湖南省省市级医院新农合与医保即时结报模式比较
医保政策宣传
住院治疗(四)
外伤住院 实行审批制度：参保人员因外伤住院时，接诊医 师应对病人的外伤情况必须如实、详细、具体的 填写，包括受伤时间、地点、原因、过程，并及 时填写《医保病人意外伤害审批表》，到医院医 保办提出申请，否则医疗费用自理。 非第三方责任外伤，如：摔伤，碰伤等需提供村 委会或居委会外伤证明（时间、地点、原因）加 盖公章。
二、门诊慢性病
医保门诊慢性病为（24种） ：
1、高血压Ⅱ~Ⅲ期2、冠心病（心功能Ⅲ~Ⅳ级） 3、肺源性心脏病（出现右心衰）4、风湿性心脏 病（心功能Ⅲ~Ⅳ级）5、糖尿病（合并感染或有 心、肾、眼、神经系并发症之一者）6、脑血管意 外7、再生障碍性贫血8、慢性活动性肝炎、活动 性肝硬化9、慢性纤维空洞性肺结核10、慢性血 小板减少性紫癜11、精神分裂症、重症抑郁症、 躁狂症12、慢性肾炎13、系统性红斑狼疮(有心、 肺、肾、肝及神经系统并发症之一者)14、血友病。
过度用药、滥用抗生素和营养药的行为比较严 重； 医疗服务价格执行不到位，分解收费、重复收 费、提高收费标准、乱收费现象突出； 过度检查现象比较严重。主要是检查项目过多、 与诊断和治疗无关的检查较普遍； 过度服务的现象在一些地方比较突出；
部分医疗机构通过扩大建设规模、增加服务项目 来获取更大的经济效益，也是致使医疗费用过快的 增长重要原因。
住院治疗(五)
不纳入医保基金支付范围的 1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒 毒、性传播疾病引发的诊疗项目； 2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用； 3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医 药费用； 4、未纳入物价政策管理的诊疗项目； 5、属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他 责任事故引发的诊疗项目； 6、各种美容项目、非功能型整形 。
医保定点医院垫付医保资金的改革与思考
某三甲医院近三年部分医保数据分析
年份
全年 其中： 支出数 门诊费用
住院 费用
大额疾病 年底医院 年底垫支占 年底垫支是月 和生育险 垫支数 全年总支出％ 平均支出（倍）
医药 收入
２００７
６８７３
１２５０
５３１７
３０６
１５６５
２２．７７％
２．７３
４５２７ｌ
２００８
８１８２
１３７３
６３２８
４８ｌ
２６４９
—２５页作者单位：上海申康医院发展中心医疗事业部
一、现状 ｌ、医保种类多、管理上级多。 “人人享有基本医疗保障”是我国医疗保障制度改革的初衷和原则。我国城乡居民分别纳入城 镇职工医疗保险（我省又分为省、市职工医保、市离休人员医保）、城镇居民基本医疗保险（包括 大学生医保）和新型农村合作医疗制度等基本社会保障体系。我省各种保障体系的上级管理部门也 不相同，分别是省医保中心、市医保中心、卫生厅。 ２、患者、医院、医保之间的付费方式。 医保管理部门和定点医院的协议中规定，为了方便医保患者就医，患者在定点医院就医付费 时，实行即时结算。只要交付全部医药费中自己负担的部分即可，其余由统筹基金支付的部分先由 医院垫付，医保管理部门定期和医院结算。患者和医院及时结算，医保和医院定期结算，这种付费 方式虽然大大方便了患者，医院的资金却得不到回笼，增加了医院的经营成本。越发达的城市，医 保统筹支付比例越高，医院垫付的金额也越高；参保患者越多，医院垫付的金额也越高。 ３、医院垫付的医药费比率高、金额大、周期长。 医保患者在门诊就医时，医保范围的费用可以由医保ＩＣ卡结算， 而卡内结算的金额并不能及时结算到医院账户，等同于医院不能及时收回资金。以某三甲医院 为例，作为全省最大的三级甲等医院之一，一年垫付的省、市医保门诊费用（不含大额疾病、生育 等）约为１５００万元。分别比０８年、０７年增长了８．６７％和１９．３６％。 医保患者住院期间，患者交足个人自付部分的费用就可出院了，统筹部分的费用也是由医院先 垫付，定期和医保管理部门结算。据测算，０９年该院垫付的统筹费用约为总费用的７０％。一年垫 付的省、市医保住院费用（不含大额疾病、生育等）约７７２２万元。分别比０８年、０７年增长了 ２２．０３％和４５．２３％。 患者和医院结算全是即时结算，而医保管理部门和医院的结算却不能做到即时结算。一般结算 周期一般是一个季度，如果医院上传数据和医保中心的数据对不上，结算期便会拖长。得不到及时 利用和周转的资金相当于该院全年医疗药品收入的１／５，并且长期沉淀在医保中心。
