导尿术的知情同意书
护理技术操作知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：日期：
特殊
护理技
术操作
□导尿术□约束带约束
使用
目的
可能
发生的
意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
1、
2、
3、
4、
5、
患者本
人或亲
属及其
关系人
意见
我（我们）已经清楚了解该护理操作的必要性和可能发生的后果，（□本人自愿接受□同意对）进行该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。
停止
时间
执行者
氧气记录单
床号姓名性别年龄
科别诊断
开始
时间
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ流量
(升/分)
执行者
停止
时间
执行者
患者：；联系方式：；年月日
患者亲属：；与患者关系：；电话：；年月日
患者关系人：；与患者关系：；电话：；年月日
备注
护士签名：日期时间：
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
氧气记录单
床号姓名性别年龄
科别诊断
开始
时间
流量
(升/分)
执行者
导尿协议书
导尿协议书导尿协议受委派的医务人员/护理人员：______接受导尿的患者：______协议目的：本协议的目的是确保对接受导尿的患者进行科学、安全、舒适的导尿操作，并最大程度地减少患者的不适和并发症的风险。
同时，协助医务人员/护理人员了解患者的导尿需求，并提供适当的护理措施。
协议内容：1. 根据医生的指示，使用适当的导尿器材对患者进行导尿操作。
2. 在操作前，医务人员/护理人员应准备必备的器械与物品，包括导尿包、消毒液、手套、导尿管等。
3. 对导尿器材进行相关消毒处理，以确保操作的无菌性。
4. 与患者进行充分的沟通，明确导尿的目的、过程和可能出现的不适症状。
在患者理解并同意后，方可进行导尿操作。
5. 导尿时，医务人员/护理人员应采取无菌操作，佩戴手套并正确使用消毒液进行皮肤消毒。
6. 执行导尿操作时，根据患者的个体差异和尿液的排出情况，合理选择导尿管的大小和材质。
7. 导尿管插入时应细致、缓慢并确保正确位置，避免对患者造成不必要的疼痛和伤害。
8. 导尿管插入后，接插口应与导尿袋连接好，确保导尿顺利进行。
9. 导尿过程中，密切观察患者的尿液排出情况，并记录相应的数据。
如发现异常情况，及时与医生沟通并采取相应的护理措施。
10. 患者导尿结束后，医务人员/护理人员应对导尿器材进行妥善的处理（如清洗、消毒）。
11. 在导尿操作中，医务人员/护理人员应采取正确的手卫生措施，确保自身的无菌操作，预防交叉感染的发生。
12. 对导尿操作的结果及患者的反应进行记录，并及时汇报给主治医生。
协议执行与管理：1. 医务人员/护理人员应根据协议的要求进行导尿操作，并对操作过程进行合理的监控和记录。
2. 医疗机构负责人应制定和完善导尿操作相关的工作制度与规范，对医务人员/护理人员进行培训，提高他们的专业素质和技能水平。
3. 定期组织导尿操作技术的培训与考核，确保医务人员/护理人员的操作达到相关标准，并能及时了解和应对新技术、新规范带来的变化。
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
导尿告知书
患者自己要求家庭带留置导尿管告知书患者姓名：性别：年龄：岁尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！患者目前的疾病状况自带留置导尿管在家，要求我社区站给予留置导尿，我社区医务人员均有医疗资质及从事临床工作5年以上并有一定的技术操作规范。
现将可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，特告知如下： 1、泌尿系统感染；2、漏尿；3、尿道或膀胱粘膜损伤；4、下腹部不适、疼痛；5、尿管脱出；6、拔管困难；7、拔管后尿潴留；8、可能出现其他无法预计的意外。
医护人员陈述： 1. 我已经将患者留置导尿期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
2. 告知留置导尿管护理及观察要点如下： 2.1 尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。
尿袋小便量超过 700ml 或尿袋的 2/3 满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。
2.2 保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。
如导尿管发生梗阻，无法排出，应马上到医院请医生处理。
切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。
2.3 为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即 2~3 小时放尿一次，或有尿意时才放尿。
2.4 在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。
2.5如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院就诊。
医护人员签名签名日期年月日时分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将患者自带留置导尿管有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。
但仍然坚持带留置尿管在家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
留置导尿管包自备。
患者签名签名日期年月日留置导尿后情况：留置尿管固定良好、通畅，尿道口，留置尿管周围黏膜完整、如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日特殊护理操作告知书同意书特殊护理操作名称：留置导尿术在护理操作过程中，可能发生以下情况：1.尿道粘膜损伤2.尿路感染3.尿道出血4.虚脱5.一过性血压升高6.尿道假性通道形成7.血尿8.尿路感染9.导尿管拔出困难10.导尿管自行脱落经护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们表示愿意接受护理操作，并对护理操作中可能发生的问题表示谅解！患者/亲属签字：与患者关系：年月日。
泌尿外科手术知情同意书
第二节泌尿外科1、膀胱局部切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的开展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外〔心梗，脑梗和重要器官栓塞〕、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除〔膀胱，肠道等〕；5)术中周围脏器损伤〔膀胱、肠管、尿道等〕，需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式〔肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等〕；7)术中髂血管损伤，需行相应处理〔血管修补〕；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染〔腹腔内、泌尿系、肺部〕，电解质紊乱；10)老年病人，器官储藏功能下降，术后发生多器官功能衰竭〔心、肺、肝、肾〕应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外〔心梗，脑梗和重要器官栓塞〕危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞〔肺栓塞、脑堵塞、心肌梗死等〕，危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。
