医院考核绩效指标

医院绩效评价指标体系

及评价考核研究

综合报告

医院绩效评价指标体系及评价考核研究课题组二OO二年一月十五日

医院绩效评价指标体系

及评价考核研究

摘要

医院绩效评价指标体系及评价考核研究课题组

课题组成员：

胡善联复旦大学公共卫生学院

陆大经上海市卫生经济学会

李国红复旦大学公共卫生学院

孙荇上海中医药大学附属曙光医院

严伯荣上海第二医科大学附属新华医院

卞正鹏上海市卫生局

张居正上海市第一人民医院

王戈红复旦大学附属中山医院

倪君文上海第二医科大学附属新华医院

二OO二年一月十五日

[摘要]为客观、公正地考核医院的整体绩效，制定有效的绩效评价指标体系，了解医院面临的机遇和挑战，从而提高医院的工作效率，增强医院的综合竞争力，本研究首先利用现场调查法和专家咨询法对医院绩效评价指标体系进

行了研究。从上海市三个医科大学（复旦大学、上海第二医科大学和上海中医药大学）所属三级医院和上海市属三级医院中随机抽取一所医院作为此次调查的医院。经过两轮专家评议，本着科学、灵敏、实用、独立的原则，从业务水平、经营状况和病人满意度三个方面共32个指标对医院的绩效进行评价，其中，业务水平包括：医疗、预防、教育和科研。对三个方面分别给出一定的权重，用定量方法求出调查医院指标数据的均值，根据均数和标准差求出各指标的可信限，结合指标的性质，分别给予所调查指标数据一定的级别，然后根据一级指标的权重和二级指标的标准分值求出综合得分，以此为基础对各医院绩效进行评价。并使用定性方法对研究方法和指标体系进行了验证。结果表明，计算方法具有稳定性和可靠性，并由于评价指标的收集简单、易行，也说明了评价指标体系具有可操作性。利用研究的方法体系对上海市市级十所综合性医院、上海市区中心医院和街道医院的主要指标进行了分析，并提出星级医院评审的观点。在原有三级医疗服务模式的基础上，对医院的工作绩效设立一定的指标考核体系，根据绩效得分定出不同的星级，形成以质量取胜，以绩效为先的局面，使低星级医院以质量为基础，以整体绩效为目标力争高星级，对于未达星级标准的医院由上级主管部门对其严密监控，限期改正。利用星级评审，以评促改，切实保障患者的权益。

其次结合世界卫生组织在2000年世界卫生报告中对卫生系统整体进行评价所采用的卫生系统反应性对上海市情况进行了调查，考察了门诊和住院病人对卫生系统反应性的认识。反应性与我们把病人的满意度作为对医院服务进行评价不同。病人的满意度是依据感觉到的绩效与期望之间的差距而做出的一种相对判断。而反应性因素包括了尊重、自主性、保密、及时的关注、最基本环境的质量，选择和支持，以及交流等。本次调查发现，多数病人认为有治疗自主权，选择医生或护士的比例也在增加。说明病人对自己权利认识的提高，也体现了卫生系统对病人的尊重程度的增强。多数病人会把个人隐私无保留地向医生陈述，并能得到医务人员对病情的合理解释。说明上海市卫生系统改革注重病人的反应性，取得了较好的效果。

前言

改革开放以来，随着我国经济体制的改革，我国的卫生事业也在筹资、管理等方面作了相应的改革。一方面医疗保障制度逐步实行社会统筹基金和个人医疗帐户相结合，并覆盖全体劳动者，另一方面卫生服务体制也在改革，包括组织、经营管理、服务方式和内容等方面。

对医院来说，既要面对医院改制转型的改革，也要适应卫生服务体制和医疗保障制度改革。医院作为整个卫生行业的主体，为谋求生存和发展，主动或被动地调整组织结构、组织策略等，取得了积极的成果。但是也应该看到，同时存在着如技术效率和配置效率低下，对消费者的反应性差等问题，并不同程度地影响着质量和公平。WHO在2000年世界卫生报告中，使用健康结果、反应性和筹资的公平性来评价卫生系统的绩效，并对卫生系统应该具有的四个主要功能进行了详细阐述，既管理、筹资、提供服务及筹措资源。医院是卫生系统的主体，也是实施医疗救治、保证人民健康水平的主要客体，同样，医院也是卫生系统四个主要功能的承担者。

