三级医院评审管理组检查手册
三级中医医院评审专家手册正式印发稿
医院评审现场评价工作手册工作手册
附件四川省医院评审现场评价工作手册（供受评医院使用）四川省卫生健康委员会医院评审委员会办公室年月目录评审材料清单 (1)办公场所及相关要求 (3)院长汇报会 (5)晨报会议 (7)质量管理追踪会 (8)现场检查反馈会 (10)受评医院现场评价“十不准” (11)现场评价日程安排 (13)根据四川省卫生健康委员会年下达的医院评审计划，医院，将于年月日- 月日期间，接受等次（二甲/三乙/三甲）（专科/综合）医院评审现场评价。
相关工作安排如下。
一、现场评价时间年月日- 月日。
二、食宿交通安排根据现场评价日程安排，参照四川省财政厅《四川省省直机关差旅费管理办法》和现场评价相关纪律要求，由受评医院协助安排食宿，费用由省评审办承担。
（一）住宿安排参照四川省财政厅《四川省省直机关差旅费管理办法》相关规定及标准，住宿安排如下。
宾馆名称：住宿标准:（二）用餐安排参照四川省财政厅《四川省省直机关差旅费管理办法》相关规定及标准，用餐安排如下。
1.用餐地点早餐：午餐：晚餐：2.用餐标准早餐：元/人；午餐：元/人；晚餐：元/人。
（三）交通安排由受评医院协助安排车辆等交通工具。
三、联系人受评医院联络员姓名：联系方式：根据《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》有关规定，我院郑重承诺，在现场评价过程中，严格遵守医院评审相关规定及纪律要求，遵守“十不准”规定；所提供的评审材料真实可靠、无虚假内容;积极配合评审组完成现场评价工作。
若出现提供虚假资料、违反评审纪律等情况，相应后果由我院自行承担。
医院（盖章）院长（签字）年月日评审材料清单评审组进驻医院前，医院应准备相关评审材料以备查阅。
基础材料集中放置于评审组工作室，专项材料可部分集中放置于评审组工作室，也可放置于各有关职能部门办公室，以方便查阅为主。
所有材料均应当建立目录清单，可按照其在相关评审标准实施细则中对应的章节条款进行编号。
一、基础材料（一）医院发展规划；（二）医疗机构执业许可证正本与副本，及校验、变更记录；（三）医院建筑布局平面图，各栋业务建筑楼层分布或科室分布索引图；（四）医院组织结构图；（五）医院在岗职工花名册（包括科室、类别、学历、职称、职务）；（六）医院前一日住院病人一览表和当日手术安排表（含住院手术室和门诊手术室），两表需要每日更新；（七）当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表；（八）近三年医疗业务统计报表、医疗质量与安全相关指标等；（九）对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改进措施及效果（包括卫生执法检查、医院管理与医疗质量检— 1 —查、专科评价、技术评估，地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织的检查评价等）；医疗三监管反馈问题及整改情况等。
三级医院等级评审专家手册
2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册(2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能)三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。
（二)负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
(三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责(一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二)按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审.（三) 按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场.三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义;掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
(四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
(五）着正装,佩带相应证件.准备手提电脑。
（六)不接受超标准食宿安排,工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
(七）未经允许,不得向外界泄露评审情况。
（八)使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。
评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉,学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者无。
四、评审组方面评审组全体成员。
五、时间各评审专家组成员报到后。
三级医院复核评审检查手册
三级医院复核评审检查手册目录1、三级医院复核评审医疗评审检查手册 (2)2、三级医院复核评审医技组检验检查手册 (10)3、三级医院复核评审医技组输血检查手册 (12)4、三级医院复核评审医技组营养检查手册 (16)5、三级医院复核评审医技组病理检查手册 (20)6、三级医院复核评审医技组影像检查手册 (22)7、三级医院复核评审医技组药事检查手册 (27)8、三级医院复核评审院感组检查手册 (45)9、三级医院复核评审护理管理系统追踪 (57)三级医院复核评审医疗评审检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共5人检查，检查时间为2天。
（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务部、质管办。
二、时间安排：第一天：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤科、康复、中医、新生儿室；第二天：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、手术室、介入诊疗、麻醉科；三、检查方法（一）门急诊：1、门诊（1）诊疗服务：开诊及时率、窗口人员仪容仪表、唱收唱发、挂牌上岗、持证上岗、导诊导检、志愿者服务、分诊与导诊情况、假日门诊和夜间门诊。
（2）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。
（3）诊疗质量：①抽查门诊病历20份。
（4）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。
传染病上报工作。
（5）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。
2、急诊（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。
（2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。
三级中医医院评审专家手册
三级中医医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审专家手册》。
评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
《三级综合医院评审标准》管理组织体系
有相关部门协调
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（2）护士条例落实
规定 制度 执行依法执业准入 注册、奖励、晋升
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（3）实施护理人员分级管理