河南省新农合转诊手续及申请登记表格
河南省新农合豫卫农卫[2012]10号河南省卫生厅关于印发《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》的通知各省辖市卫生局，各省级新农合定点医疗机构：为进一步规范新型农村合作医疗转诊转院管理，方便参合人员外出就医和报销，根据河南省卫生厅、省财政厅、省中医管理局《关于印发<河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年版）>的通知》（豫卫农卫[2011]21号）精神，省卫生厅对新型农村合作医疗转诊转院管理规定进行了修订，现将《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇一二年五月三十日河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）第一条为规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）县外转诊转院管理，合理引导和分流病人，方便参合人员就医和报销，切实减轻参合人员医疗费用负担，有效控制新农合基金不合理支出，根据国家和我省新农合有关规定，制定本暂行规定。
第二条参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。
第三条参合人员患病转至本统筹地区外医疗机构住院的，应符合下列条件：（一）所患疾病在本统筹地区内定点医疗机构不能确诊的；（二）所患疾病在当地无条件治疗的；（三）因务工或其他原因在外地居住时患病住院的。
第四条参合人员因病情需要转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的，应当由统筹地区县级医疗机构出具转诊证明（附件1），到新农合经办机构登记备案后方可外转。
县级医疗机构及经办机构为参合人员办理转诊手续时，应引导患者合理选择就诊医疗机构。
任何单位或个人不得强行为参合人员指定医疗机构。
第五条参合人员因务工或其他原因在外地居住时患病需住院治疗的，应通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构备案后，选择居住地的县级及以下新农合定点医疗机构就医。
确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的，应由居住地县级医疗机构出具转诊证明，并通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构登记备案。
1.关于积极推广福建省三明市医改经验,以“三医联动”促进医药卫生体制改革的建议2.27
农工党中央拟提交全国政协十二届四次大会推荐重点提案1关于积极推广福建省三明市等地医改经验以“三医联动”促进医药卫生体制改革的建议农工党中央近年来，福建省三明市以医保、医药、医疗“三医联动”为途径，建机制、堵浪费、调结构、增效益，统筹推进市县一体的综合改革，取得了显著成效。
一是实现“三医联动”管理体制。
将涉及医药卫生体制改革的有关医保、医药、医疗等政府职能部门，集中由市医改领导小组指挥，一位市领导分管，政府切实承担起办医责任和监管责任。
明确公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务投入均由政府负责。
卫生、财政、审计等部门联合对医改前的公立医院进行调查、核实并锁定债务，对符合规划要求、经同级政府确认的债务纳入政府性债务统一管理，利息由政府承担，解决了公立医院后顾之忧。
二是组建“三保合一”的医保经办机构，启动医保支付制度改革。
将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三类医保经办机构整合成市医疗保障基金管理中心，并对医保支付制度进行改革完善。
解决了长期以来基本医保由不同部门分别经办所造成的重复参保、政策执行不一致、管理成本较高、资金使用效益低等问题。
同时，将支付方式由定额结算转变为住院医疗费用“次均定额预付，部分单病种付费，差额后付，指标考核稽查管理”，强化控费功能。
