电子病历中结构化描述内容与专科病历模板
什么是结构化电子病历之欧阳道创编之欧阳道创编
什么是结构化电子病历结构化电子病历的特点及优势结构化电子病历（Structured EMR）在数据处理上和上一代电子病历（非结构化电子病历：Non-Structured EMR）有本质的区别。
在非结构化电子病历系统中，除了表格式数据外，所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。
这些文本包括plain text或带格式的文本。
随着XML技术的出现，一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。
那么结构化电子病历和非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？1.1 结构化电子病历的定义结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。
由于结构化电子病历是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，表示长度、体积的float类型，甚至还可以是自定义的数据类型。
这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures），如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE），从而为临床数据分析和挖掘使用。
例1：如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子，我们就按照词语的类别，把它划分为‘胸部’（名词）、‘疼痛’（动词、行为短语）、‘3’（数词）和‘日’（单位名词）4个部分。
‘胸部’是这一句话中描述‘身体部位’的元素，‘疼痛’是描述‘症状’的元素，‘3’是‘数值’元素，‘日’是‘时间单位’元素。
那么如图 1.2所示，我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素（假设这些元素已经定义好了）。
什么是结构化电子病历
什么是结构化电子病历结构化电子病历的特点及优势结构化电子病历（Structured EMR）在数据处理上和上一代电子病历（非结构化电子病历：Non—Structured EMR）有本质的区别。
在非结构化电子病历系统中，除了表格式数据外,所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中.这些文本包括plain text或带格式的文本。
随着XML技术的出现，一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。
那么结构化电子病历和非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？1.1 结构化电子病历的定义结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。
由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型(面向对象）结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。
由于结构化电子病历是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中,其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，表示长度、体积的float类型,甚至还可以是自定义的数据类型.这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures），如发病周期,肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值,如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE）,从而为临床数据分析和挖掘使用。
例1:如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子，我们就按照词语的类别，把它划分为‘胸部'（名词）、‘疼痛'（动词、行为短语）、‘3’（数词）和‘日'（单位名词)4个部分。
‘胸部’是这一句话中描述‘身体部位’的元素，‘疼痛'是描述‘症状’的元素，‘3'是‘数值’元素，‘日’是‘时间单位’元素。
电子行业电子病历模板
电子行业电子病历模板1. 引言电子病历是电子行业中非常重要的一部分。
它是对患者的医疗信息进行记录和管理的一种数字化方式。
电子病历的引入和使用可以提高医疗保健领域的效率和安全性。
本文将介绍电子行业常用的电子病历模板，并说明其重要性和优势。
2. 电子病历模板的定义电子病历模板是一种预定义的结构，用于收集和组织患者的医疗信息。
它包含了常见的病历字段和数据项，如患者的个人信息、诊断和治疗记录等。
电子病历模板可以通过电子系统进行填写和存储，方便医生和医疗保健工作者对患者的医疗信息进行查阅和管理。
3. 电子病历模板的重要性3.1 提高工作效率使用电子病历模板可以提高医疗保健工作者的工作效率。
通过预定义的模板，医生可以快速填写和记录患者的医疗信息，节省了繁琐的手写和整理时间。
此外，电子病历模板还可以根据不同的就诊情况自动调整和生成相应的字段，减少了人工操作的错误和重复。
3.2 提高医疗质量和安全性电子病历模板可以提供规范化的医疗记录和管理。
医生可以填写和记录患者的病历信息，并及时更新和查阅。
在协同医疗和远程医疗的场景下，电子病历模板可以保证医疗信息的一致性和准确性，减少了因信息不一致而产生的医疗差错。
3.3 促进医疗数据的应用和分析电子病历模板可以帮助医疗保健机构进行医疗数据的收集和分析。
通过电子病历模板收集的医疗数据可以用于医疗质量评估、临床研究和决策支持等方面。
同时，电子病历模板还可以与其他医疗信息系统进行数据交互和共享，实现医疗数据的整合和共享。