导尿灌肠同意书
可能会出现呛咳、紫绀、呼吸困难，有误入气管的可能。
咽喉部肿痛，可能出现异物感。
生命体征改变。
食道牵拉感，可能出现恶心。
置管过程中可能使胃管扭曲、折叠、阻塞，置管失败，再次置管。
如有误服强腐蚀性毒物（强酸、强碱），或患有肝硬化伴食道静脉曲张、胃癌、近期有上消化道出血及穿孔等疾病，请您如实告知医护人员，因瞒报引发的一切不良后果均由患者或家属负责。
在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性，且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，包括以下内容但不限于此：特告知如下：
肠道损伤、出血。
腹部疼痛。由于紧张或置管后灌肠液刺激、肠道痉挛性收缩引起。
局部疼痛。
置管失败（病人不合作等原因引起），再次置管。
其他：______________________________________________
我详细阅读以上内容，对医生、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定
____________进行洗胃。
我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。
***医院
灌肠技术知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
住院号
诊断
一、目检查或分娩做准备
C.治疗肠道感染D.稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒
E.用于镇静催眠F.为高热病人降温G.排除肠道积气，减轻腹胀
本次灌肠的目的是：（）
二、可能出现的风险、意外及相关事宜：
诊断
（一）目的：
放置尿管知情同意书
胃肠减压术知情同意书鉴于患者所患疾病，需实施本项操作，此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气，减轻胃及肠内压力，缓解患者的有关症状和达到治疗的目的。
但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素，施行本项操作的过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1•咽部感染。
2.食管、咽、胃黏膜损伤、出血。
3.润滑剂过敏。
4.操作未成功或吸引管堵塞。
5.胃穿孔。
6.吸入性肺炎。
7.其他可能的并发症。
如果不进行操作，患者可能面临的风险是：医师签字：日期手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险, 并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法化疗知情同意书患者姓名：年龄：性别：病区：床号：患者ID号：化疗前诊断：拟行化疗方案：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于：1.化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
2.化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。
护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号/门诊号
本院依照《医疗事故处理条例》的规定，病人及家属享有知情权和选择权，现将拟性有关护理技术操作的目的和风险向您告知：
项目
①口导尿术 ②口约束带约束 ③口留置针管 ④口留置胃管 ⑤口经胃管洗胃 ⑥口肛管排气 ⑦口灌肠 ⑧口中心吸引（电动吸引器）吸痰 ⑨口插入及留置三腔二囊管 ⑩口其他：
护士签名日期年月日
我（我们）已经清楚了解（项目序号）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，口本人
接受/口对患者进行该项护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。
患者签名家属或联系人签名与患者关系联系电话
护士签名日期年月日
风险：口低氧血症口呼吸道粘膜损伤口感染口心律失常口阻塞性肺不张口气道痉挛、患者呛咳不适
插入及留置三腔二囊管
目的：口压迫止血、压迫胃底和食道下段曲张破裂的静脉，达到止血，挽救生命的目的
风险：口患者自觉呼吸困难、呛咳不适口吸入性肺炎口窒息口胸部不适、心律失常
口食管粘膜损伤出血及压迫性坏死口再出血
其他
目的：
风险：口置管不能一次成功口患者呕吐不适口咽部、食道粘膜损伤口管道堵塞或脱出口其他
肛管排气
目的：口排除肠腔内积气，减轻腹胀口其他
风险：口肛门、直肠损伤口里急后重等不适口其他
灌肠
目的：口手术前清洁肠道口通便排气口降温口催产口给药治疗口其他
风险：口肛门、直肠损伤口里急后重等不适口其他
经胃管洗胃
目的：口导管置入胃内进行反复洗和抽吸、彻底排除胃内毒物口术前准备，清洁胃肠道，减少感染
风险：口约束无效致治疗中止口患者自伤口约束局部损伤
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导尿术知情同意书
尊敬的患者：
您好！根据您的病情需要，我们护士遵医嘱为您进行导尿术，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。
下面给您讲解一下导尿术的应用目的：□腹部手术前导尿，排空膀胱，避免术中误伤；□尿失禁或会阴部有损伤的患者，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适；□做尿细菌培养导尿，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性；□测量膀胱容量时导尿，检查残余尿容量，鉴别无尿及尿潴留；□在抢救休克和危重患者时导尿，为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的症状。
□做某些泌尿系统疾病手术后导尿，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合；□进行膀胱灌注，以利检查或防止膀胱内细菌感染；□为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。
1、导尿术是一项比较安全的操作，通过导尿能及时、有效地缓解尿潴留症状，减轻痛苦，在导尿过程中您会有一点不适，但会很快过去。
2、导尿后如需保留时，护士会根据医嘱定期开放尿管，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视尿管情况。
下床活动时，尿袋的高度不要高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。
3、尿管会刺激尿道有不适感，请不要私自拔除尿管以免损伤尿道粘膜。
4、如有不适请立即告知我们医护人员予以处理。
护士签名：年月日
再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的风险。
对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行导尿术。
患者本人或代理人签字：与患者的关系：
年月日。