护理内涵及工作规范 住院患者基础护理服务项目 基础护理服务工作规范 常用临床护理技术服务规范
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（4）实行目标管理责任制
指南：指明辨别方向。 工作规范：工作规范又称岗位规范或任职资格，是指任职者要
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一、确立护理管理组织体系
1 院领导履行对护理工作的领导 2 执行三级护理管理组织体系
3
实施护理人员分级管理
4 实行目标管理责任制
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（1）有副院长领导下的护理组织管理体系 遵医附院护理三级管理体系图 分管院长 护理部主任 科护士长（8名） 护士长（ 50名）
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有护理常规和操作规范 护理核心制度培训 修订制度、职责、常规等相关文件的规定 护理管理人员知晓修订的规定 护理管理制度培训
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【C】
【B】 【A】
1.按照法执行护理人员准入管理。 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
5.1.3.1 实施护理人员分级管理，落 实岗位责任制，明确临床护理内 涵及工作规范。
【C】 【B】
胜任该项工作必须具备的资格与条件。
护理常规：经常实行的规矩或规定。 操作流程：按一定的过程办事。 操作规程：按规定程序形事，不能随意改变。
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目标管理：目标管理是以目标为导向，以人为中 心，以成果为标准，而使组织和个人取得最佳业 绩的现代管理方法。目标管理亦称“成果管理”， 俗称责任制。
三级综合医院评审标准操作手册-第一
3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）。
1.实地访谈2-3名科室内工程技术人员。
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【B】符合'C',并
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
2.规定时限内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。
3.重点以下项目管理与执行文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
评审标准
评审要点
1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。
2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。
5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。
1.卫生行政部门核准的登记床位。
2.增加床位设置的申请与批复文件，并完成执业注册事项变更。
1.病房床位设置与床单元配备。
【A】符合'B',并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。
2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。
3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。
4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。
5.医院发展规划（功能任务规模、定位）
6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。
2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。
医院评审医组技药事检查手册
检查手册的改进建议
增加案例分析
在手册中增加典型案例分析，帮助医护人员更好 地理解标准和实践操作。
简化流程
对手册中的流程进行优化和简化，提高可操作性 和便利性。
强化实践指导
增加实践指导内容，为医护人员在实践中提供更 多具体的操作建议和技巧。
THANKS
感谢观看
建立药品使用监测制度，对药品使用情况进行实时监测，及时发 现和解决药品使用中的问题。
药品使用统计与分析
定期对药品使用数据进行统计和分析，评估药品使用情况，为医 院合理用药提供依据。
药品使用培训与教育
开展药品使用培训与教育活动，提高医务人员的药品知识水平和 合理用药意识。
04
医组管理检查
医疗团队组织结构
诊疗流程规范
检查医疗团队的诊疗流程是否规 范，包括患者接待、病史采集、 体格检查、辅助检查、诊断和治
疗等方面。
紧急处理能力
评估医疗团队在面对紧急情况时 的反应能力和处理能力，如急救、
重症监护等。
医疗文书管理
检查医疗团队是否规范管理医疗 文书，包括病历、医嘱、护理记 录等，确保医疗信息的准确性和
完整性。
培训与教育资源
03
评估培训与教育所需的资源，包括师资力量、教材设备以及培
训场所等。
03
药学检查
药品管理
01
02
03
药品采购
确保药品采购渠道合法、 规范，严格审核供应商资 质，确保药品质量可靠。
药品储存
建立药品储存管理制度， 确保药品分类储存、标识 清晰，防止药品过期、变 质、损坏。
药品使用
制定药品使用规范，确保 医生开具处方时遵循相关 法律法规和诊疗指南，合 理使用药品。
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2012年8月
依据安徽省三级医院评审标准（2012年 版），结合我省综合医院实际，为有效组 织、统一安排好现场评审，特制定管理组 检查手册。
一、管理组评审范围
第一章 坚持医院公益性
（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗 机构设置规划的定位和要求（4项） （二）医院内部管理机构科学规范（6项） （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政 府指令性任务（7项） （四）应急管理（5项） （五）临床医学教育（5项） （六）科研及其成果推广（4项）
三、检查时间安排
测试内容范围
《医疗机构管理条例》 《执业医师法》
《护士管理条例》
《侵权责任法》
《传染病防治法》
《处方管理办法》
《献血法》
《医疗事故处理条例》
《医疗废弃物管理条例》
《突发公共卫生事件应急管理条例》
《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》
《安徽省预防职务犯罪工作条例》
《全省卫生系统“十条禁令”》
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．2 评审方法及要求
（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合 规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制 度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构 执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相 一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料 看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看 违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询 医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。