如何客观、公正地考核医院的整体绩效，结合医院的实际情况，按Donabedian评价理论从结构、过程和结果三方面利用适当的考核指标对医院绩效进行评价，是相关研究者一直致力于解决的问题。非营利性医院和营利性医院的划分、中国加入WTO等都对未来公立医院的发展有着不同程度的冲击。适当评价医院的工作绩效，可以了解医院面临的机遇和挑战，从而提高医院的工作效率，增强医院的综合竞争力。

本着这样的思路，我们从两方面开展了研究。首先利用现场调查法和专家咨询法对医院绩效评价指标体系进行了研究，其次结合WHO卫生系统评价概念和方法，从门诊和住院病人两方面考察了对卫生系统反应性的认识。

一、医院绩效考核指标体系方面

（一）资料来源：

从上海市三个医科大学（复旦大学、上海第二医科大学和上海中医药大学）所属三级医院和上海市属三级医院中随机抽取一所医院作为此次调查的医院，以检验指标的可行性和可靠性。

经过两轮专家评议，从业务水平、经营状况和病人满意度三个方面共32个指标对医院的绩效进行评价，其中，业务水平包括：医疗、预防、教育和科研。对三个方面分别给出一定的权重，求出调查医院指标数据的均值，根据均数和标准差求出各指标的可信限，结合指标的性质，分别给予所调查指标数据一定的级别，然后根据一级指标的权重和二级指标的标准分值求出分数，其总和即综合得分。

（二）研究方法：

2.1设立评价指标的原则

2.11、科学：每一项指标的设立都应建立在充分的论证和调研，并对收集的数据进行周密、细致的统计分析的基础上。

2.12、灵敏：指标的评价效果要灵敏。指标值应有一定的波动范围。如果一个指标值在各医疗单位、各年份间均无大的变化，则该指标在评价中所起的作用就很小。

2.13、实用：指标在实际应用中应力求简明，可操作性强。

2.14、独立：即选入指标体系的各项指标的含义和用途相互不能代替。选择反映信息多、能最恰当地反映目标工作特点和完成程度的指标。

2.2确定评价指标，求出各指标均值

首先从医院工作效率、消耗、医疗质量和经营状况等方面经专家咨询选出代表指标。效率指标包括：平均住院日，床位使用率，病床周转率，每医生年门诊人次，人均业务工作量等；消耗指标包括：平均每门诊人次费用，平均每住

院病人费用，药费占医疗收入的比例，万元医疗收入卫生材料支出等；质量指标包括：院内感染发生率，术后感染率，入院三日确诊率，出入院诊断符合率，危重病人抢救成功率，基础护理合格率，治愈率，医生占卫技人员比例，医护比等；医院经营状况指标包括：人均业务收入，人均人员经费，人员经费占业务支出比，业务支出与业务收入比，资产负债率，药品周转天数等。

医院的整体绩效的提高与医院对人力资源的重视程度关系密切，而且本身也承担着教育和预防任务，所以指标同时包括预防、教育和科研项目。由于群体的预防任务主要有社区承担，医院着重于院内预防。

从医院的业务水平、经营状况和以病人为中心三个方面，根据调查医院的数据，给予意义重大或三年内有明显变化的指标较高的权重，进行计算。

表1：医院绩效评价指标均值

从表1可知，每医生年门诊人次数增长明显，2000年由于医保政策的出台，导致医院门诊人次的大幅增长，而且一直以来门诊人次也作为衡量医院工作效率的指标之一。每医生年住院人次数，人均业务工作量，每床日门诊比，

