铜陵市综合二级医院评审管理组检查方法

铜陵市综合二级医院评审管理组检查手册依据二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则，结合我市综合医院实际，为有效组织、统一安排好现场评审，特制定管理组检查手册。

一、管理组评审范围第一章医院功能任务（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（4项）。

（二）科学规范的内部管理机制（6项）。

（三）承担政府指令性任务（4项）。

（四）应急管理（5项）。

（五）临床医学教育及科研（4项）。

（六）具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选，4项）。

第二章医院服务（五）基本医疗保障服务管理（3项）。

（八）就诊环境管理（6项）。

第六章医院管理：（一）依法执业（5项）。

（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（4项）。

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（3项）。

（四）人力资源管理（5项）。

（五）信息与图书管理（7项）。

（六）财务与价格管理（8项）。

（七）医德医风管理（4项）。

（八）后勤保障管理（10项）。

（九）医学装备管理（8项）。

（十）院务公开管理（3项）。

（十一）医院社会评价（3项）。

二、检查人员及分工安排1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。

2、具体分工检查安排：A组：院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门；B组：党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门；C组：财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门；D组：科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门；E组：后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。

三、检查时间安排1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半；2、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时），然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查；3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分——5：30分，参加人员十人（包括院级领导2——3人），由B组负责组织进行；测试内容范围（《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理条例》、《侵权责任法》、《传染病防治法》、《处方管理办法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医疗废弃物管理条例》、《突发公共卫生事件应急管理条例》、《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《安徽省预防职务犯罪工作条例》、《关于颁发全省卫生系统“十条禁令”的通告》、《医务人员医德规范及实施办法（卫医字1988-40号）》。

4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。

5、第三天下午2:00~3:30进行管理组小结，3:30分后检查团集中，各大组汇报。

四、管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没做、怎么样）1．1、A组负责检查：第一章医院功能任务：（二）科学规范的内部管理机制；（三）承担政府指令性任务。

（四）应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；第六章医院管理：（一）依法执业；（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（十）院务公开管理。

1．2、评审方法及要求：（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。

（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。

（3）查阅住院医生师规范化培训工作的相关文件、制度计划等资料；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。

（4）现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。

（6）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

2．1、B组负责检查：第一章医院功能任务：（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；第六章医院管理：（四）人力资源管理；（七）医德医风管理；（十一）医院社会评价。

2．2、评审方法及要求：（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。

（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。

（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。

查看医院开展公益活动和获奖情况；（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。

（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持续整改及落实的原始资料；通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；通过电话对5名已出院病人进行调查了解。

（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；（7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

3．1、C组负责检查：第二章医院服务：（五）基本医疗保障服务管理；第六章医院管理：（六）财务与价格管理；。

3．2、评审方法及要求：（1）听取财务负责人30分钟以内的简短介绍情况。

（2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作的原始资料，财务年度分析报告。

院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。

（3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。

（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。

（5）抽查一定数量的出院病人费用清单。

通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。

（6）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

4．1、D组负责检查：第一章医院功能任务：（五）临床医学教育及科研；（六）具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源第六章医院管理：（五）信息与图书管理；（九）医学装备管理。

4．2、评审方法及要求：（1）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况。

（2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。

（3）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。

（4）抽查、询问管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。

（5）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。

（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台的完整资料及记录。

（7）通过计算机检查耗材、图书管理情况；（8）随机抽查2—3各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。

（9）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

5．1、E组负责检查：第一章医院功能任务：（四）应急管理1.4.4.2、1.4.5；第二章医院服务：（八）就诊环境管理；第六章医院管理：（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划——6.3.3.1（医院总体发展建设规划经相关部门批准）和6.3.3.2（医院建筑符合国家建设标准和消防规范）；（八）后勤保障管理。

5．2、评审方法及要求：（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。

（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。

（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。

（4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。

（5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，年度检测报告，（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。

（7）查阅医院的重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件的应急预案制定情况，查是否每年开展针对性的演练，查阅预案制定的是否科学、合理、有针对性和可操作性。

（8）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要追踪检查消防、后勤保障、维修、污水污物、食品卫生的行政查房、安全检查的原始记录、存在问题的原因分析、改进措施、整改落实情况。

五、相关说明1、检查中需要追溯、提取原始资料的以评审当月向前一年时间内的资料为主，重点查看2012年3月以后资料，并着重把握是否建立、完善、开始规范进行，是否从现在做起了。