癫痫病人的护理业务查房

主持人：病例介绍：患者XXX，男性，41岁，于2018年2月15日因脑出血行微创手术治疗，遗留有左侧肢体偏瘫、症状性癫痫，一年来，有过几次癫痫发作，为求进一步康复治疗来我院，门诊以“脑梗死恢复期”收入我科。

患者既往有高血压病史，无其他慢性病。

入院查体：T36.7℃，P87次/分，R18次/分，B P123/81m m H g，神志清楚，双侧瞳孔等圆等大，直径约 2.5m m，对光反射灵敏，双侧眼球活动正常，未见眼球震颤，伸舌居中，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，左侧肌张力升高，右上下肢肌力肌张力正常，左侧B a b i n s k i征（+），脑膜刺激征阴性。

B r u n n s t r o m分期：左上肢3期，手1期，下肢4期。

辅助检查：2018-12-31，核磁检查：89979，1.右侧脑室体旁脑软化灶伴胶质增生改变。

2.右侧顶叶及右侧脑室体旁多发急性期脑梗死。

3.脑干小软化灶。

4.脑室扩大。

入院诊断脑梗死恢复期症状性癫痫[继发性癫痫]高血压病3级（极高危）脑出血后遗症针对此病例今天主要讨论康复病人癫痫发作的护理，请王黎老师给我们讲解[相关概念]Xx老师癫痫的概念：癫痫是由多种原因引起的慢性脑功能障碍临床综合征，是大脑神经细胞群反复超同步放电所引起的发作性、突然性、反复性、短暂性脑神经系统功能紊乱。

根据大脑异常放电的部位和扩散的范围不同，其临床发作表现症状各异。

临床上可有短暂的运动、感觉、意识、行为、植物神经系统等不同障碍，或兼而有之。

脑电图呈痫样放电和实验室检查异样。

癫痫具有发作性、复发性和自然缓解性的特点。

在发作间歇期，病人一切正常。

流行病学资料：一般人群的癫痫年发病率为50－70/10万，患病率为5‰，估计我国约有600万以上癫痫患者，每年新发病的癫痫病患者为65－70万。

约25％的患者为难治性癫痫，我国的难治性癫痫患者至少在150万以上。

症状特征：癫痫病是患者以突然发作、自行缓解、多次反复为主要特点，轻者短时失神，局限颤抖，或无意识运动，或答非所问，重者突然倒地、四肢抽搐、角弓反张、不省人事，甚至窒息死亡。