人均业务收入，均次住院医药费，业务支出与业务收入比等三年中均有不同程度的增长，而资产负债率有下降趋势。

以此为依据，结合实践经验，经专家评议认为各指标的权重如下。

2.3一级指标权重和二级指标标准分

表2 一级指标权重和二级指标标准分

32 药品周转天数（年末药品库存金额/药品费）*360 1

病人满意

度（10）医院每年调查的病人满意度指标10

2.4计算公式

（1）可信限范围为：X±S

求出调查医院的指标均值后，以均数和标准差求出各指标的可信限，根据指标的性质定出数据级别。

=A，

正向指标：如X﹥X+S，则W

x

=B

X-S﹤X﹤X+S，则W

x

=C

X﹤ X-S，则W

x

=A

反向指标：如X﹤X-S，则W

x

=B

X-S﹤X﹤X+S，则W

x

=C

X﹥X+S，则W

x

A：B：C=1：0.8：0.6

（2）根据各指标的权重和所处级别计算分值，并得出总分Z。

其中，W xi为I行X指标的级别，Y i为各项指标的标准分。

（3）分析各医院总体绩效。

2.5数据处理

用Epi info建立数据库，进行数据录入和逻辑校对。用SAS6.12进行数据处理。

（三）评价结果

从表2可知，C医院连续三年综合得分均居于首位，由于使用的是同期均值，三年中数值变化不大，说明了计算方法的稳定性。由于评价指标的收集简单、易行，说明评价体系具有可操作性。

表2 定量分析分年度各医院的综合得分

（四）方法验证和推广

以上我们采用定量方法对所调查的四所市三级综合医院进行了分析，分析了方法的可行性，为了验证方法的可靠性，我们采用定性的方法对以上结果进行验证。

4.1、分类方法

首先求出各指标的中位数、25百分位数和75百分位数，根据正向指标或反项指标确定所研究指标的级别。

正向指标大于75百分位数或负向指标小于25百分位数，则W x=A

正向和负向指标界于25百分位数和75百分位数之间，则W x=B

正向指标小于25百分位数或负向指标大于75百分位数，则W x=C

A：B：C=1：0.8：0.6

4.2、计算综合得分，公式同上，结果如下：

表3 定性分析分年度各医院的综合得分

表 3 的结果验证了方法的可靠性，由于样本量较小，变量之间的变异程度较大，用定量方法求出的标准差相对会较大，用百分位数法可以很好地解决这

个问题。结果也表明，虽然所得数值与定量方法不同，但总体趋势相同。说明了方法的可重复性。

经指标评价可知，三年中四所三级综合医院的绩效总得分均以C医院为高，B医院为低，A、B两所医院的综合得分互有高低，经求证得到了所调查医院的认可。其中，C医院是一所中医医院，由于医院的性质导致了平均住院日较长、药费占门诊或住院医药费的比例较高等，直接导致了综合评分的下降，也由此进一步认定指标和计算方法的可靠性和可行性。

4.3、方法推广应用

利用以上方法对上海市市级十所综合性医院、上海市区中心医院和街道医院的主要指标进行分析。

使用指标有：资产负债率，医疗收入与支出的比，药品收入占医疗收入的比重，人均医疗收入，每住院床日医疗费用，每门诊医疗费，平均住院日，病床使用率，人均业务工作量共9项。

数据资料来源于上海市卫生局财务处和上海市卫生经济学会编制的上海市卫生事业主要经济指标分类汇编。

4.31、上海市级十所综合性医院情况

1、1998、1999、2000年上海市级十所综合性医院各类指标情况

表4、1998、1999、2000年上海市级十所综合性医院综合得分及星级

此次使用的9项指标，以25百分位和75百分位求出指标得分，根据指标的性质（正向或负向）得出指标的级别，分别为1、2、3。消除指标权重的影响，指标总分值应在9—27之间，平均数（中位数）为18。如果以均数±1来

确定可信限范围的话，以

指标总得分在19分及以上者，为三星级

指标总得分在17、18分者，为二星级

指标总得分在16分者，为一星级

指标总得分在15分及以下者，无星级

从表4可知，1998年取得三星级的医院有3所，1999年有5所，2000年有3所。值得注意的是1999年有2所医院指标总得分在16分以下，达不到星级分值，究其原因，是因为这2所医院的每门诊人次费用和每住院床日费用高于所有三级综合医院的75百分位数，而SY医院的资产负债率过高和床位使用率过低，SG医院的药品收入占医疗收入的比例过高，同时平均住院日过长，导致了这2所医院指标总得分在16分以下，达不到星级标准。2000年这2所医院在平均住院日和每住院床日费用上有所改进，达到了一星级标准。