二、检查人员及分工安排
2、具体分工检查安排：
A组： 院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门； B组： 党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等 部门； C组： 财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门； D组： 科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备 管理、信息、图书等部门； E组： 后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染 等部门。
一、管理组评审范围
第二章 医院服务 （五）基本医疗保障服务管理（3项） （八）就诊环境管理（6项）
一、管理组评审范围
第六章 医院管理
（一）依法执业（5项） （二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问 责制（5项） （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标 和中长期发展规划（3项） （四）人力资源管理（5项） （五）信息与图书管理（6项）
疗机构设置规划的定位和要求 第六章 医院管理
（四）人力资源管理 （七）医德医风管理 （十一）医院社会评价
四、管理
（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门 负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、 干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、 廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门 职责等掌握情况。
1．1 A组负责检查
第一章 坚持医院公益性 （二）医院内部管理机构科学规范； （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政
府指令性任务。 （四）应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．1 A组负责检查
第六章 医院管理 （一）依法执业 （二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理
一、管理组评审范围
第六章 医院管理
（六）财务与价格管理（8项） （七）医德医风管理（4项） （八）后勤保障管理（10项） （九）医学装备管理（8项） （十）院务公开管理（3项） （十一）医院社会评价（3项）
二、检查人员及分工安排
1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、 E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。
《医务人员医德规范及实施办法》
三、检查时间安排
4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类 干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等 要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。
5、第三天下午2:00~3:30进行管理组小结，3:30 分后检查团集中，各大组汇报。
四、管理各小组检查内容及方法要点
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．2 评审方法及要求 （5）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
四、管理各小组检查内容及方法要点
2．1 B组负责检查
第一章 坚持医院公益性 （一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医
三、检查时间安排
1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查 组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半；
2、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时）， 然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查；
三、检查时间安排
3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律 法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测 试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分--5： 30分，参加人员十人（包括院级领导2-3人），由B 组负责组织进行；
问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目
标和中长期发展规划 （十）院务公开管理
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．2 评审方法及要求 （1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责 人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对 重要管理制度掌握情况。 （2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导 班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、 院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入 及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。
（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管 理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等 相关知识的掌握，并做好记录。
四、管理各小组检查内容及方法要点
2．2、评审方法及要求：
（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度， 查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。 查看医院开展公益活动和获奖情况；
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．2 评审方法及要求
（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制 度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关 工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定； 查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道 建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、 预案、计划、实施情况等资料。