医保基金实现由2011年亏损2.08亿，扭转为2014年盈余8600余万。
三是完善药品招采机制。
以药品限价采购和重点药品监控为抓手，规范药品流通和使用环节。
一方面，允许医疗机构自行采购低于统一采购价格10%的药品，通过“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”挤压流通领域水分；另一方面，对辅助性、营养性和高回扣药品进行重点监督，遏制商业贿赂。
同时，进一步规范医疗行为，通过明确医生处方权限，明确大型医疗设备检查费用占医疗总费用比重上限等方式抑制过度医疗，多次调整医疗服务的价格，优化医院收入结构。
目前，三明公立医院药品收入占总收入的比重已不足30%，医疗服务性收入则超过60%。
异地就医可以报销比例是多少
异地就医可以报销⽐例是多少⼊了医保的⼈都知道，在符合报销标准的情况下是可以异地报销的。
所以很多⼈想问：异地就医可以报销⽐例是多少呢?在此，店铺的⼩编为⼤家整理了异地就医可以报销⽐例是多少相关⽅⾯的法律知识，欢迎⼤家阅读，希望能对⼤家有所帮助。
⼀、异地就医可以报销⽐例是多少⼀级医院100元⼆级医院200元三级医院300元市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元因深圳医保⼜分⼀、⼆、三档，报销⽐例也有所不同：⼀⼆档参保⼈住院发⽣的基本医疗费⽤和地⽅补充医疗费⽤，起付线以上部分按规定⽀付95%或90%三档参保⼈报销⽐例：⼀级医院：85%;⼆级医院：80%;三级医院：75%;市外医院住院：70%。
不同地区政策有所差异，需⾃⾏查询。
⼆、法律依据按照“⼗⼆五”医改规划，到2015年我国将全⾯实现省内异地就医即时报销，初步实现跨省就医即时报销。
根据⼈社部、财政部、卫⽣计⽣委联合⽂件，2015年我国将基本实现地市和省区市范围内异地就医住院费⽤的直接结算，2016年将全⾯实现跨省异地安置退休⼈员住院医疗费⽤直接结算。
近⽇，国家卫⽣计⽣委、财政部联合印发意见明确，2015年将选择部分统筹地区和定点医疗机构，依托国家新农合信息平台，开展跨省就医费⽤核查和结报试点。
据悉，跨省就医即时结算，是指医疗保险经办机构为参加医疗保险的⼈员在参保地以外的省市就医时，提供的异地医疗费⽤即时结报服务。
意见提出跨省就医费⽤结报时间表。
到2016年，全国跨省就医费⽤核查⼯作机制将初步建⽴，跨省就医结报试点范围进⼀步扩⼤。
，全国⼤部分省(区、市)基本实现跨省就医费⽤核查，跨省就医结报⼯作进⼀步推进。
2020年，全国⼤部分省(区、市)要在具备条件的定点医疗机构开展跨省就医直接结报。
⽇前，印发的《深化医药卫⽣体制改⾰2016年重点⼯作任务》指出：到了明年，北京异地就医的住院费基本上可以实现直接报销。
在其中，⼤家需要注意的是：虽然报什么，要按就医地的标准来，但报多少，得按参保地的报销⽐例。
新型农村合作医疗即时结报系统研究
、
项 目设计 指导 思想 及开 发原 则
系 统开 发 的 目的在 于对 市级 定 点医 疗机 构 新农合 报 销流 程进 步优化，使其达到需要的先进的管理模式，重点在 以下几方面 进 一步 加强 ：操作 简便 ，降低差 错率 ；降低 成本 ，省 物 省时 省力 ； 数 据共 享 ，可 利用 化加 强 ；业 务流 程化 、流 程信 息 化、信 息 网络 化 、 网络高 效化 。整 个 系统 基于 “ 保 需求 、突 出业 务 、面 向管 确 理 、辅 助决 策 ”的 设计 思想 ， 结合 新型 农村 合作 医疗 具 体实 际 ， 努 力做 到为 各级 管 理部 门提供 先 进 的管 理手 段及 管理 模 式 ，系统 开 发原 则如 下所 示 ： （ ）以需 求为 导 向、整 体规 划分 步实 施 。紧密 结合 新型 农村 １ 合作 医疗 建 设 总体 目标 ，进行 统 一规 划 、分 步 实施 ，形成 一套 有 机 的整 体和 完整 的解 决方 案 。 （ ） 应 合作 医疗 管理 的需 要 ，从 网络 体 系结 构 、实现 技术 ２适 和 软件 功能 三个 方 面提 高系统 的扩 展性 。 （ ）界面 友好 、 易学 易用 、容 易维护 。 ３ （ ） 进性 与前 瞻性 原 则 。采用 先进 、成 熟和 具备 发展 潜 力 ４ 先 的信 息 技术 ， 既要保 证 系统在 当前 实际 的功 能需 求和 运行 环境 下 的 高可靠 性 运行 ，又 要适 应 未来技 术 的发 展 。 （ ） 准化 与 开放性 原 则 。 