4.32、上海市区中心医院情况

表5、1999、2000年上海市中心医院各类指标情况

从表5可知，S1，S3，S4，S10，S11这5所区中心医院指标总得分在16分或以下，说明根据此次的评价指标，这5所医院的综合绩效较差，需引起有关

部门的密切注意。

4.33、上海市街道医院情况（以区为单位）

表6、1999、2000年上海市街道医院各类指标情况

14所街道医院指标得分相差悬殊，两年中各有3到4所医院分值过低达不到星级要求，从指标数值上看，这些医院各项指标均达不到要求，应限期整改。同时也应看到，有些医院两年之间指标总得分差别很大。如F12医院，1999年为三星级，2000年达不到星级标准，其中，平均住院日达140天，应从中找到原因。

4.34、分析

我国在计划经济体制下推行的三级医疗服务模式，已经对各大中城市卫生资源配置提出了严重挑战。究其原因，一是我国大中城市人口密集、医院的服务半径小，在市场经济冲击下，病人就医的选择不再按计划分流，尤其随医疗保险政策的实施，病人可自由选择医院就医。各自为政的医院建设，带来了卫生资源重复配置的浪费问题；二是现代医学模式的服务重心下移，预防医学和基本医疗朝社区发展。这些都对不同级别医院的发展带来了新的思维方向。

英国国家保卫者杂志2001年9月公布了医院星级评审的结果[1]。为了在国家卫生机关开展“企业文化”，英国卫生部按照21项指标，其中包括9项关键

指标，对173家医疗机构进行打分。35家达到三星级标准的医疗机构将不受白宫控制，有自由奖励员工和开展新技术服务公司的权利，而12家无星级的医疗机构会受到国家卫生机关现代化处的严密监视，并限期3个月迅速改正，否则，医疗机构的首席执行官将被解除职务。这对于我们也是一种很好的启发。如果我们在原有三级医疗服务模式的基础上，对医院的工作绩效有一定的指标考核体系，根据绩效得分定出不同的星级，形成以质量取胜，以绩效为先的局面，使低星级医院以质量为基础，以整体绩效为目标力争高星级，对于未达星级标准的医院由上级主管部门对其严密监视，限期改正。利用星级评审，以评促改，相信一定会对医院的发展有益，切实保障患者的权益。

二、病人反应性分析方面

WHO在2000年世界卫生报告中，利用健康结果、反应性和筹资公平性对各国家卫生系统的绩效进行了评价，并据此对世界各国的卫生绩效进行了排序，中国由于筹资的公平性较差而被排在较后的位置，引起了国内的广泛关注。

反应性是卫生系统的目标之一，也是绩效评估框架的组成部分。反应性就是卫生系统或某个机构在运行中能认识，并设法适当满足个人的普遍、合理期望时所获得的结果[2]。世界卫生组织制定反应性目标的方式是考虑到居民与卫生系统的相互作用，尤其重要的是当卫生系统与它所服务的病人打交道时应该维护最基本的人权。

我国卫生系统在进行卫生服务机制和医疗保健制度改革的同时，注重对病人最基本人权的维护，使之适应新世纪卫生服务的规范。病人作为医疗消费的主体，也是评价卫生系统反应性的主要个体，为了解作为消费者的病人对反应性的认识，我们在上海市进行了一次小规模的调查，期望能反映病人的主观感受；尝试完善适合我国的卫生系统反应性指标。通过对卫生系统绩效评价指标之一的反应性的评估，我们也可以了解改革后的上海市卫生系统绩效现状，为更好地促进卫生改革的深入发展提供借鉴。

（一）、研究方法与资料来源

1.1、资料来源和收集方法

根据医院的性质和功能不同，分别选取上海市三级综合医院、二级区（县）中心医院、街道医院和乡镇卫生院各一所作为典型调查的医院，对当日在门诊各科候诊的单号病人和病房各科的单号住院病人进行面对面问卷调查，共调查门诊病人219人，住院病人224人。调查内容涉及病人的基本人口学特征，和及时性、选择性、对个人的尊重等反应性问题。