按症状分类，可分为大发作、小发作、精神运动性发作和局限性发作。

1、大发作：可分四个时期：(1)先兆期：多数人无先兆，部分人可有头晕、胃部不适、局部轻微抽动、无名恐惧或梦境感等。

(2)强直期：突然意识丧失、倒地、头后仰、肢体强直，由于隔肌痉挛，病人发出“羊羔”样吼叫，面色青紫、瞳孔散大、呼吸暂停，持续数十秒不等。

(3)阵挛期：全身肌肉有节律性抽动、常咬破舌头、口吐白沫、可伴有大小便失禁，一般持续1-3分钟。

(4)恢复期：一般要数十分钟才能清醒，病人对发作过程不能回忆，全身疼痛、乏力。

个别病人在恢复期有狂躁、乱跑乱叫、打人毁物等情况发生。

2、小发作：又称失神发作，典型的表现为病人有短暂意识丧失，大多数意识完全丧失，偶尔意识障碍较浅，对周围有所了解，能听见问话，但不能回答。

意识障碍短暂而频发为其特点。

多数每次发作2-15秒，不超过1分钟，每日数次至数十次。

突然发生，突然终止。

表现为言语及活动突然中断，两眼凝视，偶尔上翻，有时面色苍白，无先兆。

手中持物落地，有时打碎饭碗，发作停止后，继续原来的活动。

3、精神运动性发作：在意识障碍的背景上，常有错觉、幻觉及自动症等。

因多由颞叶病变引起，故又称颞叶癫痫。

约有40％的病人发病时有先兆，感到胃部不适、幻听、幻味、眩晕、恶心、恐惧等。

4、局限性发作：又叫单纯性发作，表现为身体某一部分节律性抽动，持续数秒，意识清楚，若有癫痫放电扩展，可延致半身或全身。

常见病因：（１）先天性疾病：如染色体异常、遗传性代谢障碍、脑畸形及先天性脑积水等。

（２）外伤：颅脑产伤是婴幼儿期症状性癫痫的常见原因，挫伤、出血和缺血也能导致局部脑组织软化，日后成为癫痫灶（本例患者CT示：右侧额顶叶低密度软化灶）。

成人发生癫痫的更多，可达３０％左右。

（３）感染：在各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿急性充血、水肿、毒素的影响及血液中的渗出物都可引起癫痫发作，痊愈后形成的疤痕及粘连也可能成为癫痫灶；寄生虫病如脑血吸虫病、脑囊虫病常引起癫痫。

（４）中毒：铅、汞、一氧化碳、乙醇等中毒，以及全身性疾病，如肝性脑病、高血压综合症、急进性肾炎、尿毒症等，均可产生癫痫发作。

（５）颅内肿瘤：３０岁以后发生癫痫的病人，除脑外伤外，脑肿瘤是常见病因，尤其是缓慢生长的脑胶质瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤等。

（６）脑血管病：除血管畸形产生癫痫发作时年龄较轻外，脑血管性癫痫多见于中、老年人。

出血性及缺血性脑血管病均可引起癫痫。

（７）营养代谢疾病：低血糖、糖尿病昏迷、甲亢、维生素Ｂ６缺乏等均可导致癫痫发作。

（８）变性疾病：如结节性硬化症、老年性痴呆等也常伴有癫痫发作。

癫痫持续状态：是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。

请Xx老师为我们讲一下癫痫护理的护理诊断。

Xx老师护理诊断：1、清理呼吸道无效2、气体交换受损3、脑组织灌注量改变4、有受伤的危险5、大、小便失禁6、有误吸的危险7、无能为力8、自我形象紊乱9、知识缺乏10、自理缺陷11、有感染的危险12、潜在并发症：窒息/吸入性肺炎13、潜在并发症：骨折/脱臼或严重跌伤14、潜在并发症：脑水肿15、潜在并发症：酸中毒主持人：请刘凯燕老师给我们讲一下癫痫的护理措施。

Xx老师[护理措施]1.保持患者充足的摄入量，2000ml/24h，以降低分泌物的粘稠度。

2.患者抽搐时，应取下活动假牙，使用舌钳，防止舌后坠阻塞呼吸道。

3.给患者翻身、拍背，q2h。

4.必要时遵医嘱给予雾化吸入，每天2次，并吸痰。

5.抽搐时患者口吐白沫，应将头偏向一侧，必要时使用吸引器以防窒息。

6.抽搐时，应给患者解开领扣，以防止领扣过紧压迫呼吸道。

7.昏迷的患者要经常吸痰，必要时做气管切开。

8.给予持续低流量吸氧.[护理评价]患者呼吸道通畅，无痰液潴留。

※气体交换受损[相关因素]1.发作时间长导致误吸。

2.发作引起紫绀或SaO2降低。

3.肌肉痉挛所至换气减少。

[相关概念]动脉血氧饱和度（SaO2）指动脉血中氧合血红蛋白量与血红蛋白总量之比值，正常值为95％－98％。

低于90％则表示患者明显缺氧。

癫痫大发作时患者呼吸肌强直性收缩或阵挛导致呼吸暂停或换气减少，使患者处于缺氧状态，表现为紫绀或SaO2降低。

[预期目标]患者保持良好的气体交换功能，表现为呼吸平稳、规律、无紫绀。

[护理措施]1.发作期守在患者身边，解开患者衣物，尽量让患者侧卧位，必要时吸氧，吸痰。

2.遵医嘱给药。

[护理评价]患者呼吸平稳、规律，紫绀消失。

※脑组织灌注量改变[相关因素]继发于癫痫的脑缺氧，脑水肿。

[相关概念]脑组织灌注量：脑组织不能进行无氧酵解。

糖元贮备又少，主要靠血液不断送来葡萄糖，游离脂脑酸、氧气，因此，脑组织要求较高的血液灌注量和充足的氧气（脑组织重量为体重的2%，耗氧量却为全身耗氧量的20-25%，脑血流量是心排血量的1/7。