系统 总体 规划 设 计 中 ， 有软 ５ 标 在 所 件 必 须坚 持标 准 化原 则 ，选择 符 合开 放性 和 国 际标 准 化 的产 品和 技 术 ；在 应用 软件 开 发 中开发 方法 、数 据 规范 、指 标代 码 体系 都 有 严格 遵 循软 件 开发 的规 范要 求 ，使系 统 具有 良好 的可 移 植性 、 可 扩展 性 、可 维护 性和 互 连性 。 （ ） 全性 与保 密性 原则 。必须有 高可靠 性并 对使 用 信息 进 ６安 行严格的权 限管理。在技术上采用严格的安全性保密措施，确保 系 统的 可靠 性 、保 密性 和数据 的一致 性 。 （ ） 通用 产 品 ”＋ 次开 发 。立足 现 实 ，提 出 “ ７“ 二 通用 标 准产
商水县农村医保报销的流程与注意事项
商水县农村医保报销的流程与注意事项下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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出院结算流程的优化与实践
出院结算流程的优化与实践作者：唐静远来源：《中国卫生产业》 2014年第21期唐静远湖南省人民医院财务科，湖南长沙 410000[摘要] 笔者从所在医院出发，针对目前出院结算的现状和存在问题，从整合业务功能，推行住院综合窗口；医保结算与出院结账合二为一；提高工作效率、推行新绩效考核模式；采取弹性排班，推行午间结账窗口等方面提出优化医院出院结算流程的改进方案。
[关键词] 出院结算流程；综合窗口；优化与改进[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0099-02笔者所在医院为一家集医疗、教学、科研、预防保健和基层卫生服务为一体的大型三级等综合医院，开放床位近3000张，设有临床医技科室56个，年门诊量近百余万，年住院6万余人次。
为进一步提高医疗服务水平，优化大型综合医院病人出院办理流程，笔者从所在医院出发，针对目前出院结算的现状和存在问题，提出优化医院出院结算流程的改进方案，从而提高病人就医的效率和满意率。
1原出院结算的情况笔者所在医院以前病人办理出院结算一般要经过以下流程：病房医生在上午查完房之后，开出院医嘱和出院证明，由护士工作站审核各项费用之后并打印出院通知单，病人持出院通知单一般要到10点左右才能到住院结算中心办理出院手续。
目前，医院住院结算中心设置8个业务窗口，其中，进院窗口4个，办理入院、续交预交款业务；出院窗口4个，办理医保预约结算、出院结帐业务。
医保科设置医保内结人员3名对医保费用进行结算。
由于医保病人的结算由两个部门协作办理，所以医保病人通常是预约一个工作日之后，由医保科进行内结之后才能到出院窗口进行结账，给病人带来了诸多的不便。
2以往出院结算存在的问题2.1窗口功能过于细分通常办理进院的高峰期从早上8:00开始，而出院结算集中在10:00以后，由于住院结算中心设置的窗口比较多，而且功能不一，造成窗口忙闲不均，不但增加了出院患者的排队等候时间，也容易产生窗口内部矛盾。
医保联手,服务患者——新农合大病保险驻点服务的探索
新农合重大疾病救治概况
至2015年4月，我院已收治了农村重大疾病儿童先天 性心脏病4病种患儿1754例，急性淋巴细胞性白血病患 儿41例，其他病种新农合转诊患儿74例，取得了良好的
社会效益。
全省72个统筹地区与我院签订即时结报协议
和全省72个市、县、地区签订了《江苏省农村儿童重 大疾病定点救治即时结报协议》
管理员驻点服务
临床专科主任直接负责——相关专科配备2名专家专项负责接
诊工作
医院的新农合办公室
主要负责新农合政策宣传、病人的审核、日常信息系统的 基础数据维护、协调出院结算等工作。
门诊宣传板
企业标志
二、保障质量，技术为先，推动救治工作持续开展 医疗技术和医疗质量的保证帅，安排经验丰 富的专家把关，加强相关专科之间会诊和协作， 为每一位患儿制定最佳个性化手术、治疗方案。 • 根据手术级别，病人均由相应的主治、副主任以 上的医师主刀，确保手术质量，严格考核，确保 医疗安全。
• 建立随访制度，每位患儿出院后，由诊治医生亲 自电话回访，及时与家长进行沟通，指导患儿康 复。
临床科室
• 信息系统在新农合工作中发挥了重要作用。
医院多部门合作，协助参合大病困难人群得到爱佑基金、心蕊工程 基金、红十字幸福天使基金、儿童医学发展救助基金等慈善基金捐助。