4. 常见的电子病历模板4.1 患者信息•姓名：[填写患者姓名]•性别：[选择患者性别]•年龄：[填写患者年龄]•联系方式：[填写患者联系方式]•病历号：[填写患者病历号]•就诊日期：[选择就诊日期]4.2 主诉和病史•主诉：[填写患者主诉内容]•现病史：[填写患者现病史内容] •既往史：[填写患者既往史内容] •个人史：[填写患者个人史内容] 4.3 体格检查•体温：[填写患者体温]•呼吸频率：[填写患者呼吸频率] •心率：[填写患者心率]•血压：[填写患者血压]•身高：[填写患者身高]•体重：[填写患者体重]4.4 诊断和治疗计划•初步诊断：[填写初步诊断内容] •辅助检查：[填写辅助检查内容] •治疗计划：[填写治疗计划内容] 4.5 治疗记录•治疗日期：[选择治疗日期]•治疗内容：[填写治疗内容]•治疗结果：[填写治疗结果]5. 结论电子病历模板是电子行业中重要的一部分，它可以提高医疗保健领域的效率和安全性。
什么是结构化电子病历之欧阳育创编
什么是结构化电子病历结构化电子病历的特点及优势结构化电子病历（Structured EMR）在数据处理上和上一代电子病历（非结构化电子病历：Non-Structured EMR）有本质的区别。
在非结构化电子病历系统中，除了表格式数据外，所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。
这些文本包括plain text或带格式的文本。
随着XML技术的出现，一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。
那么结构化电子病历和非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？1.1 结构化电子病历的定义结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。
由于结构化电子病历是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime 类型，表示长度、体积的float类型，甚至还可以是自定义的数据类型。
这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures），如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE），从而为临床数据分析和挖掘使用。
例1：如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子，我们就按照词语的类别，把它划分为‘胸部’（名词）、‘疼痛’（动词、行为短语）、‘3’（数词）和‘日’（单位名词）4个部分。
‘胸部’是这一句话中描述‘身体部位’的元素，‘疼痛’是描述‘症状’的元素，‘3’是‘数值’元素，‘日’是‘时间单位’元素。
那么如图1.2所示，我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素（假设这些元素已经定义好了）。
肺癌电子 病历模板
*********医院入院记录主诉：发现肺癌两年余入院现病史：患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在***医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。
既往史：否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族遗传病史体格检查T：℃P：次/分R：次/分 BP：mmHg 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜无明显黄染浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部：腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。
脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿神经系统：生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器：未查舌象和脉象：舌红，苔薄黄，脉滑。
专科情况：全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。
辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌证候诊断：痰湿蕴肺西医诊断：肺癌伴骨转移高血压病2级（高危组）2型糖尿病前列腺增生医师签名：年月日入院诊断：中医诊断：疾病诊断：证候诊断：西医诊断：医师签名：年月日2010年3月16日10时首次病程记录患者李伟，系发现肺癌两年余入院。
电子病历模板（入院记录、首次病程记录）
下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。
不需要的朋友可以编辑删除！！关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。
结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。
2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。
陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。
3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。
但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。
4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。
青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。
5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。
这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。
6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。
你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。