1.2分析方法

数据采用Epi info输入并逻辑校对，采用SAS6.12进行分析。

（二）研究结果

2.1基本情况

本次共调查219位门诊病人，224位住院病人。调查对象的年龄、文化程度情况见表7和表8。

表7 调查对象的年龄分布

门诊住院

例数百分比（%）例数百分比（%）<35 68 31.1 31 13.8

35-59 117 53.4 130 58.0

>60 34 15.5 63 28.1

总计219 100 224 100 *χ2=23.13，P=0.000

表8 调查对象的文化程度分布

门诊住院

例数百分比

（%）

例数百分比

（%）初中及以下69 31.5 94 42.0

高中（中

专）

80 36.5 77 34.4

大专及以上70 32.0 53 23.7

总计219 100 224 100 χ2=6.19，P=0.045

从门诊和住院病人的特征分布来看，住院病人中60岁以上所占比例高于门诊病人，35岁以下人群所占比例又低于门诊病人；住院病人中文化程度以初中及以下者居多，所占比例高于门诊病人；又了解到60岁以上的住院病人65%只有初中及以下文化程度。享受医疗保障形式门诊和住院病人分布相似，以参加医疗保险或合作医疗的人群为多，自费所占比例较小。住院治疗的应是年龄相对较大、病情严重的人群，与我们的调查相符。

2.2、就医可及性

2.21、门诊

步行到离家最近的医院只需5-30分钟的门诊病人占79.5%，60分钟以上的只占 5.5%。说明了上海市就医可及性较好。大部分病人（47.9%）近一年到医院看病的次数在4次以下。71.7%的门诊病人认为可以方便地从社区或新闻媒体获得就医信息。在认为从社区或新闻媒体获得就医信息不方便或非常不方便的人群中，多数为初中及以下文化程度（46.8%，P=0.008）。

大多数（79.5%）的门诊病人认为门诊看病方便或非常方便。如果细分挂号、取药、等候检查和等候就医的时间，认为门诊流程的各环节时间不长的占多数，但认为等候检查和等候就医时间过长（超过1小时）的人数还在40%以上（表9）。

表9 门诊病人对门诊各环节等候时间的反应

长（>1小时）不长（<1小时）

例数百分比

（%）例数百分比

（%）

挂号排队81 37.0 138 63.0

取药排队60 27.4 159 72.6

等候检查97 44.3 122 55.7

等候就医107 48.9 112 51.1

χ2=24.24，P=0.000

进一步分析发现，个人享受的医疗保障形式与认为等候就医的时间长短有关。从表4可见，80%的自费病人认为等候就医时间长，这可能是自费病人多为外地疑难杂症病人或老年人，对就医信息了解较少，期望相对较高所致。这也可以从不同年龄对门诊就医方便程度的反应看出，60岁以上的门诊病人有26.5%认为门诊就医不方便（表11）。说明应加强对老年人和外地求医人员的信息提供和照顾。有29.4%的年轻人认为门诊就医不方便，可能这部分人群的期望也较高。

表10 不同医疗保障形式的门诊病人对等候就医时间的反应

医疗保障形式等候就医时间长

总例数例数百分比(%)

公费、劳保75 30 40.0

医疗保险、合作医疗104 45 43.3

自费40 32 80.0

合计219 107 48.9

χ2=19.18 P=0.001

表11 不同年龄门诊病人对门诊就医方便程度的反应

年龄门诊就医不方便

总例数例数百分比（%）

<35 68 20 29.4

35-59 117 16 13.7

>60 34 9 26.5

合计219 45 20.6

χ2=7.39 P=0.025

2.22、住院

半数以上（54.9%）的住院病人认为可以方便或非常方便地从社区或新闻媒体获得就医信息。表12所示，随年龄增加，认为从社区或新闻媒体获得就医信息不方便的比例增加，文化程度较低的人群对获得就医信息的方便程度持不同的态度，几乎各占一半；而大专及以上水平的人多数认为可方便地获得就医信息，认为不方便的仅占28.3%（表13）。

表12 住院病人年龄不同对能否方便获得就医信息的认识

年龄获得就医信息不方便

总例数例数构成比（%）<35 31 6 19.3

36-59 130 58 44.6

>60 63 37 58.7

总计224 101 45.1

χ2=13.04 P=0.001

表13住院病人文化程度不同对能否方便获得就医信息的认识

文化程度获得就医信息不方便

总例数例数构成比

（%）初中及以下94 46 48.9 高中（中

专）

77 40 51.9 大专及以上53 15 28.3 总计224 101 45.1

χ2=8.058 P=0.018

住院病人中83.9%的人认为住院就医方便或非常方便，从拿到入院通知书1天以内入院的有47.8%，8天以上的仅占13.4%，中位入院时间为2天。享受不同医疗保障形式的人对住院是否方便的认识也不同，有46.2%的自费人群认为住院不方便（P=0.001）。住院自付费用不同，病人对住院方便程度的认识也不同，自付医疗费是月收入三倍以上的人认为住院不方便的程度较高，占27.3%（P=0.003）。