四、保障基本医疗，引导分级诊疗
很多新农合参 合患者无序就医， 引导患者就医行 为，推动分级诊 疗格局形成是一 项重要工作
分级诊疗可有效缓解 患者“看病难”的问题， 患者在进入省级定点医疗 机构就诊时需通过县级医 院转诊才能入院，从而合 理的使用医疗资源，避免 不管大病小病都来省级定 点医院就诊的现象。
医保联手 服务患者
——新农合大病保险驻点服务的探索 南京医科大学附属南京儿童医院 韶小娟
新型农村合作医疗相关业务
四、稽 查
• 4.破疑式稽查。 A、薄弱环节：伪造（变造）补偿材料套取基金。 B、防范重点 ----虚构事实，利用假发票、假医疗文书虚报医疗费用。 ----虚增门诊人次。 ----非参合人员通过变造补偿材料，借用参合人员的合医 证、身份证骗领新农合补偿。 ----新农合补偿经办人员伪造材料，冒用参合人员的名义 套取基金
三、补偿结报程序
• （四）、县外医疗费（未即时结报）的报销补偿 • 新农合参保患者凭《新农合参合证》和社保卡在县外 住院，出院后按要求提供相关资料到参合所在地的新农合 中心或其户籍所在乡镇卫生院核报（依据新农合相关政策 规定）。在中心核报的先由承办人员审核结算，再由复核 人员复核签章。在乡镇卫生院核报的，则要于次月连同县 内补偿资料一起报县新农合管理中心统一结算，县新农合 管理中心的业务审核人员对乡镇卫生院报送的结算资料逐 一进行审核，再由财务人员进行复核，复核重点是医疗费 用材料的完整性、真实性及审核人员核报录入的准确性， 复核工作必须在银行转帐前完成。核报中完成后，将当月 核报情况在中心（三级）公开栏上公示。付款采取银行存 折、银行卡或社会保障卡等形式支付，不得直接支付现金。
二、宣 传
• （一）、形式多样性
• • • • • • ----------会议 ----------新闻媒体 ----------手机短信 ----------横幅标语 ----------宣传小册 ----------宣传栏
二、宣 传
• （二）、重点要突出
• 政策讲明、内容讲清 • 1、特别是2014年筹资标准从2013年的330元提高到390元/ 人/年,个人出小头(从50元提高到70元),政府出大头(从 280元提高到320元)。（个人占18%、政府占82%） • 2、医疗待遇水平如何进一步提高要讲透彻。 • 一是住院补偿比例的提高：三明市域内二级医院由65%提 高到85%、三明市域内一级医院由90%提高到95%； • 二是补偿封顶线提高：由过去的8万元提高到现在的10万 元；
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湖南省省市级医院新农合与医保即时结报模式比较许丹(湖南省卫生厅信息管理中心,湖南长沙410008) 摘要:在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作是卫生部对新农合提出的工作要求,该文通过新农合省市级医院即时结报技术模式与医保现行模式的比较,从业务流程、联网方式、接口设计、药物目录匹配等几个方面,介绍了湖南省新农合省市级医院即时结报模式。关键词:新农合;即时结报;接口;医保文献标识码:A 中图分类号:R197.1 文章编号:1005-5916(2011)04-0333-02
AcomparisonofimmediatesettlementmodebetweenthenewruralCMSandmedicalinsurancesysteminHunanprovincialandmunicipalhospitalsXUDan(HunanProvincialHealthDepartmentInformationCenter,Changsha,Hunan,41008,China)Abstract:MinistryofHealthrequiresthatanimmediatesettlementshouldbemadeinprovincialandmunicipalhospitalsforthenewruralCMS.ThispapercomparestheimmediatesettlementmodebetweenthenewruralCMSandmedicalinsurancesystemintheaspectsofbusinessprocesses,interconnection,interfacedesign,anddrugdirectoriesmatchinginHunanprovince.Keywords:newruralcooperativemedicalsystem;immediatesettlement;interface;medicalinsurancesystem