当颅内压力升高（颅内压力取决于①脑组织体积约1500ml；②脑脊液量约150ml；③颅内血管床约100ml。

脑水肿时脑组织体积增大，挤压脑脊液和血管腔变细，影响脑血流量）脊液量约150ml；③颅内血管床约100ml。

脑水肿时脑组织体积增大，挤压脑脊液和血管床造成脑血管腔变细，影响脑血流量）以及缺血时星形胶质细胞和血管内皮细胞发生肿胀，阻塞微血管腔，导致脑组织血液灌注量减少。

在原缺氧的基础上又加上缺血，使脑水肿加重，脑细胞损害加重。

为维持脑血流量，反射性引起血压升高，但当颅内压力接近动脉舒张压时血压时血压可突然下降，脉快，呼吸不规律，可因呼吸循环衰竭死亡。

颅内压力升高时也可死于脑疝。

[预期目标]患者能够保持良好的脑组织灌注量，表现为神清，语言流利，瞳孔大小正常，对光反射灵敏。

[护理措施]1.陪伴患者。

2.使患者头部保持低位并偏向一恻。

3.解开紧的衣物。

4.必要时吸痰、吸氧。

[护理评价]1.患者神志清楚，吐词清晰，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏。

2.未发生紫绀及呼吸困难。

3.无大、小便失禁。

※有受伤的危险相关因素]1.突然意识丧失。

2.抽搐。

3.癫痫持续状态。

4.判断力受损。

[预期目标]1.患者身体不发生受伤。

2.患者躯体受伤的危险减少。

[护理措施]1.嘱患者有前驱症状时立即平卧，避免摔伤。

2.癫痫发作时，勿用力挤压患者肢体，防止骨折或脱臼。

3.癫痫发作时，应及时使用牙垫（压舌板，用纱布包裹），放入臼齿处，防止舌咬伤。

4.停止抽搐后，将患者头偏向一侧。

5.癫痫发作后，让患者充分卧床休息。

6.如果患者在床上，竖起床挡，减低床的高度，拿开尖锐物品。

7.如果患者在地板上，移开可能伤害患者的一切物品。

8.遵医嘱给予抗惊厥药物。

9.为有高度危险/易发作的患者准备好吸引器及氧气。

10.癫痫持续状态的患者，床两边一定要加床挡。

11极度躁动的患者，必要时约束患者的肢体，但注意约束时松紧适宜，以防影响血液循环。

12.恢复期的患者，应有人陪伴，防止因身体虚弱或精神恍惚，而造成损伤。

[护理评价]患者住院期间未发生摔伤、骨折或脱臼的情况。

大、小便失禁[相关因素]1高级中躯抑制作用减弱。

2.癫痫持续状态。

[预期目标]1.患者肛周保持完整。

2.患者尿床次数减少。

3.患者不发生压疮。

[护理措施]1.总结患者大小便失禁规律。

2.每次患者抽搐发作后，检查有无大小便失禁的情况，如果有应及时更换床单，保持床铺干燥平整。

3.规定液体的摄入量以取得适当的排尿方式。

4.根据患者平时失禁时间及失禁前的先兆表现，提前给予便器。

5.患者大小便失禁后，用温水给其清洗并擦干局部皮肤，肛周可涂氧化锌软膏，防止因长期潮湿刺激而产生压疮。

6.必要时遵医嘱给予留置导尿，对于长期留置导尿的患者，应给予间歇式夹管，q2－4 h开放一次尿管，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。

7.做膀胱功能训练，bid 。

用生理盐水500ml，经尿管注入膀胱，使膀胱充盈，再将500ml液体全部引流出来，使膀胱排空，以次训练膀胱的收缩力。

[护理评价]1.掌握了患者大小便失禁的规律，患者尿床次数明显减少。

2.患者未发生压疮。

有误吸的危险[相关因素]1.癫痫持续状态。

2.唾液。

3.支气管分泌物增多。

[预期目标]患者不发生误吸。

[护理措施]1.昏迷的患者，应保持平卧位、头偏向一侧，以免误吸。

2.患者抽搐发作后，护理人员应及时将患者头偏向一侧。

3.昏迷的患者应及时采取鼻饲。

4.在患者床旁准备吸引器，以防误吸。

5.抽搐后患者的唾液，支气管分泌物增多，必要时，使用吸引器吸出。

6.严密观察病情以防误吸引起窒息。

[护理评价]患者呼吸平稳，规律，未出现呼吸困难。