2.3自主权

2.31、自由选择医生或护士

就医时47.5%的门诊病人反映可以自由选择医生或护士。不同人口学特征门诊病人的反映无明显差异。

有38.8%的住院病人认为可以自由选择医生或护士。不同年龄的住院病人对自由选择医生或护士的反应不同，年龄越大，认为不能自由选择医生或护士的比例越高（P=0.001）。文化程度不同病人对自由选择医生或护士的反映也不

同，有76.6%初中及以下的住院病人认为不能自由选择医生或护士（P=0.001）。享受不同医疗保障制度的病人反映也不同，28.1%的公费、劳保病人和25.5%的自费病人认为不能选择医生或护士（P=0.026）。

在住院病人中，如以认为能自由选择医生或护士的变量为1，不能为0，作Logistic回归分析，结果表明（表14），年龄越大，认为可自由选择医生或护士的人群越少，享受医疗保险或合作医疗的人群对医生或护士的选择程度较高，自付住院费用比例越高的病人，认为不能自由选择医生或护士的比例越高，与单因素分析的结果一致。

表14 住院病人对自由选择医生或护士反映的Logistic回归分析

变量估计参数标准误P值OR值

年龄-0.0349 0.0111 0.0016* 0.966

文化程度0.3107 0.1719 0.0706 1.364

公费、劳保0.9459 0.8699 0.2769 2.575

医疗保险、合作医疗0.8881 0.4407 0.0439* 2.431

自费0.6204 0.3436 0.0710 1.860

自付住院费用比例-0.3634 0.1782 0.0415* 0.695

* P<0.05

2.32、治疗自主权

门诊病人中65.3%的认为有治疗自主权，不同特征病人对治疗自主权的反应无明显差异。

有54.9%的住院病人认为有治疗自主权。35岁及以下的年轻人和60岁以上的老年人认为无治疗自主权的比例高（表15）。文化程度较低病人认为治疗自主权较少，差别有显著性。

表15 不同年龄住院病人对治疗自主权的反应

年龄无治疗自主权

例数构成比（%）<35 13 41.9

35-59 50 38.5

>60 38 60.3

总计101 45.1

χ2=8.33，P=0.016表16 不同文化程度住院病人文化程度对治疗自主权的反应文化程度无治疗自主权

例数构成比（%）初中及以下50 53.2

高中（中专）35 45.6

大专及以上16 30.2

总计101 45.1

χ2=7.25，P=0.027

2.4、隐私

68.5%的门诊病人、59.4%的住院病人把个人隐私无保留的向医生称述，不同特征人群之间差别无显著性。

2.5、对目前医院药品收费价格的看法

门诊病人中57.6%的人认为医院药品的收费价格合理或非常合理。51.3%自付比例大于10%的人认为医院药品的收费价格不合理，而自付比例小于10%的认为医院药品收费价格不合理的只有32.0%（P=0.004）。

住院病人中63.9%的人认为医院药品的收费价格合理或非常合理。随年龄增加，认为医院药品的收费价格不合理的比例上升（P=0.014）。

2.6、对目前医院检查收费价格的看法

有54.8%的门诊病人认为医院检查的收费合理或非常合理。在认为医院检查的收费不合理的人群中，以高中（中专）文化程度的人最多（44.4%），大专及以上的人只占24.2%（P=0.04）。自付比例越高（大于10%），越认为医院检查收费价格不合理（54.6% 比 34%，P=0.002）。

有63.8%的住院病人认为医院检查的收费合理或非常合理。年龄越大，越认为医院检查的收费价格不合理（P=0.023）。自费病人中57.7%的人认为医院检查的收费不合理，公费、劳保病人只有30.3%（P=0.038）。自付医疗费比例高的住院病人认为医院检查收费不合理的人较多（占47.0%，P=0.03）。

2.7、对医生的熟悉程度与医生态度的关系

住院病人中59.5%的人认为与医生的熟悉程度与医生态度有关，尤其是高中（中专）文化程度的人（占41.1%，P=0.016）。

2.8、医务人员对病情的解释