中医诊断学_26892

寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体阴 阳的盛衰两个方面。邪气致病者，由于寒为阴邪， 其性清冷，故寒邪致病，恶寒症状突出；热为阳 邪，其性炎热，故热邪致病，发热症状明显。机 体阴阳失调时，阳盛则热，阴盛则寒，阴虚则热， 阳虚则寒。由此可见，寒热是机体阴阳盛衰的反 映，即寒为阴征，热为阳象。



三、问疼痛 疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。患 病机体的各个部位皆可发生。疼痛有虚实 之分。实性疼痛多因感受外邪、气滞血瘀、 痰浊凝滞，或食积、虫积、结石等阻滞脏 腑经脉，气血运行不畅所致，即所谓“不 通则痛”。虚性疼痛多因阳气亏虚，精血 不足，脏腑经脉失养所致，即所谓“不荣 则痛”。 问疼痛，应注意询问疼痛的部位、性质、 程度、时间及喜恶等。






5、重痛 指疼痛兼有沉重感的症状。多因湿邪困阻气机所 致。由于湿性重浊黏滞，故湿邪阻滞经脉，气机 不畅，使人有沉重而痛的感觉。但头重痛亦可因 肝阳上亢，气血上壅所致。重痛常见于头部、四 肢、腰部以及全身。 6、酸痛 指疼痛兼有酸软感的症状。多因湿邪侵袭肌肉关 节，气血运行不畅所致。亦可因肾虚骨髓失养， 或剧烈运动肌肉疲劳引起。 7、绞痛 指痛势剧烈，如刀绞割的症状。多因有形实邪阻 闭气机，或寒邪凝滞气机所致。 8、空痛 指疼痛兼有空虚感的症状。多因气血亏虚，阴精 不足，脏腑经脉失养所致。常见于头部或小腹部 等处。



3、诊治经过 有些病人，尤其是患病较久者，在就诊前 已经在其他医院进行过诊断和治疗。 4、现在症状 现在症状是问诊的主要内容。虽然现在症 属于现病史的范畴，但因其包括的内容较 多，是问诊的重点。



四、既往史 既往史又称过去病史，主要包括病人平素 身体健康状况，以及过去患病情况。 1、既往健康状况 2、既往患病情况


（二）但寒不热 指病人只感寒冷而不发热的症状，是寒证 的特征证候。其怕冷的产生，多为感受寒 邪致病，或为阳气不足而阴寒内生。 1、新病恶寒-里实寒证 2、久病畏寒-里虚寒证



（三）但热不寒 指病人只发热，而无怕冷之感的症状。多 系阳盛或阴虚所致，是里热证的特征证候。 1、壮热 指高热（体温在39℃以上）持续不退，不 恶寒只恶热的症状。常兼面赤、口渴、大 汗出、脉洪大等症。多因风热内传，或风 寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛，蒸达 于外所致。多见于伤寒阳明经证和温病气 分阶段，属里实热证。



五、个人生活史 1、生活经历 2、精神情志 3、饮食起居 4、婚姻生育 5、小儿出生前后情况

六、家族史 家族史是询问病人的家庭成员，包括父母、 兄弟姐妹、子女等人的健康和患病情况。 必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。
第三节 问现在症


问现在症是询问病人就诊时所感受到的痛 苦和不适，以及与病情相关的全身情况。 现在症是疾病现阶段病理变化的客观反映， 是医生诊病、辨证的主要依据。



（一）有汗无汗 1、无汗 病理性无汗有表证里证之分。表证无汗者，多属 风寒表证，因寒性吸引，寒邪袭表，腠理致密， 玄府闭塞所致。里证无汗出者，多因津血亏虚， 化汗乏源，或阳气虚，无力化汗所致。 2、有汗 病理性有汗有表里证之分。表证有汗出者，多见 于风邪犯表证和风热表证，由于风性开泄，热性 升散，故风邪、热邪袭表，使肌腠疏松，玄府不 能密闭而汗出。里证有汗出者，多见于里热证， 如风热内传或寒邪入里化热，或其他原因导致里 热炽盛，迫使津液外泄，则汗出量多；亦可见于 里虚证，如阳气亏虚，肌表不固，或阴虚内热， 蒸津外泄，均常有出汗的症状。






3、手足心汗 指手足心汗出的症状。手足心微汗出，多因生理 现象。若手足心汗出量多，则为病理性汗出。可 因阴经郁热熏蒸；阳明燥热内结，热蒸迫津外泄； 脾虚运化失常，津液旁达四肢而引起。 4、心胸汗 指心胸部易出汗或汗出过多的症状。多见于虚证。 伴心悸、失眠、腹胀、便溏者，多为心脾两虚； 伴心悸心烦、失眠、腰膝酸软者，多为心肾不交。 5、阴汗 指外生殖器及其周围汗出的症状。多因下焦湿热 郁蒸所致。


2、寒热往来有定时 指病人恶寒战栗与高热交替发作，每日或 二三日发作一次，发有定时的症状。兼有 剧烈头痛、口渴、多汗等症。常见于疟疾。 因疟疾侵入人体，潜伏于半表半里的膜原 部位，入与阴争则寒，出与阳争则热，故 恶寒战栗与高热交替出现，休作有时。




二、问汗 汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。 正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、 衣被过厚、情绪激动等情况下出汗，属于 生理现象。 若当汗出而无汗，不当汗出而多汗，或仅 见身体的某一局部汗出，均属病理现象。 病理性汗出的有无，与病邪的侵扰和机体 正气的亏虚有着密切的关系。 询问时，应首先询问病人汗出与否。若有 汗，则应进一步询问汗出的时间、多少、 部位及其主要兼症；若无汗，则应重点询 问其兼症。





