辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表—新版
附表一辐射安全许可Array证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非密封放射性物质三、射线装置台帐明细登记一、放射源9文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.10文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.二、非密封放射性物质11文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.三、射线装置12文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.13文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.辐射工作人员登记表17文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.。
辐射安全许可申请表范例
受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请单位：XXXX医院（盖章）申请日期：二〇〇九年十月福建省环境保护厅制填表说明一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。
二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
四、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用；（二）申请活动范围分为I类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源；I类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置；（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置；（四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。
五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871－2002）确定。
六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况申请单位名称XXXX医院申请单位地址福建省XXXXX 邮编XXX工作场所名称CT室地址11层病房大楼一层负责人XXX 名称放射科地址16层病房大楼一层负责人XXX 名称放疗科地址老年中心一层负责人XXX 名称核医学科地址惠妹门诊大楼一层负责人XXX 名称口腔科地址惠妹门诊大楼四层负责人XXX 名称病房手术室地址11层病房大楼11层负责人XXX法定代表人XXX 身份证号码XXXXXXXXXX辐射安全与环境保护管理机构辐射安全与环境保护管理小组负责人XXX负责人电话XXXXXXX联系人XXXXX 联系电话XXXXXXX申请活动的种类和范围使用I类放射源和Ⅱ类、Ⅲ类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所所附材料：（请在所提供材料前的□内打√）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.环境影响评价审批文件；□3. 己有放射源和射线装置明细表；□4. 满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十条至第十三条相应规定的证明材料；□5.环境保护主管部门要求提供的其它资料。
辐射安全许可证延续申请表
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字： 日期：
经办人：日期：
填表说明：
1.本表一式2份，格式与内容不得擅自更改。
2.监测报告包括延期当年的个人剂量监测和辐射环境监测。
审批部门意见
市生态环境局意见：
公章
年月日
省生态环境厅意见：
公章
年月日
辐射安全许可证延续申请表
受理文号：
单位名称
(盖章)
地 址
法定代表人
姓名
单位电话
证件类型
号码
种类和范围
证书编号
有效期至
年月日
发证日期
年月日
经办人
电话
附件
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1.辐射安全许可证延续的申请报告；
□2.辐射安全许可证有效期内的辐射安全防护工作总结；
□3. 监测报告；
辐射安全许可证增项申请表
辐射安全许可证增项申请表
申请文号：受理编号：批准文号：国环辐审[ ] 号
单位名称
(盖章)
地址
证书编号发证日期年月日
法定代表人证件类型号码
原许可活动种类和范围增项后的活动种类和范围
经办人电话
附件辐射安全许可证正、副本新增内容的环评批复文件其他
环保部门意见:
□同意增项
□不同意增项（另附理由）
(盖章)
经办人：日期：填表说明：
1.本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2.活动种类或者范围，设施或者场所发生较大变化，重新申请许可证。
附件：新增活动种类和范围
（一）放射源
序号核素类别
总活度(贝可)/
活度（贝克）×枚数
活动种类
（二）非密封放射性物质
序号工作场所名称场所
等级
核素
日等效最大
操作量(贝可)
年最大用量
(贝可)
活动种类
（三）射线装置
序号装置名称类别装置数量活动种类。
辐射安全许可证申请表
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期：
辐射安全许可证
申 请 表
申请文号：
申请单位(盖章)
申请日期
国家环境保护总局制
ﻬ
填 表 说 明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的,申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
法定代表人签字:日期:
辐射安全许可内容申请
(一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置
名称
规划生产、销售、使用的放射性核素名称
规划生产、销售、
使用的放射性
核素类别
规划设计的
放射性总
活度（贝可）
活动种类
工作场所
名 称
辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质
(本表按规划设计规模量填写)
工作场所名称
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(ＧB188７1-2０02)确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
申请单位名称
申请单位地址
邮编
工作场所
辐射安全许可证增项申请表
（二）非密封放射性物质
序号
工作场所名称
场所 等级
Байду номын сангаас
核素
日等效最大 年最大用量 操作量(贝可) (贝可)
活动种类
精品
可编辑
新增活动种类和范围
（三）射线装置
序号
装置名称
类别
装置数量
活动种类
精品
可编辑
..
精品
经办人： 填表说明：
电话
(盖章) 日期：
精品
可编辑
1. 本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。
2. 活动种类或者范围，设施或者场所发生较大变化，重新申请许可证。
附件：
序号
核素
新增活动种类和范围
（一）放射源
类别
总活度(贝可)/ 活度（贝克）×枚数
活动种类
精品
可编辑 精品
可编辑
新增活动种类和范围
可编辑
申请文号：
单位名称 (盖章)
辐射安全许可证增项申请表
受理编号：
批准文号：国环辐审[ ] 号
地址 证书编号 法定代表人
发证日期
年月日
证件类型
号码
原许可活动种类和范围
增项后的活动种类和范围
经办人
附件
辐射安全许可证正、副本 新增内容的环评批复文件 其他
环保部门意见:
□ 同意增项 □ 不同意增项（另附理由）
辐射安全许可证申请表范例
受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请单位：XXXX医院（盖章）申请日期：二〇〇九年十月环境保护部制填表说明一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。
二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
四、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用；（二）申请活动范围分为I类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源；I类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置；（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置；（四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。
五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871－2002）确定。
六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）台账明细登记（一）放射源精选台账明细登记（二）非密封放射性物质精选台账明细登记（三）射线装置精选辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射工作人员登记表2、辐射工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证后方可上岗。
精选。
辐射安全许可辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表辐射工作单位基本情况
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
辐射工作人员登记表
附件：
台帐明细登记
（一）放射源
（公章）
台帐明细登记
（二）非密封放射性物质
（公章）
台帐明细登记（三）射线装置。
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表申请文号：申 请 单 位 （盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
（五）申请活动种类和范围一栏按以下方式填写：生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源（总活度），销售和使用Ⅰ类射线装置（额定能量如电压、电流），生产、使用非密封放射性物质（乙级非密封源工作场所）。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、填写射线装置主要技术参数时，加速器填写能量(MeV)、束流强度(mA)、剂量率(Gy/min)或功率（kW）；X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)；中子发生器填写中子发射率(n/s)和中子能量(MeV)。
六、辐射安全许可内容申请，应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。
辐射工作单位基本情况表辐射安全许可内容申请表（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请表（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请表（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射工作人员登记表申请放射源及含放射源装置明细表申请非密封放射性物质明细表申请射线装置明细表。