7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。
当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。
这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。
8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。
他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。
什么是结构化电子病历
什么是结构化电子病历结构化电子病历的特点及优势结构化电子病历(Structured EMR)在数据处理上和上一代电子病历(非结构化电子病历:Non-Structured EMR)有本质的区别。
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这些文本包括plain text或带格式的文本。
随着XML技术的出现，一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。
那么结构化电子病历和非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢,1.1 结构化电子病历的定义结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径(Clinical Pathway)打下一个非常好的数据基础。
由于结构化电子病历是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，表示长度、体积的float类型，甚至还可以是自定义的数据类型。
这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语(Measures)，如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体(CUBE)，从而为临床数据分析和挖掘使用。
例1:如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子，我们就按照词语的类别，把它划分为‘胸部’(名词)、‘疼痛’(动词、行为短语)、‘3’(数词)和‘日’(单位名词)4个部分。
‘胸部’是这一句话中描述‘身体部位’的元素，‘疼痛’是描述‘症状’的元素，‘3’是‘数值’元素，‘日’是‘时间单位’元素。
那么如图1.2所示，我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素(假设这些元素已经定义好了)。
电子病历模板
科室：感染一科姓名：李留刚性别：男年龄：40岁住院号：96432011.6.27.20:30 转入记录患者李留刚，男，40岁，2011.6.3.9:30以“脾亢脾大”为诊断入住，2011.6.6在我院普外科行“脾切除术”，术后出现发热，波动在36.6-38.9℃左右，应用退热药后可退热，数小时后再度升高。
左旁正中切口有约3cm左右未愈合切口，引流口愈合佳。
遂经内二科赵玉副主任医师会诊后以“1.脾脾切除术后26天 2.发热原因待查 3.门静脉血栓形成”转入我科治疗，神志清，精神差，述感腹胀、腹部轻微压疼，夜间休息差，小便3次，呈黄色，大便1次，呈浅黄色。
T:36.8℃，P:90次/分，R:20次/分。
头颅五官发育无畸形，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口腔咽部及双侧颊粘膜可视及多个白色斑块，颈部软无抵抗，颈静脉无怒张。
胸廓外观发育正常，双肺呼吸音粗糙，心脏检查未见明显异常。
腹平软，腹左侧旁正中切口有约3cm左右未愈合，引流口愈合佳，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部压痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／min，未闻及血管杂音。
脊柱呈生理性弯曲，四肢外观无畸形，活动自如，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
转入后检验血细胞分析：WBC7.65×109/L，RBC3.63×1012/L，PLT237×1012/L，Lymph#0.9×109/L，Lymph%11.8%，Mid%14.2%，HGB106g /L，余同入院。
快速血糖（餐后）15mmol/L.赵玉副主任医师指示：给予抗感染应用阿奇霉素和左氧氟沙星、氟康唑等治疗。
明天进一步检查，必要时会诊，酌情调整治疗方案。
病情较重，进行病重告知。
医师：2011.6.28.8:30 赵宇副主任医师查房记录今随赵宇副主任医师查房，神志清，精神差，患者述仍发热最高达38.9℃，进食可，夜间休息差，小便3次，呈黄色，大便1次，呈浅黄色。
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电子病历中结构化描述内容与专科病历模板
作者:作者：刘静，沈蓓，黄学宁，吴蓓华，刘乃丰
来源：医学期刊 / 医药科学综合收藏本文章
【关键词】电子病历
［摘要］电子病历系统的实施是医院信息化发展之趋势，它整合了患者住院期间的所有信息。
模板的应用使电子病历从最初的文本型发展到今天的结构化，电子病历有了质的飞跃但又不失文本时期的灵活性。
作者对结构化电子病历中模板的制作、使用和特点进行了阐述。
［关键词］电子病历;结构化;病历模板
1 电子病历的概念
电子病历是用数字设备（如计算机或其他流动媒质等）保存、管理、传输和重现数字化医疗电子信息的载体，它客观、连续、完整地记录患者的病情变化及整个诊疗过程，储存患者的基本信息、各种医疗记录（如主诉、病史、体格检查、药物治疗、医嘱、护理信息、手术记录、麻醉记录、出院记录、死亡记录等）以及各种检查、检验和影音资料（如病理切片、显微镜影像、X线图像、CT图像、核磁成像、超声影像、同位素扫描成像、热成像、心跳录音和语音记录等）的全部医疗信息。
理想的电子病历能进行多媒体信息综合处理，具有信息共享、网络通信、决策支持等功能。
2 “结构化”的概念
纸质病历是医生自然语言的文字记录，对病情类似的患者，不同医生会写出完全不同的病历。
最初的电子病历是将病历文本进行电子存储，除存储和书写方式的变化，病历本身没有发生任何变化。