2、潮热 指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时 的症状。 下午3-5时（即申时）热势较高者，称为日晡潮 热，常见于阳明腑实证，故亦称阳明潮热。由于 胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪关键剧 烈，故在此时热势加重。 午后和夜间有低热者，称为午后或夜间潮热。有 热自骨内向外透发的感觉者，称为骨蒸发热，多 属阴虚火旺所致，由于阴液亏虚，不能制阳，机 体阳气偏亢，午后卫阳渐入于里，夜间卫阳行于 里，使体内偏亢的阳气更加亢盛而生内热，故午 后和夜间有低热。 发热以夜间为甚者，称为身热夜甚。常是温病热 入营分，耗伤营阴的表现。
中医诊断学
一、中医诊断学的主要内容

中医诊断学主要包括诊法、辨证、诊断综 合运用和病历书写等内容。
二、中医诊断的基本原理

1、司外揣内 2、见微知著 3、以常衡变
三、中医诊断的基本原则

1、整体审察 2、诊法合参 3、病证结合
第一章 问诊


问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目 的的询问，以了解病情的方法。 问诊是中医诊察疾病的基本方法之一。




（一）问疼痛的性质 1、胀痛 指疼痛兼有胀感的症状。是气滞作痛的特点。 2、刺痛 指疼痛如针刺之状的症状。是瘀血致痛的特点。 3、冷痛 指疼痛有冷感而喜暖的症状。常见于膝脊、脘腹、 四肢关节等处。寒邪阻滞经络所致者，为实证； 阳气亏虚，脏腑经脉失于温煦所致者，为虚证。 4、灼痛 指疼痛有灼热感而喜凉的症状。火邪窜络所致者， 为实证；阴虚火旺所致者，为虚证。





（三）局部汗出 1、头汗 又称但头汗出。指汗出仅见于头部，或头颈部汗 出量多的症状。可因上焦热盛，迫津外泄；中焦 湿热蕴结，湿郁热蒸，迫津上越；元气将脱，虚 阳上越，津随阳泄；进食辛辣、热汤、饮酒，使 阳气旺盛，热蒸于头等导致。 2、半身汗 指病人仅一侧身体汗出的症状。或左侧，或右侧， 或见于上半身，或见于下半身，但汗出常见于健 侧，无汗的半身是病变的部位，多见于痿病、中 风及截瘫病人。多因风痰、痰瘀、风湿等阻滞经 络，营卫不能周流，气血失和所致。





（二）特殊汗出 1、自汗 指醒时经常汗出，活动尤甚的症状。多见于气虚 证和阳虚证。因阳气亏虚，不能固护肌表，玄府 不密，津液外泄，故见自汗，动则耗伤阳气，故 活动后汗出尤甚。 2、盗汗 指睡则汗出，醒则汗止的症状。多见于阴虚证， 因阴虚阳亢而生内热，入睡则卫阳由表入里，肌 表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出；醒后卫阳 由里出表，内热减轻而肌表得以固密，故汗止。 若气阴两虚，常自汗、盗汗并见。


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三、现病史 现病史是指病人从起病到此次就诊时疾病 的发生、发展及其诊治的经过。现病史应 从以下四个方面进行询问。 1、发病情况 主要包括发病的时间，是突然发作，还是 缓慢发生；发病的原因和诱因；最初的症 状及其性质、部位，当时曾作何处理等。 2、病变过程 医生了解病人的病变过程，一般可按疾病 发生的时间顺序进行询问。


一、问寒热
指询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是临 床最常见症状，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰 的重要依据，为问诊的重点内容，故张景岳将其 列为《十问歌》之首。 “寒”指病人自觉怕冷的感觉。临床上有恶风、 恶寒和畏寒之分。病人遇风觉冷，避之可缓者， 谓之恶风；病人自觉怕冷，多加衣或近火取暖而 不能缓解者，谓之恶寒；病人自觉怕冷，多加衣 或近火取暖而能够缓解者，谓之畏寒。 “热”指发热，包括病人体温升高，或体温正常 而病人自觉全身或局部(如手足心)发热。
第二节 问诊的内容

问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现 病史、既往史、个人生活史、家族史等。 询问时，应根据就诊对象，如初诊或复诊、 门诊或住院等实际情况，有针对性地进行 询问。
一、一般情况

一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、 民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。
二、主诉


主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征 及其持续时间。如“发热咳嗽3天，加重1 天”。 主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只 有一两个症状，即是主症。通过主诉常可 初步估计疾病的范畴和类别、病情的轻重 缓急。因此，主诉具有重要的诊断价值， 是了解、分析和认识疾病的重要线索。询 问时，医生首先要善于抓住主诉。
问寒热，首先应该询问病人有无怕冷或发热的症 状。如有寒热的症状，必须询问怕冷与发热是否 同时出现，还应注意询问寒热的新久、轻重程度、 持续时间的长短，寒热出现有无时间或部位特点， 寒热与体温的关系，寒热消长或缓解的条件，及 其兼症等。






临床上常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、 但热不寒、寒热往来四种类型。 （一）恶寒发热 指病人恶寒与发热同时出现，是表证的特征性症 状。其机理是外邪侵袭肌表，正气与邪气相互斗 争，卫气宣发失常所致。外邪袭表，卫阳被遏， 肌腠失于温煦则恶寒；邪气外束，正邪交争，卫 阳失于宣发，则郁而发热。 由于感受外邪性质的不同，寒热症状可有轻重的 区别。临床上常见以下三种类型： 1、恶寒重发热轻-风寒表证的特征 2、发热轻而恶风-伤风表证的特征 3、发热重恶寒轻-风热表证的特征