2010年6月,卫生部下发《关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》(卫农卫发[2009]62号)文件,要求在省级和设区市级(以下简称省市级)新型农村合作医疗(以下简称新农合)定点医疗机构开展即时结报工作,即参合农民在省市级新农合定点医疗机构住院治疗,出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应给农民的新农合补偿费用,再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算[1]。按此要求,为方便农民异地报销,简化报销手续,湖南省将在3年内实现参合农民在大部分省市级新农合定点医疗机构住院都能即时结报新农合补偿费用的目标,出台科学规范的即时结报模式是非常重要和急需解决的问题。本文将新农合省市级医院即时结报模式与医保现行模式进行分析和比较。1 业务流程卫生部《指导意见》中提出要“建立简便、规范的转诊制度。参合农民因病情需要转到省市级新农合定点医疗机构住院治疗,应在统筹地区新农合经办机构进行转诊备案,经办机构要主动告知相关注意事项和域外所有可开展即时结报新农合定点医疗机构名称,由参合农民自主选择”。省卫生厅要求新农合省市级医院即时结报方案“简单、实用”,遵循以下基本原则:住院费用须由区县新农合经办机构终审,农民先在医院办理出院结算手续,然后再在农合窗口进行补偿兑付,让农民切实感受到“付费-补偿”的新农合制度[2]。根据卫生部和省厅的要求,新农合省市级医院即时结报的业务流程设计为:¹参合农民首先在所属区县新农合经办机构进行转诊备案;º省市定点医疗机构接受农民转诊后,将其住院费用明细数据传输到新农合省级平台;»农民住院期间,区县新农合经办机构从新农合省级平台及时获取住院数据,进行费用审核;¼出院时农民先办理出院结算,定点医疗机构根据各区县委托为农民垫付补偿费用;½区县新农合经办机构定期(每月)与定点医疗机构进行结算。新农合方案和医保方案相比,第一,身份确认流程不同。在新农合方案里,为确认参合农民身份设置了一个转诊备案流程。农民到省市医院就诊,需告知所属区县新农合经办机构,办理“转诊申请”,并由区县进行“转诊审批”核实参合身份。未在区县办理转诊手续而已入院的病人,需在医院合管办补办“转诊申请”,没有通过区县确认的参合农民,是不能给予即时补偿的,参合农民的身份需通过所在区县新农合经办机构以及省市级医疗机构两重认证。医保的身份确认虽然也部分采用转诊流程,但一般是通过所住医院的医保科确认,在医保的接口或前台系统中直接通过医保系统检索卡号完成,没有与区县转诊信息相关联,手续相对简单。第二,费用审核流程不同。在新农合方案里,实行区县新农合经办机构终审制。省市定点医疗机构适时上传住院费用数据,区县新农合经办机构及时下载数据,对需要进行终审的病人进行终审,对不予补偿的、有疑问的病例及时通知定点医疗机构封帐或暂停补偿。医院根据区县返回的终审核算金额即时办理住院补偿,经办机构对医院费用的审核为事前审。医保采用事后审核的方式,医院先按既定算法完成对患者的补偿,医保部门在与医院进行结算时对费用进行审核和扣罚。2 联网模式医保通常以区县或市本级为单位,区域内各定点医疗机构
333中国农村卫生事业管理2011年4月第31卷第4期通过专线直接与医保中心相连进行数据传输,只与一个医保中心办理业务,没有跨区域数据交换也没有一对多的业务关系。医院跨统筹区进行定点需要与新医保中心再次进行接口处理。新农合以区县为统筹,各省市医院直接面对全省一百多个区县。在此种情况下,要求省市医院与各区县一对一进行链接显然是不现实的,不能再按照医保的模式来进行联网和对接。新农合省级平台的建立为省市医院与各区县数据交互提供了基础。医院和区县都与新农合省级平台联网,通过省级平台完成数据的传输与交互[3]:省市医院将所有在院参合病人的数据传输到省级平台后,各区县从省级平台及时获取辖区内参合农民住院数据。3 接口模式经过多年的发展,医保系统与医院信息管理系统(HIS)的接口方案已经非常成熟。目前,比较普遍采用的方式为医保软件开发商向HIS提供接口程序(多为动态链接库),医院对HIS进行改造,根据接口程序的参数个数、类型、返回值等进行医保接口的调用,从而实现HIS与医保信息系统的直接通信和业务处理。