血氧浓度过低时，应根据血气分析结果调节氧浓度给予吸氧，根据医嘱正确留取痰液培养标本，合理应用抗生素，保持水、电解质平衡，补充足量的液体和进行营养支持等治

疗。

4.5 转变护理观念

以患者为中心，做好患者的身心护理，每次进行各项操作前对神志清醒或不清的患者都要进行宣教和沟通，以刺激患者的神经系统，促进康复，要进行肢体的功能锻炼，做好患者的皮肤护理，保持身体清洁和舒适，同时做好家属的宣教，多给予患者关心、爱抚，使患者早日康复。

卒中后肺炎是卒中最常见的并发症之一，严重影响了患者的预后。患者高龄、伴发基础疾病、意识障碍、吞咽困难、营养不良、卧位不当、咳嗽无力等都是其危险因素，因此，在临床护理中应以患者为中心进行整体护理，做好患者的体位护理、进食护理、呼吸道护理及病情观察，使脑卒中患者避免并发卒中后肺炎，降低卒中的病死率，促进患者的早日康复。

参考文献

【1】Hinchey JA, Shephard T, Furie K, et al. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke, 2005, 36：1972-1976.

【2】全国脑血管病会议. 各类脑血管疾病诊断要点【J】. 中华神经病学杂志，1996，29（6）：379.

【3】王志海，林辉斌，黄佳丽. 脑血管意外患者院内获得性肺炎分析【J】.河北医学，2004，10（10）：914.

【4】Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J, 2006，82：383-391.

【5】姜宏，许志秀，汤克仁，等. 卒中后肺炎. 国际脑血管病杂志，2007，15(11)：849.