电子病历发展到今天，“结构化”是它一个非常显著的特点，在病历中是按照医学专业要求尽可能地将知识点提炼出来，并使用医学规范用语和诊断专业术语书写，使病历书写能够达到医学要求的规范化和标准化。
结构化的电子病历不但提升了病历书写质量，而且在后续发展中提供了纸质病历无法实现的功能:病历的检索、分析和质量监控等等。
3 病历模板的概念
病历模板起源于纸质病历中的表格病历。
表格病历是病历结构化的雏形，它提炼出了病历必须记录的项目，并用单选、多选的形式规范了记录内容的形式。
它的缺陷是文字描述的项目不能规范其内容，不论患者病情是否需要，表格病历都必须罗列出所有项目和内容。
新型的电子病历模板不仅具有表格病历的长处，而且增加了许多新的特色，如文字描述的项目用下拉选择规范用语，可以设计各项目之间的逻辑关系，根据逻辑关系和病情，灵活地显示
必须填写的项目等等，其最大优点是将病历模板与病历的存储分离，真正实现了动态病历模板，使得电子病历的应用者可以方便地不断修改和完善病历模板。
在现有的病历信息中，首页上基本信息按照国家的标准在现有的HIS中已经有了标准模板，方便存储和检索。
各种检验和影音资料是由相应的检查设备和仪器生成的电子信息，也有各自的数据标准。
惟有医生书写的病历资料是医生根据自己所学的专业知识将患者的情况用自然语言组织起来的大段文字。
病历模板就是要在计算机软件的辅助下，将医生书写的自然语言进行总结和归纳，采用标准的医疗和诊断术语，制作成通用的和各专科专病专用的病历模板，既方便医生输入，又实现了病历结构化的目的。
4 设计和制作病历模板以及其中的树型结构
设计和制作病历模板是将病历中自然语言进行提炼和归纳，最初病历模板的实现方式通常是由具有医学专业知识和丰富临床经验的医务人员手工设计，计算机软件人员再进行编程，病历模板与程序捆绑在一起。
已经使用的病历模板需要修改，必须由计算机软件人员修改程序。
新型病历模板的实现方式是电子病历系统提供一个病历模板设计平台，医务人员在了解了计算机程序提供的多选、单选、下拉选项、单行文本、多行文本、标签、表格等多种控件的功能后，结合程序捆绑的医学知识库，无需软件人员编程，就可以自己动手设计并制作病历模板了。
将各种控件进行有机合理的组合就完成了一份能够描述患者病状且语言标准、内容丰富详实的病历，同时已经使用的病历模板可以随时修改。
病历模板设计平台除了可以设计控件的种
类、位置和输入内容，还能设计各个控件之间的逻辑关系，即上面提到的树型结构。
如原文本病历体格检查书写内容为“T36.9℃，P72次.分，R16次.分，BP120.75mmHg。
发育正常，营养稍差，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
鼻腔、外耳道无异常分泌物。
双肺听诊呼吸音清，心前区无膨窿，心率72次.分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音……”，可以使用下面的病历模板清楚准确地表达以及制作相应的树型结构:其中下拉选项框除提供医疗专业术语和标准的诊断学名词外，还可根据病情另外输入，所提供的选项内容不足以表达时可在“其他”框中补充说明。
所建立的树型结构中“体格检查”是一级结点，“T”的控件名称为“生命体征”是二级结点，“体温”、“脉搏”、“呼吸”、“血压”是三级结点;“一般情况”是二级结点，“发育”、“营养”、“病容”、“检查合作”是三级结点;“心脏”是二级结点，“心率”、“心律”、“杂音”是三级结点，需要注意的是“杂音有无”以及相关描述应是“杂音”下的四级结点;以此类推“皮肤”、“淋巴结”、“眼耳鼻”、“肺脏”均是二级结点，其下所有内容均为三级以下的结点。
建立了这样的树型结构后不但避免了表达出现歧义，而且为今后检索和病历分析奠定了数据基础。
使用病历模板工具可以制作病历中的首页、入院录、病程记录、术前小结、麻醉前小结、手术记录、会诊单、各种协议书、特殊治疗记录单、护理记录单、死亡记录、死亡病历讨论
等病历模板，使医生从繁重的病历书写工作中解脱出来;可以指导医生将他们平时临床使用的治疗计划、治疗过程记录制作成病历模板，帮助医生从这部分表格中整理数据、优化治疗计划、积累临床经验;还可以把有关病历质量控制的表格制作成病历模板以提高病历质量控制的水平;另外，根据医院的新需求随时可以制作新的病历模板。
病历模板的使用提高了医生处理病历的速度，但不是简单的剪剪贴贴，除了在规定的格式内完成所填内容外，要利用病历模板提供的控件尽可能地将患者的病情、治疗经过描述清楚，使病历即标准又不失个性化、人性化。
5 专科病历模板的制作和使用
专科或专病的病历中往往具有很多共性的内容，更适合制作病历模板。
以下分别是脑外科三叉神经病模板的部分内容和肿瘤化疗记录表格:
病历模板投入使用，使专科和专病的特点更加突出，有利于治疗经验的总结和归纳，帮助调整、完善治疗计划，也为科研和教学提供了宝贵的前所未有的资料;同时可以达到病历书写中医疗术语标准化、病历更加美观的目的，有助于低年资的医生和实习医生将课堂知识与临床实践相融合。
6 病历模板的使用、管理和修改制度
病历模板在使用过程中要根据临床要求不断进行完善和调整，但因为病历模板一旦开始使用就被作为一个影响全院的病历格式，不能随意修改，所以首先使用前要经过医院病历管理委员会的确认，之后需要修改必须有一套完善的修改制度。
首先由临床医生提出，交专科讨论，通过后交医务处和医院病历管理委员会讨论，确认后由病历模板制作人员进行修改，在测试没有问题的情况下投入使用。
7 病历模板中存在的问题和后继发展
应该认识到，在电子病历发展历程中，病历模板是因技术限制而不得不采用的一个过渡手段。
病历模板只是病历的部分结构化，从某种程度上它限制了医生的思维。
真正智能化的电子病历应该是能够自动从自由文本中提炼出医学所需的知识点及其逻辑关系，提醒医生不要遗漏必须记录的内容。
目前，许多医院都正在或准备实施电子病历系统。
为使病历模板成为能够共享的资源，在使用过程中如何规范各种病历模板的标准样式和结构、制作和修改病历模板的规章制度以及病历模板的评估标准等许多问题，都应由国家级的病历管理委员会和专家组参考国际标准确定，为信息共享奠定基础，使患者的病历记录能够在院院之间交流、省省之间交流、甚至是国际交流，为远程会诊提供更细更完整的资料，使患者的疾病诊治也能实现“全球通”。
［作者简介］刘静（1975-），女，宁夏石咀山人，助理工程师。
（东南大学附属中大医院信息中心，江苏南京 210009）。