医保软件供应商一旦变更,医院需要重新按照新供应商的接口标准进行接口改造;如果医院交叉定点,医院需要进行多个接口的改造,目录也需要针对不同的医保目录进行匹配。新农合补偿方案因县而异,各县不一。各区县的信息系统由多家软件公司提供,技术架构不统一,数据不标准,项目目录不一致。如果由HIS直接与医保系统对接,医院需要作多个数据接口,做多次目录匹配,不仅HIS改造大,工作重复、繁琐,且实施费用翻增,今后的维护困难。因此新农合接口方案的设计思路为:¹省市医院信息系统和区县新农合信息系统通过新农合省级平台进行数据交换,数据交换接口由省级平台提供,双方都与省级平台做接口;º补偿业务规则仍由各区县制定,区县合管人员通过新农合区县信息系统办理业务,费用审核、补偿计算在区县版软件内完成;»区县信息系统提供补偿接口,由省级平台进行封装,为医院提供统一的补偿前台;¼医院合管人员登录新农合补偿前台程序,通过补偿前台获取区县核算的终审金额,办理补偿业务。按照这个思路,省级平台的接口分为两个部分:医院信息系统与新农合省级平台接口和区县新农合信息系统与新农合省级平台补偿接口。HIS与省级平台的接口仅负责将农民住院相关数据及时传输到省级平台,主要包括“住院医疗就诊数据表”和“住院医疗数据表”,其中“住院医疗数据表”为HIS中已执行的医嘱数据。省级平台将为HIS提供标准的Webservice接口(有需要也可提供动态链接库),医院可将新农合接口嵌套在HIS中实时传送住院医疗数据,也可以编制专门的程序调用新农合接口完成数据传输。区县新农合系统与省级平台的补偿接口主要实现两个功能:一是从省级平台获取医院上传的住院诊疗数据;二是向省级平台返回区县费用审核结果和补偿金额,提供与医院的月末费用结算查询等。各软件公司统一按新农合省级平台的“接口规范”标准提供接口,由省级平台对公司接口进行封装整合,编制省市医院补偿前台程序。省市医院不需要与各区县、各软件公司分别作接口,只需与省级平台做一次数据传输接口,通过新农合补偿前台程序办理即时结报业务。新农合省级平台接口规范现已正式行文下发(湘卫办发〔2009〕31号),相关技术标准均参照《新型农村合作医疗管理信息系统基本规范〈2008年修订版〉》。
新农合省市级医院即时结报方案示意图4 药物目录对照医保和新农合都有自己的《基本用药目录》,为了便于补偿计算,各医保中心都要求医院在传输费用数据之前,先完成院内药品目录与《基本用药目录》的匹配。医保的《基本用药目录》为“药品清单目录”,具体规定到药品的商品名称、规格和剂型等。HIS中的药品与医保的用药目录基本上是一对一的关系。医保中心负责对目录匹配关系进行审核,并不允许医院擅自更改。医院新增的药品均需报请医保中心,审批通过后方可纳入可报范围。新农合各区县都有自己的用药目录,县内医院均采用本县目录进行补偿。为减少医院的匹配工作,避免出现各县区之间补偿悬殊过大的情况,省市级医院将统一采用省厅下发的《新型农村合作医疗基本用药目录》。新农合基本用药目录为品种目录,按通用名分类,规定的是可报药品大类,与HIS中的具体药品是一对多的关系,常用药品基本上都能找到与之匹配的目录。如:HIS中的“阿莫西林注射剂”、“阿莫西林片”、“阿莫西林干糖浆”、“阿莫西林胶囊”、“阿莫西林颗粒”等都可对应于新农合目录中的“阿莫西林”、“抗菌药”类别。新农合的药品目录由医院合管人员来匹配,新农合经办机构不对匹配进行审核控制,医院新增药品也只需在HIS里完成匹配即可,无需报请新农合经办机构审批。对于目录匹配的控制,经办机构可在费用审核时进行,这样既减轻了新农合工作人员的工作量,又简化了医院的匹配手续。参考文献[1]卫生部关于省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见[Z].中华人民共和国卫生公报,2009(6).[2]肖云昌,洪鹰,章蕾,等.新型农村合作医疗城市定点医疗机构即时结报[J].卫生经济研究,2009(5):8-13.[3]颜雨春,洪建.新农合即时结报信息系统VPN网络的构建[J].安徽医药,2010,14(8):975-976.
作者简介:许丹(1977- ),女,高级工程师,科长,在读博士,从事卫生信息管理工作。(收稿日期:2010-11-17)
334ChineseRuralHealthServiceAdministration,April2011,Vol.31,No.4